Введение к работе
Актуальность темы. Диагностика и лечение различных форм недержания мочи представляют одну из наиболее сложных и трудно разрешимых задач современной медицины. Это заболевание может возникать в любом возрасте, оно не зависит от условий жизни и характера труда, не ведет к летальному исходу или серьезным нарушениям общего состояния, но обусловливает часто значительное снижение качества жизни и социальный остракизм (Пушкарь Д.Ю., 1996).
По данным европейских и американских статистических исследований, около 45% женского населения в возрасте 40 - 60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи. В России количество таких больных составляет 3 8,6% (Пушкарь Д.Ю., 1996, 2000). У пожилых женщин частота недержания мочи может достигать 90% (Кардозо Л., 2003; Rosevear S.K., 2002). Около 25% женщин, обращающихся к урологу или гинекологу, отмечают непроизвольное выделение мочи при физической нагрузке (Лоран О.Б., 2000), а симптомы ургентного недержания мочи отмечают 30 -35% пациенток (Пушкарь Д.Ю., 2003). Недержание мочи у мужчин чаще всего возникает после операций на предстательной железе и уретре, частота его достигает 3% (Пушкарь Д.Ю., 2004). Следует отметить, что недержание мочи является превалирующим хроническим заболеванием, опережающим по частоте бронхиальную астму, ишемическую болезнь сердца, язвенную болезнь, сахарный диабет (Кира Е.Ф., Безменко А.А., 2003; Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003).
Вопросы хирургического лечения недержания мочи остаются до сих пор нерешенными. В настоящее время в литературе описано более 500 способов и модификаций оперативного лечения стрессовой инконтиненции (Абоян И. А., 2001), при этом отсутствует единое мнение об оптимальной методике. В то же время эффективность слинговых операций при длительном наблюдении - одна из самых высоких и может достигать 98%) (Juma S. et al., 1992; Ubersax J.S. et al., 1995; Govier F.E. et al., 1997; Litwiller S.L. et al., 1997; Wright L.J. et al., 1998; Morgan Т.О. et al., 1999). В связи с чем многие авторы рекомендуют слинговые операции как метод выбора у больных первичным недержанием мочи любого типа (Пушкарь Д.Ю. и др., 2000; Вишневский Е.Л. и др., 2004). Европейской и аме-
риканской ассоциациями урологов (EUA, AUA) слинговые операции также признаны наиболее эффективными независимо от типа недержания мочи.
Для слинговых операций используются различные органические и синтетические материалы. Однако имеющиеся методики не всегда удовлетворяют врачей. Применяемый для антистрессовых операций пластический материал далек от идеального. Так, при использовании кожных и фасциальных лоскутов образуется грубая рубцовая ткань, нередко приводящая к рецидивам или, наоборот, развитию стойкой инфравезикальной обструкции. Кроме того, забор лоскута повышает морбидность операции и вызывает косметические дефекты, что особенно актуально у молодых женщин. Применение трупных материалов дает непродолжительный эффект вследствие их лизиса. При использовании синтетических материалов высок риск эрозии ложа петли, образования дренируемых мочевых ходов, перерыва (деструкции) уретры и длительной инфекции в области раны (Льюис Уолл Л., 2003; Weinberger М. W., Ostergard D.R., 1995; Zaragoza M.R., 1996; Carr L.K. et al., 1997; Barbalias G. et al., 1997; Myers D.L., LaSalaC.A., 1998). Широко пропагандируемые проленовые сетки и петли для слинговых операций экономически малодоступны нашим пациентам.
Исследования последних лет показали, что важным условием для успешного эндопротезирования является биомеханическая совместимость имплантата с тканями организма (Понтер В.Э. и др., 1998). Такими свойствами обладает новый класс сверхэластичных материалов на основе никелида титана (Гюнтер В.Э. и др., 1992). Имплантируемые конструкции из этих сплавов деформируются в соответствии с закономерностями эластического поведения тканей организма, обеспечивают длительное гармоничное функционирование (Шкуратов СИ., 2003; Шкуратов СИ., Гюнтер В.Э., 2004). Кроме того, доказано, что в порах никелида титана прорастает хорошо васкуляризированная грануляционная ткань (Шкуратов СИ., 2002).
Таким образом, в настоящее время в хирургическом лечении стрессового недержания мочи преобладают методы, основанные на использовании имплантатов, при этом проблема выбора материала для имплантации остается нерешенной. Недостаточно изучено состояние уретры и парауретральных тканей при стрессовой инкон-тиненции, что может влиять на результаты оперативного лечения. В этом плане важным является изучение возможностей использо-
вания никелида титана в качестве материала для имплантации при оперативном лечении больных стрессовым недержанием мочи.
Цель исследования ~ изучить патоморфологические изменения уретры и парауретральных тканей у больных со стрессовым недержанием мочи при хирургическом лечении с использованием сверхэластичных имплантатов с памятью формы из никелида титана.
Задачи исследования:
Изучить особенности морфологических изменений в уретре и парауретральных тканях у больных со стрессовым недержанием мочи.
Разработать патогенетически обоснованный способ оперативного лечения стрессового недержания мочи у женщин и мужчин с использованием петель из никелид-титановой ткани.
На основании клинико-морфологических данных определить объем диагностических мероприятий и лечебную тактику при стрессовом недержании мочи.
Научная новизна. Впервые изучены морфологические особенности состояния уретры и парауретральных тканей у женщин при стрессовом недержании мочи и хирургической коррекции этого заболевания с использованием имплантатов из никелида титана. Выявлено, что в патогенезе стрессового недержания мочи важная роль принадлежит выраженному склерозу всех оболочек уретры. Склеротические процессы развиваются на фоне значительных дистрофических изменений эпителия слизистой оболочки уретры, а также гладкомышечных и поперечнополосатых мышечных волокон, расположенных во внутреннем и наружном слоях мочеиспускательного канала, при отсутствии признаков воспалительных реакций.
Впервые разработана методика патогенетического хирургического лечения стрессового недержания мочи. Показано, что использование в качестве имплантата конструкции из нити пористого никелида титана диаметром 5-60 мкм и с размером ячеек 10 - 1000 мкм является наиболее перспективным и позволяет восстанавливать кровообращение в склеротически измененных тканях уретры за счет прорастания грануляционной ткани в порах, а также снижает риск эрозии имплантата.
Анализ диагностических возможностей современных способов при недержании мочи показал, что для выявления стрессового недержания мочи необходимы беседа с пациентом по определенной форме опросника, осмотр пациента, с обязательным влагалищным
исследованием у женщин, с проведением кашлевой и компрессионной проб. Уродинамическое исследование ограничивается урофло-уметрией и цистометрией и рекомендовано только в сложных случаях недержания мочи.
Практическая значимость. Результаты работы позволяют повысить эффективность лечения наиболее сложной категории урологических больных. Правильный выбор метода лечения стрессового недержания мочи, основанный на всесторонней оценке каждого случая, с обязательным заполнением опросника и дневника мочеиспускания, с учетом всех характеристик заболевания и возможного прогноза повышает эффективность лечения и сокращает его продолжительность. Использование пористых материалов в хирургии стрессового недержания мочи обосновано положительным влиянием никелида титана на нарушенные при стрессовом недержании мочи кровообращение и трофику парауретральных тканей и уретры.
Основные положения, выносимые на защиту:
У больных стрессовой инконтиненцией имеются нарушения кровообращения и склеротические изменения в уретре и парауретральных тканях.
Использование в качестве имплантатов при слинговых урет-ропексиях конструкций из никелида титана индуцирует регенераторные процессы в уретре и парауретральных тканях с новообразованием артериальных сосудов мышечного типа.
Использование в качестве имплантатов при слинговых урет-ропексиях конструкций из никелида титана снижает риск эрозиро-вания имплантата.
Внедрение. Результаты работы внедрены в практику лечения больных стрессовым недержанием мочи в урологической клинике ОГУЗ Государственной Новосибирской областной клинической больницы.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на международной конференции «Металлические имплантаты с памятью формы в медицине» (Томск, 2004); проблемной комиссии по хирургии Новосибирской медицинской академии (Новосибирск, 2004); заседании Областного научного общества урологов (Новосибирск, 2004, 2005); Европейской школе урологов (Новосибирск, 2005); Ученом совете НИИ медицинских материалов (Томск, 2005); Межрегиональной научно-практической конференции «Качество жизни урологического больного» (Новосибирск, 2006), на межлабо-
раторной конференции в ГУ НИИ региональной патологии и пато-морфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом журнале по списку ВАК, 1 монография.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материала и методов исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (176 отечественных и зарубежных литературных источников). Текст диссертации иллюстрирован 16 таблицами и 45 рисунками.
