Введение к работе
Актуальность исследования
Вторая половина XX века характеризовалась резким изменением спектра заболеваемости и смертности с выходом на первое место болезней сердечно-сосудистой системы, которые до сих пор удерживают первенство в развитых странах. В Российской Федерации, Республике Беларусь и в Центроазиатских республиках на долю сердечно-сосудистых заболеваний в структуре общей смертности приходится 56,1%, 54,0% и 56,4% соответственно. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), несмотря на существенный прогресс последних десятилетий в сфере диагностики и лечения, является одной из самых актуальных медико-социальных проблем как в нашей стране, так и во всём мире, стойко занимая первое место в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации в течение года после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), по разным данным, погибают 6-10% больных, более половины из них – внезапно. Из всех пациентов, перенесших ИМ более 10% составляют лица молодого возраста. Поражая трудоспособное, творчески активное население, ИБС существенно ограничивает его социальную и трудовую деятельность, усугубляя тем самым социально-экономические проблемы в обществе. Исходя их вышеперечисленного, для проведения вторичной профилактики у больных, перенесших ИМ, необходимо обоснованное прогнозирование течения болезни, особенно степени угрозы смертельного исхода. В общей структуре наиболее опасных осложнений ИМ как в нашей стране, так и во всем мире ведущее положение занимают нарушения ритма и проводимости. В настоящее время известно, что у больных ИМ желудочковая аритмия является независимыми предикторами повышенного риска внезапной смерти. Достаточно изученной является отрицательная прогностическая значимость блокады левой ножки пучка Гиса у больных ИМ: в исследовании VALIANT (Valsartanin Aсute Myocardial Infarction) с включением в него 14259 человек установлено, что при наличии блокады левой ножки пучка Гиса в течение трёх лет умерло 33% наблюдавшихся, а при отсутствии блокады – 18%. Современные рекомендации по ведению больных с клиническим подозрением на ИМ и остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса (или предположительно остро возникшей, затрудняющей анализ сегмента ST), рассматривают ее как ЭКГ - критерий крупноочагового ИМ и предписывают проведение тромболитической терапии.
С другой стороны изучение прогностической значимости блокады правой ножки пучка Гиса при ИМ практически не изучено, и к началу нашей работы имелось единственное подобное исследование по изучению данной проблемы, - HERO-2 (Hirulogand Early Reperfusion Occlusion), по данным которого у больных ИМ передней локализации и блокады правой ножки пучка Гиса отмечается трёхкратное повышение 30-дневной смертности в сравнении с пациентами, не имеющими нарушений внутрижелудочковй проводимости. Однако в данном исследовании не изучалось прогностическое значение других внутрижелудочковых блокад, не проводилась оценка их влияния на прогноз в зависимости от локализации инфаркта, не анализировался отдалённый прогноз у больных ИМ с различными нарушениями внутрижелудочковй проводимости. Таким образом, с учетом первых данных вышеназванного исследования, представляется весьма актуальным изучение отдалённого прогноза у больных ИМ с нарушениями внутрижелудочковой проводимости для оптимизации лечебных подходов к ведению таких пациентов.
Цель исследования:
определение прогностической значимости нарушений внутрижелудочковой проводимости и нарушений ритма сердца у больных, перенесших ИМ.
Задачи:
1. Анализ частоты возникновения внутрижелудочковых блокад у больных, перенесших ИМ.
2. Оценка влияния нарушений внутрижелудочковой проводимости на прогноз у пациентов, перенесших ИМ.
3. Изучение взаимосвязи нарушений внутрижелудочковой проводимости и сердечного ритма у больных с ИМ в анамнезе.
4. Анализ возможного влияния нарушений внутрижелудочковой проводимости на процесс ремоделирования миокарда.
5. Изучение взаимосвязи нарушений внутрижелудочковой проводимости и состоянием коронарного кровотока у больных, перенесших ИМ.
Научная новизна работы:
Впервые проведен анализ по влиянию нарушений внутрижелудочковой проводимости на прогноз пациентов с ИМ с учетом различной локализации поражения и большой длительности наблюдения (до 3 лет). Установлено, что больные с блокадой левой ножки пучка Гиса имеют наиболее неблагоприятный прогноз в случае, если блокада возникает на фоне нижней локализации инфаркта. Также установлено отрицательное прогностическое значение блокады правой ножки пучка Гиса у больных с передней локализацией ИМ; данная закономерность сохранялась как через 30 дней, так и в более отдаленные сроки (один и три года) после выписки больных из стационара. Нами отмечена взаимосвязь между наличием нарушений внутрижелудочковой проводимости и состоянием коронарного кровотока: показано двухсосудистое поражение венечных артерий при сочетании ИМ передней локализации с блокадой правой ножки пучка Гиса, ИМ нижней локализации с блокадой левой ножки пучка Гиса.
Теоретическая значимость исследования
Проведено изучение влияния на отдалённый прогноз пациентов, перенесших ИМ, блокады правой ножки пучка Гиса. Показана сравнительная характеристика прогностического влияния блокады правой и левой ножки пучка Гиса.
Практическая значимость исследования
С учетом неблагоприятного прогностического влияния блокады правой ножки пучка Гиса на показатели смертности с 30-дневного срока после перенесенного ИМ и в течение трёхлетнего периода наблюдения представляется перспективным усовершенствование тактики ведения такой категории пациентов, начиная с острой фазы заболевания и заканчивая диспансерным наблюдением в течение трёх лет.
Доказанное негативное влияние блокады левой ножки пучка Гиса на прогноз у больных ИМ нижней стенки также способствует выделению данной категории пациентов в группу повышенного риска и разработке соответствующей тактики их ведения.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Больные, перенесшие ИМ передней локализации, при наличии блокады правой ножки пучка Гиса имеют худший отдалённый прогноз по сравнению с пациентами той же локализации без нарушений внутрижелудочковой проводимости. Эта закономерность сохраняется на протяжении одного и трёх лет после перенесенного ИМ, причём не имеет статистических отличий от показателей смертности у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса с передней локализацией инфаркта.
-
Больные, перенесшие ИМ с формированием блокады левой ножки пучка Гиса, имеют худший прогноз по сравнению с пациентами без нарушений внутрижелудочковой проводимости, причём наивысшая смертность регистрируется в группе больных с блокадой левой ножки пучка Гиса в сочетании с нижней локализацией ИМ.
-
Установлено преимущественно двухсосудистое поражение коронарных артерий у больных с блокадой правой ножки пучка Гиса в сочетании с передней локализацией ИМ, а также у пациентов с блокадой левой ножки пучка Гиса и нижней локализацией ИМ по сравнению с пациентами без нарушений внутрижелудочковй проводимости, имеющими нарушение коронарного кровотока, как правило, в системе одной артерии. Двухсосудистое атеросклеротическое поражение коронарных артерий и, как его следствие, более распространённый некроз миокарда, обуславливают отрицательный прогноз у данных категорий больных.
-
Анализ частоты возникновения внутрижелудочковых блокад у больных острым ИМ выявил более высокую распространённость блокады левой ножки пучка Гиса у женщин.
-
Влияния нарушений внутрижелудочковй проводимости на процесс ремоделирования миокарда, а также взаимосвязи с нарушениями ритма сердца у пациентов, перенесших ИМ, не выявлено.
Степень достоверности и апробация результатов
Автор проанализировал достаточное количество случаев (всего под наблюдением находились 257 пациентов, перенесших ИМ), провёл электрокардиографическое исследование и его анализ (257), мониторирование ЭКГ по Холтеру (44). Статистическая обработка материала проводилась с помощью MSExcel 2010, Statsoft Statistica 7.0. Оценка достоверности различий параметров исследуемых групп проводилась по t-критерию (Стьюдента).
Основные результаты диссертации доложены на научно-практических конференциях молодых ученых РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2008, 2010; в 2012 г - диплом первой степени), Межрегиональной конференции молодых учёных (Рязань, 2011 - 2-е место), представлены на Всероссийском съезде терапевтов, (Москва, 2010) -стендовый доклад, конкурсе «Молодой врач года-2012»,Рязань, межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, внутренних болезней и поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава РФ от 10.12.2012 г.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной терапии, внутренних болезней и поликлинической терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России, в практику работы ГБУ РО областного клинического кардиологического диспансера, ГБУ РО «ГКБ №11», ФКУЗ Б1 УФСИН РФ по Рязанской области.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 130 страницах (105 – основной текст, 25 – список литературы) и состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
