Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - актуальная акушерская патология 9
1.1 Материнская летальность, мертворождаемость и пост-натальная смертность 9
1.2 Этиология 10
1.3 Частота возникновения 14
1.4 Клиническое течение 14
1.5 Ультразвуковое исследование 17
1.6 Гемореологические условия на поверхности ворсин ... 19
1.7 Современные представления о патогенезе ПОНРП 23
1.8 Ретроплацентарные гематомы, их классификация 26
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1 Отбор исследуемого материала 30
2.2 Макро- и микроскопическое исследование плацент ... 31
2.3 Макро- и микроскопическое исследование плацентарного ложа и маток 33
2.4 Полу количественная оценка основных компонентов плаценты вдали и вблизи гематомы 34
2.5 Электронно-микроскопическое исследование плацент.. 36
Глава 3. Патоморфология плаценты 37
3.1 Морфологическое исследование плаценты 37
3.2. Сопоставление морфологической и ультразвуковой картины ретроплацентарной гематомы 65
Глава 4. Патоморфология плацентарного ложа матки 73
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 110
Указатель литературы 112
- Гемореологические условия на поверхности ворсин
- Современные представления о патогенезе ПОНРП
- Макро- и микроскопическое исследование плацент
- Сопоставление морфологической и ультразвуковой картины ретроплацентарной гематомы
Введение к работе
Глава 1. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - актуальная акушерская патология 9
Материнская летальность, мертворождаемость и пост-натальная смертность 9
Этиология 10
Частота возникновения 14
Клиническое течение 14
Ультразвуковое исследование 17
Гемореологические условия на поверхности ворсин.... 19
Современные представления о патогенезе ПОНРП 23
Ретроплацентарные гематомы, их классификация 26
Гемореологические условия на поверхности ворсин
Среди парадоксов беременности особого внимания заслуживает уникальная гемореологическая ситуация, при которой артериальная кровь матери, поступающая в межворсинчатое пространство из маточно-плацентарных артерий, омывая чужеродную в антигенном отношении эпителиальную поверхность ворсин плаценты, не подвергается пристеночному свертыванию. Двадцать лет назад была высказана гипотеза, что эпителиальный покров ворсин обладает специальными механизмами, предотвращающими тромбообразование в межворсинчатом пространстве (МВП) и сосудистом русле матери (Цирельни-ковН.И., 1980). Однако и до настоящего времени высказанная мысль остается актуальной. Тромбообразованию в МВП препятствует сложный комплекс уравновешивающих друг друга коагулирующих и противосвертывающих факторов. Материнская кровь несет в себе преимущественно гемокоагулирующие факторы, которые реализуются в периферической крови женщины и на уровне эпителиального покрова ворсин. Тромбоцитами матери выделяется тромбоксан, играющий важную роль как вазоконстриктор и коагулирующий фактор в МВП, действующий как ионофор и избирательно транспортирующий в плазму Са. В свою очередь он запускает механизмы, ведущие к агрегации тромбоцитов матери и реакциям высвобождения физиологически активных тромбоцитарных факторов(Балуда В.П.,Балуда М.В.,Деянов И.И.,Тлепщуков И.К.,1995). Во время беременности происходит увеличение тромбоксана (ТБХ2) в крови матери. Он иммуноморфологически обнаружен в фибробластах, клетках Кащенко - Гофбауэра, эндотелиоцитах стромы ворсин, эндотелиоцитах и лейомиоцитах сосудов пуповины и миометрия, то есть в структурах, имеющих отношение к регуляции сосудистого тонуса и реологии плацентарно-плодового и маточно-плацентарного кровообращения(\е1гка B.,Schafrr W. et al., 1994;Welzka B. et al., 1996).Степень коагулирующих свойств ТБХ2 определяется уровнем его антагониста - простациклина, который является мощным вазодилятатором и ингибитором агрегации тромбоцитов. Он локализуется в тех же клеточных элементах, что и ТБХ2.
Плацента владеет тканевым фактором, обладающим мощным коагулирующим и агрегационным действием. При нормальной беременности он определяется только в фибробластах стромы ворсин (Rand J.H. et al.,1991), то есть на значительном удалении от крови матери. Агрегационная способность тканевого фактора в отношении материнской крови реализуется в местах дефекта эпителиального покрова. В стенках маточно-плацентарных артерий и в отдельных участках МВП кровь матери соприкасается с массами фибриноида, что происходит при участии мигрирующего цитотрофобласта (Милованов А. П., 1999). В результате в МВП повышается концентрация фибриногена и факторов свертывания крови.
Таким образом, омывающая ворсины материнская кровь содержит факторы адгезивности и агрегации тромбоцитов. В то же время свертывания крови не происходит, поскольку на уровне поверхности ворсин существует тромболи-тическая система, представленная такими факторами, как мембрана щеточной каймы, плацентарный белок (аннексии V), тромбомодулин и оксид азота.
Мембраны щеточной каймы (МЩК), или микровиллезные мембраны, напрямую контактируют с материнской кровью и обладают способностью подавлять агрегацию тромбоцитов. Это обусловлено снижением активности адено-зинфосфата и арахидоновой кислоты, а также высокой активностью плацентарной щелочной фосфатазы в составе МЩК.(Ііока H.,Akada S. et. al., 1993; 1994). «Щеточная каемка» СТБ впервые описана отечественным морфологом Kastschenko М.( 1885).Микроворсинки изменяются по высоте с течением беременности, достигая максимальных величин на 10-11 неделях, и затем постепенно укорачиваются. Чаще они имеют вид цилиндров, иногда приобретают лопа-товидную или булавовидную формы(Вег8П-от F.B.,1971;Ferenczy E.R., 1972; Fox Н.,1976). Микроворсинки обычно формируют непрерывное покрытие над хорионическими ворсинами, кроме мест, где есть синцитиальное повреждение (Burton G., 1987). Их мало и над сосудисто-синцитиальными мембранами (FoxH., Agrafojo-Blanco., 1974). Основу поверхности микроворсинок составляет хорошо развитый «гликокаликс». В противоположность МЩК базальный слой эпителия ворсин не обладает антитромбогенной способностью, что подчеркивает высокую функциональную специализацию МЩК в отношении подавления агрегации тромбоцитов матери. Плацентарный белок, или аннексии V-это Са-зависимый фосфолипидосвязывающий протеин, обладающий анти-коагулянтными свойствами(Вопп H.,Kraus W.,Winckler W.,1985).OH определяется в щеточной кайме, по краям ворсинок синцитиотрофобласта, то есть в идеальной позиции для ингибитора тромбоза, обеспечивая проточность материнской крови в МВП. Тесно контактирующий с поверхностью фосфолипидов микроворсинок синцитиотрофобласта аннексии V предотвращает мембраноза-висимую активацию коагуляции материнской крови(А.П.Милованов, П.А.Кирющенков, Р.Г.Шмаков, А.А. Оразмурадов, М.Т.Хубецова 2001).
Современные представления о патогенезе ПОНРП
Несмотря на успехи в раскрытии отдельных механизмов ПОНРП, нет единого взгляда на сущность этой патологии. Определить ведущий патогенетический фактор не всегда представляется возможным вследствие того, что ПОНРП развивается на фоне длительно текущего гестоза, болезни почек, гипертонической болезни, неблагоприятного аллергологического анамнеза, поэтому трудно дифференцировать фоновые состояния с теми, которые непосредственно обусловили отслойку с развитием ретроплацентарной гематомы (РПГ), патогенез образования которой до сих пор остается дискутабельным.
Мнение большинства исследователей сходятся в том, что при отслойке плаценты нарушаются ее связи с маточной стенкой, повреждаются маточно-плацентарные сосуды и развивается кровотечение, приводящее к образованию РПГ(Ке1уеу М., 1939;Sexton J. et. al.,1950; Marais R.,1963). По данным V.Egley , B.Cefalo(1985), процесс отторжения плаценты начинается с распространенного спазма маточных артерий с последующей венозной гиперемией и разрывом стенок артериол. Эти взгляды сейчас отвергнуты, так как маточные артерии во время беременности подвергаются гестационной перестройке с лизисом мышечных элементов стенки, поэтому они не могут подвергаться ангиоспазму. По мнению P.M. Осповат(1936), З.С.Шунеева(1960) В. Harris (1985)H.Fox (1976),G.Dominis, C.Tiltman (1992), одним из патогенетических механизмов преждевременной отслойки и развития РПГ является затруднение оттока крови по венозным коллекторам матки. Данное предположение основано на экспериментальных и клинических данных, однако пока не нашло должного морфологического подтверждения. До настоящего времени ведутся дискуссии о роли нарушений гемостаза, прежде всего гипофибринемии в патогенезе отслойки плаценты, высказанные D.Vinijh-Chang(1959). При отслойке плаценты, возникший экстравазат и выделяющиеся в процессе разрушения клеток биогенные амины и тромбопластины «запускают» механизмы изменений в микроциркуля-торном отделе сосудистого бассейна матки и в системе гемостаза(А.Д Макаца-рия., АЛ.Мищенко., В.О Бицадзе.,С.В.Маров,2002). Ранее это было отмечено рядом авторов ( Репина М.А.,1986; Мордухович А.С, 1989), которые утверждали, что ПОНРП, есть не что иное, как переход хронической формы недостаточности маточно-плацентарного кровообращения в острую, в виде последовательно возникающих изменений: спазма артериол матки и капилляров базального отдела децидуальной оболочки, входящей в состав материнской части плаценты, повышения вязкости крови со стазом эритроцитов их агрегацией и лизисом. Развивается гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления, выражающейся в тромбоцитопении, гипофибриногенемии.
До сих пор существует также мнение, что нарушение гемокоагуляции является следствием, а не причиной отслойки плаценты (Скипетров В.И.,1969; Пулатова М.Т.,1970; Fhillips, 1964; Schnneider, 1964). Подобный взгляд подтверждается и клиническими наблюдениями, когда нарушение гемокоагуляции выявляется не сразу после отслойки плаценты, а через 2-6 4acoB(Fhillips L.A. et. al., 1966;Pritchart D.N.,1985). Другие авторы (Сафаров А.Т.,1984; Серов В.Н., Макацария А.Д.,1987; Мордуович А.С., Шарма М., Султанов С.Н.,1986) установили, что нарушение в системе гемостаза прогрессирует по мере нарастания степени тяжести позднего токсикоза. Впервые на изменения в матке при ПОНРП обратил внимание L.Veit в 1889г,(цит Мордухович А.С.1989) обнаруживший воспалительные изменения в отпадающейся децидуальной оболочке.
Их наблюдали Meyer (1891); И.Ф. Масловский (1896), В.В.Строганов (1928), А.И. Кондратенко (1958). При дальнейших исследованиях воспалительные изменения рассматривались как неспецифические, характерные для позднего токсикоза и экстрагенитальных заболеваний(Покровский В.А.,1938; Шунева З.С.,1960; Крамарская Н.Б.,1987; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000). Крамар-ская Н.Б. (1986) при изучении плацентарной площадки отметила различную степень выраженности гемодинамических изменений в миометрии в зависимости от давности и величины отслойки плаценты. Основную роль она отводит изменениям в сосудах децидуальной оболочки и миометрия. С.Кхваджа(1987), наблюдая глубокие структурные изменения в эндо- и миометрии, склоняется к иммунологической природе повреждения в области плацентарной площадки. А.С. Мордухович (1990) отмечала тромбоз капилляров, вплоть до полной облитерации их просвета, отечность мышечной ткани с некробиотическими изменениями мышечных волокон Последние плохо окрашивались, теряли свою ис-черченность, в отдельных волокнах отмечался выраженный перинуклеарный отек. Результатами своих исследований она показала, что при ПОНРП в матке имеют место глубокие воспалительно-дистрофические и некробиотические изменения, предшествующие отслойке и являющиеся факторами, способствующими развитию этой патологии.
Макро- и микроскопическое исследование плацент
Изучение плацент проводилось в первые сутки после рождения. При оценке состояния последов применялась унифицированная тестовая схема, в которой отражались клинические данные, макро и микроскопические изменения в плацентах.Анализ клинических данных: по истории развития родов фиксировались следующие признаки: экстрагенитальная патология (патология почек, желудочно-кишечного тракта, патология сердечно-сосудистой системы, верхних дыхательных путей, ожирение, патология щитовидной железы), проф-вредности и вредные привычки, гинекологическая патология (урогенитальные инфекции, кисты яичников, миома матки, бесплодие), наличие предыдущих беременностей и их исход (самопроизвольные и искусственные аборты), акушерские осложнения в течение настоящей беременности и родов (угроза прерывания беременности, гестозы, стремительные, затяжные роды, медикаментозная стимуляция, кесарево сечение, преждевременная отслойка плаценты), масса и длина плода при рождении, оценка по шкале Апгар, длина пуповины выпадение петель пуповины, обвитие пуповины вокруг шеи или туловища плода.
Макроскопическое исследование последов осуществлялось в патолого-анатомическом отделении: проводилось комплексное исследование всех частей плацентьг.измерение, определение массы плаценты без оболочек и пуповины с культей не более 1 см, описание формы плаценты (PL. Marginata, circum-vallata, accessoria, fenestrata, bilolata, zonaria), состояние плодовой поверхности амниона, вид прикрепления (краевое, оболочечное, парацентральное, центральное), ее длины (абсолютно короткая пуповина- менее 30см, длинная пуповина-более 60 см), наличие ложных и истинных узлов, атрезия одной артерии. Проводился осмотр и оценка плодных оболочек (цвет, прозрачность, характер прикрепления к пуповине), тип ветвления сосудов (магистральный, рассеян-ный,смешанный). Осмотр материнской поверхности- наличие кровяных сгустков (ретроплацентарная гематома), расположение их,объем и распространенность, состояние подлежащей ткани, наличие истончений и кратерообразных вдавлений. Наличие «серых» инфарктов, кист, опухолей.
Фиксация плаценты, вырезка и приготовление микропрепаратов. Для гистологического исследования бралось 14 кусочков ткани из разных отделов последа.: 2 - из оболочек, 2 - из диаметрально противоположных концов пуповины, 2 - из периферических частей ворсинчатого хориона (краевых зон) 4 -вблизи ретроплацентарной гематомы и 4 -из отдаленных от нее участков через всю толщу ворсинчатого хориона, включая базальную и хориальную пластинки, площадью 1x1 см каждый.
Фиксация кусочков осуществлялась в ацетоне. После ускоренной проводки, основанной на применении гистологической батареи ацетон- хлороформ, проводилась последующая заливка в парафин, приготовление срезов с окраской гематоксилином и эозином. Ускоренная модифицированная методика парафиновой заливки позволяет получить хорошие препараты за короткое время (в течение 5 часов с момента поступления последов).
Изучение и описание микропрепаратов.Общегистологическое исследо-ваниеплацентыпроводилось бинокулярным микроскопом «БИОЛАМ И». Оценивалось состояние тканевых структур, соответствие ворсинчатого дерева сроку гестации, незрелость (диссоциированный тип созревания, преобладание промежуточных недифференцированных ворсин, промежуточных дифференцированных ворсин, хаотично склерозированных ворсин, преждевременное созревание плаценты).Выявлялись воспалительные изменения во всех слоях плаценты. Особо тщательно исследовались тканевые структуры, взятые вблизи гематомы (выраженность нарушения местного гемостаза, наличие расслаивающих кровоизлияния в базальную пластинку, наличие тромбоза в сосудах, степень полнокровия межворсинчатого пространства, выраженность признаков местной гипоксии ворсинчатого дерева, дистрофические изменения СТ. В участках, отдаленных от гематомы, определяли степень нарушений местного гемостаза, состояние компенсаторных реакций. Отдельно исследовались тром ботические массы, составляющие ретроплацентарную гематому. По строению тромботических масс определялась давность ее возникновения.
Матки исследовались в тот же день после их экстирпации. Вертикальным разрезом вскрывалась полость матки, определялось местонахождение плацентарного ложа. Через центр ложа вырезалась полоска эндометрия длиной не менее 7 см, шириной 0,5-0,7см и глубиной 0,4-0,6 см, она разрезалась на отдельные кусочки с последующей маркировкой центральных и краевых отделов в количестве не менее 20 кусочков. В случае, если матка присылалась на 2 сутки после удаления и было затруднение с определением расположения плацентарного ложа, вырезалось несколько полосок в предполагаемом месте и количество кусочков доходило до 30.
Фиксация кусочков проводилась в 10 % растворе формалина, исследование проводилось по обычной схеме. При заливке в парафин придерживались строгой ориентации кусочков, чтобы в микропрепаратах была видна зона перехода эндометрия в миометрий.
При исследовании плацентарного ложа оценивалось состояние эндометрия: истончение или значительное утолщение, оценка полноценности де-цидуальной перестройки стромы, выраженность первой волны инвазии цито-трофобласта и связанная с ней гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий, наличие расслаивающих кровоизлияний, наличие ре-троплацентарной гематомы с последующим определением давности возникновения ее, состояние венозных коллекторов, наличие в их просветах тромботических масс, отношение их к стенке вены. Определялось наличие или отсутствие воспалительных изменений в эндометрии.
Сопоставление морфологической и ультразвуковой картины ретроплацентарной гематомы
Рыхлые кровяные массы, составляющие ретроплацентарную гематому, собирались отдельно в салфетку и фиксировались в 10% формалине в течении 1 часа с последующей проводкой по стандартной схеме. Они заливались в парафин и подвергались гистологическому исследованию. Степень организации гематомы, оцененная по наличию фибрина, лейкоцитарной реакции и появлению гемосидерофагов, служило объективным основанием, во- первых, для подтверждения соответствующего клинического диагноза и, во- вторых, для установления давности образования ретроплацентарной гематомы. Гистологически чаще всего тромботические массы представляли собой сладжированные эрит роциты матери без их гемолиза (рис. 15А) или с начальными его признаками, без выпадения фибриновых нитей. При ультразвуковом исследовании в данном случае между передней стенкой матки и плацентой определялось гипо-эхогенное образование в форме полумесяца с четкими границами, длиной 19мм. и толщиной 6мм. (рис.15Б). У женщины единственным симптомом были мажущие кровянистые выделения при начавшейся родовой деятельности, закончившейся рождением живого плода. Подобное сочетание морфологии тромботических масс и эхо-картины подтверждало наличие отслойки плаценты давностью не более 3-5 часов. Отсутствие «цементирующих» фибриновых нитей объясняло легкость отделения ретроплацентарной гематомы, поэтому патологоанатомы при исследовании таких плацент часто не обнаруживают кровяных сгустков, а находят лишь более интенсивное прокрашивание котиледонов в месте отслойки или определяются неглубокие кровоизлияния в субба-зальной зоне.
Распространенный гемолиз эритроцитов в центре гематомы, появление тонких нитей фибрина, появление глыбок гемосидерина,клеток крови плода из разорванных капилляров ворсин, признаков краевого стояния лейкоцитов, морфологически укладываются в кровоизлияния, имеющие давность не менее 1,5-2 суток (рис.ІбА). При ультразвуковом исследовании в этом случае обнаруживается гипоэхогенное образование с мелкодисперсной взвесью с четкими краями (рис 17Б). В других наблюдениях были диагностированы РПГ с большей давностью их формирования. В этих случаях тромботические массы были более плотными, тесно связанные с окружающими тканями Гистологически они представляли собой сетку из толстых нитей фибрина, между которыми располагаются поля гемолизированных эритроцитов с немногочисленными и рассеянными клетками (рис. 17А), (лимфоциты, макрофоги, клетки,похожие на «бледные шары»),накопление глыбок гемосидерина Края гематомы были тесно связаны с окружающими тканями, либо переходили в расслаивающие кровоизлияния (рис. 17А). В дальнейшем, происходила фрагментация тромботических масс на различные по величине фи риновые компоненты (рис. 17Б), что свидетельствовало об увеличении срока давности РПГ (не менее 3-4 суток).
Указанные сроки можно считать достоверными, поскольку они подтверждаются динамическим УЗИ, когда диагноз отслойки плаценты устанавливается до родов или оперативного родоразрешения. На УЗИ структура гематомы постепенно приобретала более высокую эхогенность, за счет различных по величине и плотности кровяных сгустков, контуры ее были нечеткие (рис.18А). Стоит отметить, что межворсинчатые кровоизлияния, локализованные в субба-зальной зоне и уходящие между ворсин в срединную часть плаценты, были по гистоструктуре «старше» ретроплацентарных гематом.
В основной группе женщин преобладали свежие гематомы, давностью от нескольких часов до нескольких суток, редкими находками были гематомы с признаками организации, протекавшие либо бессимптомно либо с минимальными клиническими симптомами. При ультразвуковом исследовании на 15-ый день образования РПГ отмечается появление анэхогенных зон в сочетании с мелкими очагами повышенной эхогенности, представляющие собой остатки кровяных сгустков (рис.18Б). Одновременно происходит значительное уменьшение размеров гематомы за счет рассасывания или частичного опорожнения в виде бурых выделений.
Чаще небольшие по объему отслойки плаценты, регистрируемые во втором триместре, в последующем клинически не проявляются. Для акушеров они не имеют существенного значения, так как они не указывают на данную патологию при написании клинического диагноза родильницы. Лишь при макроскопическом исследовании обнаруживается очаговое истончение на материнской поверхности плаценты часто с наличием характерного «кратерообраз-ного» углубления.
![Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс]](/i/i/4409/195502.png "Особенности течения и ведения беременности и родов у женщин с миомой матки при локализации плаценты в проекции миоматозных узлов [Электронный ресурс] Мукаева Алиса Шамсудиновна")
