Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Актуальные вопросы патогенеза, прогнозирования течения и терапии заболеваний желудочно-кишечного тракта, ассоциированньгх с Н. pylori 12
1.1. Хеликобактериоз в клинической практике 12
1.2. Актуальные и нерешенные вопросы патогенеза хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori 13
1.3. Актуальные и нерешенные вопросы патогенеза язвенной болезни, ассоциированной с Н. pylori 22
1.4. Процессы клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка при заболеваниях, ассоциированных с Н. pylori 29
1.5. Эрадикационная терапия Н. pylori: возможности и перспективы использования 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 45
2.1 .Общая характеристика обследованных пациентов 45
2.2. Методы исследования 48
2.2.1. Клинические методы 48
2.2.2. Лабораторные методы 48
2.2.3. Инструментальные методы 48
2.2.4. Морфологические исследования слизистой оболочки желудка 49
2.2.5. Специальные методы морфологического исследования слизистой оболочки желудка 50
2.2.6. Морфометрические исследования и компьютерный анализ микроскопических изображений 52
2.2.7. Фармакоэкономические исследования 52
2.2.8. Оценка эффективности вмешательства 53
2.2.9. Статистическая обработка полученных результатов исследования 55
Глава 3. Клинико-эндоскопическая, морфологическая и иммуноморфологическая характеристика групп сравнения 56
4.4. Клиническая и эндоскопическая характеристика пациентов спустя шесть недель после начала лечения обострения ЯБДК 86
4.5. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка спустя шесть недель после начала лечения обострения ЯБДК 88
4.6. Характеристика процессов клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки желудка спустя шесть недель после начала лечения обострения ЯБДК 90
4.7. Фармакоэкономические аспекты схем эрадикации первой линии и лечения обострения ЯБДК и соответствующих - с дибикором 92
Глава 5. Корреляционный анализ и прогнозирование течения различных хеликобактер-ассоциированных заболеваний желудка и пилородуоденальнои области на основе математического моделирования 98
5.1. Характеристика корреляционных связей клинических, лабораторных, морфологических и иммуногистохимических показателей при хеликобактер-ассоциированных заболеваниях желудка и пилородуоденальной области 98
5.2. Характеристика математической модели прогнозирования течения хронических гастритов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки 100
5.3. Концепция патогенеза различных хеликобактер-ассоциированных заболеваний с позиции литературных и собственных данных 101
Заключение 106
Выводы 111
Практические рекомендации 113
Список использованной литературы 114
- Актуальные и нерешенные вопросы патогенеза хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori
- Морфологические исследования слизистой оболочки желудка
- Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка спустя шесть недель после начала лечения обострения ЯБДК
- Характеристика математической модели прогнозирования течения хронических гастритов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
Введение к работе
Актуальность исследования.
Инфицированность Helicobacter pylori (H. pylori) населения Российской Федерации превышает 80%, что, в большинстве случаев, сопровождается развитием заболеваний, ассоциированных с H. pylori. Наиболее распространенными хеликобактер-ассоциированными заболеваниями являются хронический антральный гастрит и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Частота встречаемости язвенной болезни в популяции достигает 7-10%. При этом ЯБДК регистрируется в 4 раза чаще язвенной болезни желудка и в 80-90% случаев ассоциируется с H. pylori [Аруин Л.И., 1993; Маев И.В., 2006]. Возникновению ЯБДК, ассоциированной с H. pylori, всегда предшествует хронический антральный гастрит. Приблизительно в 50% случаев в течение жизни отмечается прогрессия хеликобактер-ассоциированного хронического гастрита с частичной или полной реализацией «каскада Коррея» [Correa P., 1992; Исаков В.А. и соавт., 2003]. Прогредиентное течение гастрита, ассоциированного с H. pylori, сопровождается развитием атрофических изменений в антральном отделе желудка, а затем и в фундальном. Наличие атрофического процесса в антральном отделе желудка в значительной мере увеличивает риск возникновения ЯБДК, а в фундальном - рака желудка кишечного типа [Аруин Л.И. и соавт., 1998; Маев И.В. и соавт., 2006].
Механизм морфологических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) при хеликобактер-ассоциированных заболеваниях изучен недостаточно, однако ведущее значение в этом процессе принадлежит ядерному белку пролиферирующих клеток Ki-67, антиапоптозной молекуле Вс1-2 и апоптозу [Аруин Л.И. и соавт., 1998; Мавлянов И.Р. и соавт., 2008; Guarner J. et al., 2005]. Данные о том, что эрадикация H. pylori сопровождается обратным развитием морфологических изменений СОЖ, включая метаплазию, дисплазию и атрофию носят противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения. Отсутствие возможности контролировать клеточный гомеостаз эпителиоцитов СОЖ не позволяет прогнозировать течение заболеваний, ассоциированных с H. pylori. В настоящий период времени невозможно добиться 100% эрадикации H. pylori даже при повторных курсах антихеликобактерной терапии, что требует поиска более совершенных средств элиминации хеликобактера. Перспективным является синтез и применение новых лекарственных средств, способных эффективно воздействовать на процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ при заболеваниях, ассоциированных с H. pylori.
Средством, способным положительно влиять на метаболические процессы в организме является дибикор, действующим началом которого служит таурин. Таурин является естественным метаболитом серосодержащих аминокислот. Установлено, что таурин способен восстанавливать нарушенный обмен веществ, является мощным антиоксидантом и цитопротектором. Показано, что дибикор обладает противоспалительным эффектом. Установлена антихеликобактерная активность таурина и его способность тормозить апоптоз эпителиоцитов СОЖ. Доказано, что таурин является скавенджером монохлорамина, который образуется при взаимодействии аммиака, выделяющегося при участии H. pylori, с соляной кислотой [Шестопалова Е.Л., 2008; Murakami et al., 1999]. Реализация актуальных задач по улучшению клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОЖ у пациентов с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями, предотвращению прогрессирования нарушения процессов клеточного обновления и возможности их нормализации с целью предупреждения онкологической патологии, уменьшению степени резистентности H. pylori к эрадикационной терапии может способствовать сокращению стоимости затрат на ее проведение. В связи с этим, необходимо провести оценку стоимости и эффективности эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения ЯБДК с дибикором и оценить их влияние на основные маркеры клеточного гомеостаза.
Цель исследования. Повышение степени эффективности и экономичности схемы антихеликобактерной терапии первой линии. Улучшение качества достижения ремиссии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
1. Оценить степень экспрессии регуляторных молекул Ki-67 и Вс1-2 эпителиоцитами СОЖ и их апоптозную активность у пациентов с ЯБДК до проведения эрадикационной терапии и, спустя 6 недель, после начала лечения обострения заболевания.
2. Оценить степень экспрессии регуляторных молекул Ki-67 и Вс1-2 эпителиоцитами СОЖ и их апоптозную активность у пациентов с хроническим неатрофическим гастритом (ХНГ), хроническим атрофическим гастритом (ХАГ) и у практически здоровых лиц.
3. Сопоставить эффективность эрадикации H. pylori и скорость заживления язвенных дефектов у пациентов с ЯБДК при применении схем эрадикации H. pylori первой линии (омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки, амоксициллин в дозе 1000 мг 2 раза в сутки, кларитромицин в дозе 500 мг 2 раза в сутки) и лечения обострения заболевания (эрадикационная терапия + омепразол в дозе 20 мг 2 раза в сутки до рубцевания язвенных дефектов) и в сочетании их с дибикором в дозе 500 мг 2 раза в сутки.
4. Сопоставить эффективность восстановления клеточного обновления (экспрессия Ki-67, BcI-2, апоптозная активность) эпителиоцитов СОЖ у пациентов с ЯБДК при изолированном лечении обострения заболевания ингибиторами протонной помпы (омепразол) и при совместном их назначении с дибикором.
5. Выявить взаимосвязь между клинико-эндоскопическими, морфологическими и иммуногистохимическими показателями СОЖ до лечения обострения ЯБДК и, спустя 6 недель, после начала применения различных схем лечения заболевания.
6. Разработать новые прогностические критерии ХАГ и обострения ЯБДК.
7. Определить фармакоэкономическую эффективность использования дибикора в схемах эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК.
Научная новизна. Впервые после проведения эрадикации H. pylori в качестве средства лечения обострения ЯБДК использована схема, включающая ингибитор протонной помпы и дибикор.
Впервые оценена степень экономичности схем эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК, содержащих дибикор.
Впервые на основе изучения степени экспрессии регуляторных молекул Ki-67, Bcl-2 и апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ оценено качество достижения ремиссии у пациентов с ЯБДК при использовании различных схем эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения (с применением дибикора и без него) заболевания.
Впервые с целью оптимизации прогноза развития ХАГ и обострения ЯБДК применена математическая модель, включающая пять наиболее значимых диагностических признаков (возраст больного, степень обсемененности слизистой оболочки желудка, количество клеток, иммунопозитивных к антиапоптозной молекуле Bcl-2 на мм2 слизистой, индекс апоптоза (IАПТ), показатель отношения пролиферативной к апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ (NKi-67/IАПТ), прогностические коэффициенты которой в 98,2% случаев ассоциируются с указанными заболеваниями.
Практическая значимость. В ходе проведенного исследования доказано, что схемы эрадикации H. pylori первой линии и лечения обострения ЯБДК, содержащие препарат таурина (дибикор), являются более эффективными и экономичными, по сравнению с таковыми без дибикора. Повышено качество прогнозирования развития ХАГ и обострения ЯБДК.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Введение в схемы первой линии эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК дибикора уменьшает проявления резидуальной клинической симптоматики, способствует более качественной элиминации хеликобактера, сокращает сроки рубцевания язвы и улучшает процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ.
-
Возникновение обострения ЯБДК ассоциируется с усилением апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ, возрастанием экспрессии ядерного белка пролиферирующих клеток Ki-67 и антиапоптозной молекулы Bcl-2, тогда как ремиссия ЯБДК связана со значительным снижением уровня указанных показателей клеточного гомеостаза.
-
В целях повышения экономичности схем первой линии эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения ЯБДК в их составе целесообразно использовать препарат таурина (дибикор).
-
Прогностические коэффициенты математической модели возникновения ХНГ, ХАГ и обострения ЯБДК, основанной на использовании регрессионного анализа, с определением пяти наиболее значимых диагностических признаков (возраст больного, степень обсемененности СОЖ, количество эпителиоцитов, иммунопозитивных к Bcl-2 на мм2, индекс апоптоза, отношение пролиферативной к апоптозной активности эпителиоцитов), в 98,2% случаев ассоциируются с указанными заболеваниями.
Внедрение результатов исследования в практику. Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиник Самарского военно-медицинского института, медико-санитарной части №14 г. Самары. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней Самарского негосударственного медицинского института «РеаВиз» и кафедре усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института МО РФ. По результатам кандидатского диссертационного исследования разработано одно рационализаторское предложение.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 14 и 15 Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008; 2009), на II Конгрессе врачей Южного Федерального Округа с международным участием (Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии, Ростов-на-Дону, 2009), на 42-ой итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2009), на 16 конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).
Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе, 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов.
По теме диссертации Самарским военно-медицинским институтом утверждено рационализаторское предложение № 954 от 15 апреля 2008 г. «Метод повышения эффективности и экономической целесообразности эрадикационной терапии H. pylori у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки».
Структура работы. Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Работа иллюстрирована 22 таблицами, 10 рисунками и 1 схемой. В библиографическом указателе 193 - источников, из них 52 – отечественных и 141 - иностранных авторов.
Актуальные и нерешенные вопросы патогенеза хронического гастрита, ассоциированного с Н. pylori
Хронический гастрит (ХГ), ассоциированный с Н. pylori в структуре ХГ занимает 65-90%. Термин «ХГ» в клинико-морфологическом плане представляет собой воспаление слизистой оболочки желудка, в которой, наряду с воспалительными и дистрофическими процессами развиваются нарушения клеточного обновления - не менее важный, чем воспаление и дистрофия, но тесно связанный с ними признак гастрита. Изменение клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОЖ при ХГ определяют его морфогенез и клинико-морфологическую картину [Аруин Л.И. и соавт., 1993; 1998; Bertola М.А. et al., 1994; Stephens J.C. et al., 1998].
Попадая в желудок, H. pylori усиливает пролиферацию эпителиоцитов как в антральном отделе, так и в теле желудка, что было установлено по увеличению индексов метки PCNA, Ki-67, и увеличению пролиферативного компар-тмента. Эрадикация Н. pylori приводит к нормализации индекса метки, что говорит об оптимизации процессов пролиферации [Hoshi Т. et al., 1999; Jorge О. et al., 2005]. В теле желудка нормализация индекса метки Ki-67 происходит более длительно и наступает только через 6-13 мес. после эрадикации [El-Zimaity Н.М. et al., 2000]. Таким образом, стимуляция пролиферации связана не только с самим возбудителем, а обусловлена активностью и выраженностью воспаления, причем в антральном отделе существенную роль играет активность гастрита, которая уменьшается и даже исчезает при резком уменьшении числа бактерий на СОЖ, а в теле желудка в стимуляции пролиферации важную роль играет лимфо-цитарная инфильтрация, которая после эрадикации Н. pylori уменьшается медленно по мере естественной элиминации клона лимфоцитов [Кононов А.В., 2003; 2005; 2006; Panella С. et al., 1996; Murakami К. et al., 1998].
Считается, что лимфоциты выделяют интерлейкины, факторы роста, которые реализуют свои эффекты через рецепторы, экспрессированные на мембране эпителиоцитов, чье образование связано с действием аммония и токсинов, продуцируемых Н. pylori.
Установлено, что при хеликобактерном гастрите в значительной мере увеличивается численность рецепторов к эпидермальному фактору роста. Данный механизм увеличения пролиферации является одним из самых мощных [Konturek Р.С. et al., 1997]. У больных с ХГ определяются уплощения эпителия, усиление митотической активности и синтеза ДНК, укорочение времени генерации, S-фазы и митоза [Райхлин Н.Т. и соавт., 1996]. Ускоренная пролиферация приводит к более быстрому перемещению не до конца дифференцированных эпителиоцитов из генеративной зоны в зоны расположения зрелых в функциональном плане клеток. Таким образом, формирование полноценных желудочных желез не происходит [Tahara Е., 1993]. Доказывается, что развитие атрофии слизистой при ХГ в большей мере ассоциируется с Cag - и Vac-положительными штаммами Н. pylori, которые способны в значительной мере усиливать пролиферацию эпителиоцитов СОЖ, но мало влияют на их апоптоз-ную активность. Отсутствие диффузной гипертрофии СОЖ и относительно редкое образование полипов у данной категории пациентов объясняется интенсивной десквамацией функционально незрелого эпителия. В свою очередь низкая степень апоптоза и высокая - пролиферации обеспечивает риск возникновения мутаций и РЖ [Peek R. et al., 1997].
Под атрофическим гастритом понимают состояние, при котором в СОЖ наблюдается атрофия, проявляющаяся уменьшением количества специализированных желудочных желез. Развитие атрофии в СОЖ связано с аутоиммунным гастритом или с прогрессированием хеликобактерного гастрита [Аруин Л.И. и соавт., 1998; Dixon M.F. et al., 1999]. Доказано, что не менее 2/3 случаев атро-фического гастрита ассоциировано с Н. pylori [Annibale В. et al., 2001].
Согласно Rugge М. et al. (2002) выделяют два основных типа атрофии: метапластический и неметапластический. Неметапластический тип атрофии характеризуется потерей желез, сопровождается фиброзом или фибромускуляр-ной пролиферацией собственной пластинки СОЖ. При метапластическом типе происходит замещение желудочных желез метапластическими (кишечными), что может быть на фоне других морфологических признаков атрофии слизистой. Согласно Сиднейской классификации (1994) выделяют атрофию тяжелой степени - при потере более 60% желез, средней степени - при потере 30-60% желез. При утрате менее 30%) желез атрофические изменения расцениваются как легкие.
Морфологические исследования слизистой оболочки желудка
Материал для цитологического и гистологического исследования забирался из антрального и фундального отделов желудка. Биопсийный материал фиксировался в 10% забуференном нейтральном формалине по Лилли в течение 24 часов с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. После фиксации материал обезвоживался и заливался в парафин. Для обзорного гистологического изучения депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином-эозином.
Гистиобактериоскопия проводилась с помощью изучения мазков отпечатков со слизистой оболочки фундального и атрального отделов желудка, окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Оценка степени обсемененности слизистой HP осуществлялась по классификационным критериям, предложенным Л.И. Аруином (1993). Для этого число микробных тел Н. pylori подсчитывали в 10 рандомизированных полях зрения. Выделяли 3 степени обсемененности: I (легкая) — до 20 микробных тел в поле зрения, II (средняя степень) — от 20 до 50 микробных тел, III (тяжелая степень) - более 50 микробных тел.
Степени обсемененности СОЖ HP, активности гастрита, инфильтратив-ных изменений СОЖ, атрофии и кишечной метаплазии оценивались полуколичественно (слабые, умеренные, выраженные), согласно Сиднейской классификации (1996).
Общее гистоморфологическое исследование биоптатов, иммуногистохи-мическое и электронно-микроскопическое исследования эпителиоцитов СОЖ проводились на базе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН при научном консультировании д.м.н. профессора И.М. Кветного и на базе патологоанатомического отделения клиник Самарского военно-медицинского института.
Для иммуногистохимического исследования использовались биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка.
Парафиновые срезы толщиной 4-6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-Ь-лизина (Sigma).
Для выявления апоптозных ядер исследуемый материал импрегнировали поМозеру (1995).
Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием мо-ноклональных мышиных антител к маркеру пролиферирующих клеток - Ki-67 (1:100, Novocastra, USA) и к антиапоптозному белку Bcl-2 (1:100, Novocastra, USA). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные анти-мышиные иммуноглобулины. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диа-минобензидином (все реагенты от Novocastra). Для проведения иммуногисто-химической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол. 1. Стекла со срезами помещали в термостат (+56С) на 30 мин. 2. Для депарафинизации и дегидратации стекла проводили через ба тарею со следующей сменной последовательностью: ксилол, ксилол, спирт 100%, спирт 96%, спирт 96%), спирт 75%) (по 3 мин в каждом растворе). 3. Промывка в дистиллированной воде 3 мин. 4. Блокада эндогенной пероксидазы: контейнер со стеклами помещали в 3% водный раствор перекиси на 10 мин. 5. Промывка в 2 сменах дистиллированной воды по 5 мин. 6. Промывка в 2 сменах трис-№С1-буфера рН 7,6 по 5 мин. 7. Инкубация с нормальной неиммунной сывороткой в течение 30 мин при комнатной температуре. Наносили 50-100 мкл нормальной блокирующей сыворотки и помещали во влажную камеру. 8. Инкубация с первыми (специфичными) антителами в течение 1 ч. в термостате при +37С. Со стекол стряхивали нормальную сыворотку и наносили 50-100 мкл. первых (специфичных) антител. Стекла помещали во влажную камеру и инкубировали 1 ч в термостате. 9. Промывка в 2 сменах TpHC-NaCl-буфера рН 7,6 по 5 мин. 10. Инкубация со вторыми биотинилированными антителами в течение 30 мин при комнатной температуре. 11. Промывка в 2 сменах TpHC-NaCl-буфера рН 7,6 по 5 мин. 12. Инкубация с ABC-kit 30 мин при комнатной температуре. 13. Промывка в 2 сменах TpHC-NaCl-буфера рН 7,6 по 5 мин. 14. Выявление пероксидазы хрена диаминобензидином (раствор готовили по инструкции прилагающейся к набору). Проявление реакции контролировали под микроскопом. 15. Промывка в 2 сменах дистиллированной воды по 5 мин. 16. Промывка водой. 17. Дегидратация — 15 мин в батарее со следующей последовательностью: спирт 96%, спирт 96%, карбоксилол, ксилол, ксилол. В каждом растворе по 3 мин.
Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка спустя шесть недель после начала лечения обострения ЯБДК
Назначенная эрадикационная терапия у пациентов 1-й группы приводила к элиминации Н. pylori в 74% случаев (у 26% констатировалась 1 степень обсе-мененности слизистой оболочки). У больных с ЯБДК 2 группы, получавших эрадикационную терапию с дибикором качество эрадикации было более значимым, так элиминации Н. pylori удавалось достичь в 92% случаев (р 0,05). Полученные нами данные согласуются с результатами недавно проведенных исследований, в которых нашло подтверждение высокое качество эрадикационной и противовоспалительной терапии с дибикором [Шестопалова Е.Л., 2008].
У всех больных с ЯБДК через 6 нед после начала лечения обострения заболевания наблюдалось рубцевание язвенных дефектов. Явления воспалительной инфильтрации уменьшались, но продолжали существовать у всех обследованных пациентов с ЯБДК. Атрофические и метапластические изменения СОЖ констатировались в таком же проценте случаев, как и до проведения противоязвенной терапии. Уровень диспластических изменений несколько снижался, что вероятно связано с уменьшением воспалительного процесса и улучшением процессов клеточного обновления. Необходимо отметить, что у лиц с ЯБДК 2 группы, получавших дибикор наблюдалось достоверно более низкая степень инфильтративных и диспластических изменений слизистой оболочки антраль-ного отдела желудка. Количество больных во 2 группе, имеющих признаки активности гастрита также было значительно меньше. Наши данные доказывают тот факт, что семидневная эрадикационная и терапия обострения ЯБДК с диби-кором позволяет добиться повышения качества эрадикации Н. pylori на 18% (в первой группе у 37 (74%) чел., во второй — у 46 (92%) чел.) и значительного снижения воспалительных изменений СОЖ, связанных с эксхеликобактерным гастритом [Кононов А.В., 2005; 2006] (табл. 18).
Проведение успешной эрадикационной терапии обусловливает длительную ремиссию вплоть до выздоровления (при отсутствии реинфекции) пациентов с язвенной болезнью, ассоциированной с Н. pylori. У таких больных происходит постепенный регресс диспластических, метапластических и атрофических изменений СОЖ, занимающий многие годы [Tepes В. et al., 1999; Martino G. et al., 1999; Исаков В.А. и соавт., 2003; Циммерман Я.С, 2006]. Наши данные согласуются с исследованиями большинства авторов и подчеркивают значимость Н. pylori в патогенезе язвенной болезни [Ohkura Y. et al., 2003; Toljamo K.T. et al., 2005].
Спустя 6 нед после начала терапии обострения ЯБДК, у обеих групп пациентов с ЯБДК намечалась тенденция к нормализации исследуемых показателей клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ. При этом происходило значительное снижение пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ, обусловленное купированием воспалительного процесса и снижением экспрессии Ki-67. На фоне ингибирования пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ, Ідпт также уменьшался, но это снижение было еще более выраженным. Последнее обусловливалось уменьшением пролиферативной активности эпителиоцитов, сокращением количества дефектных клеток и падением экспрессии анти-апоптозной молекулы Вс1-2. При этом значение отношения NKi.67 AnT имело тенденцию к нормализации.
Основываясь на данных собственных исследований, можно сделать вывод о том, что степень экспрессии Вс1-2 у больных с ЯБДК в значительной мере уступает аналогичной при ХАГ, что обусловливает более высокие показатели апоптоза при данном заболевании и является важнейшим патогенетическим фактором его возникновения. С другой стороны, более низкие значения Вс1-2 и более высокие Ідпт при умеренно повышенной пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ по сравнению с ХАГ создают меньший риск развития диспластических, метапластических изменений и РЖ.
У больных с ЯБДК 2 группы в периоде ремиссии заболевания констатировалось статистически значимое расхождение изученных показателей экспрессии Ki-67, Вс1-2 и апоптозной активности с таковыми у пациентов 1 группы в сторону нормализации клеточного гомеостаза, доказывающее позитивное влияние дибикора в схеме терапии обострения заболевания на процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ (табл. 19).
Так, для проведения 7-дневного курса эрадикационной терапии в 1-й группе пациентов применены амоксициллин в дозе 2000 мг/сут, кларитромицин в дозе 1000 мг/сут, омез - 40 мг/сут. Во 2-й - к названной схеме добавлялся ди-бикор в дозе 1000 мг/сут. После проведения эрадикации 1-я группа пациентов продолжала получать омепразол в дозе 40 мг/сут, а вторая группа - омепразол в дозе 40мг/сут и дибикор в дозе 1000 мг/сут. Срок рубцевания язвы определял время окончания лечения обострения ЯБДК. Таким образом, у 62% пациентов 1 группы и 76% больных 2 группы курс терапии обострения ЯБДК заканчивался через 2 недели, соответственно, завершение терапии обострения ЯБДК через 4 недели происходило у 86%) лиц 1-й группы и у всех пациентов - 2-й. Через 6 нед у оставшихся 14% пациентов 1-й группы. Пациентам с резидуальной клинической сипмтоматикой рекомендовался прием омепразола в дозе 20 мг на ночь в течение месяца и антацидов (по требованию). Больным с неудачно выполненной эрадикацией Н. pylori рекомендовалось повторное ее проведение по схеме квадротерапии.
Характеристика математической модели прогнозирования течения хронических гастритов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки
С целью нахождения оптимальных путей диагностики и прогнозирования возникновения ХАГ и обострения ЯБДК, на основе регрессионного анализа, представленного в виде поправочных коэффициентов, построена математическая модель, что позволило выделить ведущие факторы, принимающие участие в возникновении данных заболеваний и их прогрессировании. Прогноз возникновения указанных хеликобактер-ассоциированных заболеваний основывается на пяти основных параметрах: возрасте больного (Х2), степени обсемененности СОЖ (Х34), подсчете количества клеток иммунопозитивных к антиапоптозной молекуле Вс1-2 на мм2 СОЖ (Х46), 1АПт(Х48) и показателе отношения пролифе-ративной к апоптозной активности эпителиоцитов (НКІ_67/ІАПТ) - (Х49). Ниже приводится формула математической модели:
В данном уравнении Y - прогностический коэффициент, X - количественное выражение признака, а К - коэффициент регрессии, указывающий на весовую долю признака в возникновении заболевания.
Коэффициенты регрессии (К) и расшифровка значений X: показатель возраста (Х2; Кі=0,0091), степень обсемененности СОЖ (Х34; К2=0,0577), NBci-2 (Х46; Кз-0,0354), Ілпт (Х48; К4=0,4206), Ккш/1АПт(Х49; К5=0,0001). Трактовка значений прогностического коэффициента Y приведена в табл. 22.
Нормированное значение R" полученной математической модели равно 0,982 и означает, что в 98,2% возникновение указанных заболеваний (значение Y)
может быть объяснено наличием связи с указанными в уравнении предикторами (значения X) (табл. 22).
Таким образом, полученная математическая модель дает возможность прогнозировать возникновение хронического атрофического хеликобактерного гастрита и обострения ЯБДК, в связи с ассоциацией ее прогностических коэффициентов с возникновением указанных заболеваний в 98,2% случаев. Важным представляется также использование отдельного расчета представленных показателей для прогнозирования возникновения атрофии СОЖ и обострения ЯБДК. Основываясь на данных литературы с учетом проведенных нами исследований (клинических, лабораторных, эндоскопических, морфологических и им-муногистохимических), а также результатах математического моделирования механизм возникновения ХНГ, ХАГ и ЯБДК можно представить следующим образом. Попадая в желудок, Н. pylori подвергается адгезии на СОЖ. В ответ на адгезию хеликобактера в слизистой оболочке желудка возникает воспалительный процесс, характеризующейся инфильтрацией собственной пластинки слизистой нейтрофильными лейкоцитами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, формированием лимфоидных фолликулов и повреждением эпителия различной степени выраженности. Белок, активирующий нейтрофилы, имеется у всех известных штаммов Н. pylori, что объясняет наличие нейтрофильной инфильтрации у 100% инфицированных. Доказывается, что степень воспалительной инфильтрации СОЖ связана со степенью адгезии, инфильтрации и характе ром штаммов самого микроорганизма. Cag - и Vac-позитивные обладают большей способностью усиливать воспалительный процесс.
Важной особенностью воспаления СОЖ, вызванного Н. pylori, является отсутствие эрадикации Н. pylori под воздействием антихеликобактерных антител, что объясняется недоступностью микробов под слоем слизи и способностью их к мимикрии и прочими факторами. Неэффективный иммунный ответ приводит к прогрессированию воспалительного процесса, индукции апоптоза и некроза слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, опосредованного активными формами кислорода и оксидом азота нейтрофилов, что способствует компенсаторному усилению пролиферации эпителиоцитов как в антральном отделе, так и в теле желудка и двенадцатиперстной кишки. Все это находит отражение в повышенной экспрессии факторов, усиливающих пролиферацию (PCNA, Ki-67 и.т.д.) и увеличении митотического индекса [Hoshi Т. et al., 1999; Xia Н.Н. et al., 2001; Jorge O. et al., 2005; Аруин Л.И. и соавт., 1998; Исаков И.А. и соавт., 2003; Маев И.В. и соавт., 2006; Осадчук A.M. и соавт., 2007].
Установлено, что переход ХНГ в ХАГ происходит, как правило, у пациентов, инфицированных CagA- и VacA-позитивными штаммами, с полиморфизмом гена интерлейкина-ір [El-Omar Е.М. et al., 2000; Oksanen A. et al., 2000; Sande N. et al., 2001; Cittelly D.N. et al., 2002]. У таких больных активность пролиферации эпителиоцитов СОЖ превышает уровень их апоптоза, что приводит к возникновению атрофии и кишечной метаплазии, что объясняется избыточным появлением неполноценных в генетическом плане клеток, и вследствие этого неспособностью таких клеток формировать железы и слущиванием их в просвет желудка [Eidt S et al., 1994; Peek R.M. et al, 1997; Genta R.M. et al., 2000; Kokkola A et al., 2002; Исаков B.A. и соавт., 2003]. Литературные и собственные данные свидетельствуют о том, что формирование атрофического процесса в СОЖ у инфицированных Н. pylori ассоциируется с многократным по сравнению с ХНГ усилением экспрессии маркеров пролиферации (PCNA и Ki-67), антиапоптозной молекулы Вс1-2 и увеличением митотического индекса [Murakami К. et al., 1997; Panella С. et al., 1996; Jang T.G.. et al., 2000]. По нашим данным, апоптозная активность эпителиоцитов СОЖ у больных с ХАГ остается на уровне таковой при ХНГ. Есть исследования, свидетельствующие о том, что при ХАГ индекс апоптоза может даже уменьшаться, по сравнению с таковым при ХНГ и даже не отличаться от нормы [Peek R.M. et al., 1997].
Исход гастрита определяется соотношением пролиферации и апоптоза. Насколько бы не была выражена пролиферативная активность эпителиоцитов СОЖ, если она уравновешивается апоптозом, структурных изменений слизистой не возникает [Аруин Л.И., 2002]. Доминирование пролиферации эпителиоцитов СОЖ сопровождается развитием и прогрессированием атрофического гастрита. Возникновение ЯБДК возможно как у лиц с ХНГ, так и у пациентов с антраль-ным атрофическим гастритом.
