Введение к работе
Актуальность темы. Проблема развития почечной дисфункции у больных сердечно – сосудистыми заболеваниями чрезвычайно актуальна. Обусловлено это обостряющимся вниманием к кардиоренальным соотношениям ввиду высокой смертности (в настоящее время умирает более 1 млн человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения) и инвалидизации от ишемической болезни сердца (ИБС) трудоспособного населения Российской Федерации; ассоциации потенциально модифицируемых факторов риска прогрессирования почечных заболеваний с частотой формирования атеросклероза, а потому факторами риска сердечно - сосудистых заболеваний (Тожиев М. С., Шестов Д. Б., 2004; Смирнов А. В., Добронравов В. А., Каюков А. Г., 2005; Кузьмин О. Б., 2007; Шутов А. М., Серов В. А., 2007; Alscher M. D., Sechtem U., 2012). Изначально сформировалась точка зрения, что только тяжелая, неконтролируемая гипертензия может приводить к развитию громелуросклероза, азотемии, смерти больных от почечной недостаточности (Perera G. A., 1955; Кузьмин О. Б., Пугаева М. О., Чуб С. В., 2004; Шутов А. М., Серов В. А., 2007). В одном из крупномасштабных исследований (Cardiovascular Heart Study) было установлено, что у лиц 65 лет и старше умеренное снижение функции почек сопровождалось увеличением распространенности артериальной гипертензии (АГ) (с 36 до 55%), ИБС (с 13 до 26%), сердечной недостаточности (с 3 до 8%). В другом из крупных исследований ARIS (The Atherosclerosis risk in Communities), включавшем лиц в возрасте 45-64 лет, наличие хронической болезни почек (ХБП) ассоциировалось с увеличением распространенности ИБС (с 4,4 до 11%).
Так же, Каюковым И. Г., Смирновым А. В. и соавт. проанализировано взаимоотношение между выраженностью повреждений коронарных артерий и уровнем рСКФ у мужчин с ИБС без признаков первичной почечной патологии с учетом влияния ряда традиционных факторов риска сердечно - сосудистых болезней (Каюков И. Г., Смирнов А. В., Седов В. М. и др., 2008).
Несмотря на то, что среди сердечно-сосудистых заболеваний ИБС занимает одно из первых мест, как по распространенности, так и по смертности, до настоящего времени не до конца изучен вопрос о влиянии различных форм ИБС на функцию почек. Кроме того, не было проспективного наблюдения за динамикой функции почек у этих пациентов в течение нескольких лет с учетом ренопротективной терапии, что и явилось целью настоящей работы.
Цель исследования – оценить зависимость функционального состояния почек у больных ИБС от формы заболевания. Определить динамику фильтрационной и концентрационной функции почек у больных стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом и фибрилляцией предсердий за двухлетний период на фоне нефропротективной терапии с интегральной оценкой состояния организма методом статусметрии.
Задачи исследования:
-
Определить функциональное состояние почек у больных ИБС со стенокардией напряжения, в том числе в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом или фибрилляцией предсердий.
-
Сравнить динамику проявлений кардиоренального синдрома у больных с различными формами ИБС на протяжении 2 лет.
-
На основании экспертных статусметрических моделей разработать научно-обоснованный подход к выбору терапевтической тактики при соответствующей форме ИБС.
-
Оценить влияние комбинированной ренопротективной терапии на динамику функции почек у больных различными формами ИБС.
Научная новизна работы. Впервые получены результаты влияния стенокардии напряжения, постинфарктного кардиосклероза и фибрилляции предсердий на формирование почечной дисфункции.
Определена закономерность тяжести ХБП от состояния диастолической и систолической функции сердца, типа ремоделирования миокарда при соответствующей форме ИБС.
Продемонстрировано положительное влияние ренопротективной терапии (антиагрегантов, блокаторов кальциевых каналов (БКК), ингибиторов ангиотензин II – превращающего фермента (иАПФ), статинов, – адреноблокаторов (-АБ)) на динамику фильтрационной и концентрационной функции почек у больных разными формами ИБС при двухлетнем наблюдении.
Впервые получен научно-обоснованный подход к выбору терапевтической тактики, базирующийся на результатах разработки экспертных статусметрических моделей, который позволит сблизить лечебную вариативность с современными положениями доказательной медицины у пациентов различными формами ИБС.
Практическая значимость работы. В выполненном исследовании показана способность влияния различных форм ИБС на формировании функциональных нарушений почек. Определена высокая распространенность стойкого снижения рСКФ и неблагоприятный общий прогноз, свойственный пациентам с ИБС. В работе продемонстрировано положительное влияние на фильтрационную и концентрационную функции почек длительного назначения (не менее двух лет) пациентам со стенокардией напряжения, постинфарктным кардиосклерозом и фибрилляцией предсердий комбинации иАПФ и/или БКК со статинами, антиагрегантами и/или -АБ. Оценен вклад ряда показателей в формирование почечной дисфункции у пациентов ИБС путем многофакторного анализа и подобрана оптимальная терапевтическая тактика на основании разработки статусметрических моделей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Различные формы ИБС в разной степени ведут к развитию почечной дисфункции ввиду кардио-ренальных соотношений.
2. Адекватная и продолжительная нефропротективная терапия ведет к стабилизации функции почек и улучшению качества жизни у пациентов с ИБС.
Внедрение результатов работы в практику. Полученные выводы и практические рекомендации внедрены в лечебно-диагностическую работу ГБУЗ «Медико – клиническом диагностическом центре» МЗ КБР, а также в учебный процесс кафедры факультетской терапии медицинского факультета Кабардино – Балкарского Государственного Университета им. Х. М. Бербекова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 3 – в рецензируемых научных журналах.
Апробация диссертации. Основные положения диссертационной работы вошли в материалы всероссийской научно – практической конференции «Неинфекционные заболевания и здоровье населения России» посвященной 25-летию создания Государственного научно – исследовательского Центра профилактической медицины (Москва, 2013), объединенной научно – практической конференции «кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2011» и «неинфекционные заболевания и здоровье населения России» (Москва), докладывались и обсуждались на международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива 2011» (Нальчик).
Результаты работы доложены на совместном заседании терапевтических кафедр медицинского факультета ФГБОУ ВПО «Кабардино – Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова» МОН РФ 19.04.13 г. протокол № 6.
