Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди взрослого населения России количество больных с синдромом гиперпролактинемии может варьировать от 214 тысяч до 2 миллионов человек, около 80% приходится на молодых женщин в возрасте 25-40 лет. Гиперпролактинемия встречается у женщин чаще, чем у мужчин, соотношение 7:1. Пролактиномы составляют до 45% от общего количества опухолей гипофиза. ( И.И Дедов, Г..А. Мельниченко, Т.И. Романцова 2004).
Гиперпролактинемия является одним из частых проявлений эндокринной патологии. Этиопатогенетические факторы ее возникновения разнообразны. Гиперпролактинемия гетерогенна не только по происхождению, но и по своим проявлениям. Одной из причин такой гетерогенности и наблюдающегося в ряде случаев несоответствия клинической картины и уровня общего иммунореактивного пролактина (ПРЛ) в сыворотке крови может быть молекулярный полиморфизм (P. Amadori, 2004)
Пациентов, имеющих значительное повышение уровня ПРЛ сыворотки крови, без патологии гипоталамо-гипофизарной области и другой видимой причины заболевания, относят к группе идиопатической гиперпролактинемии. По данным литературы ( Naoki Hattori 2003) 8,5-40% гиперпролактинемических состояний расценивается как идиопатическая гиперпролактинемия. Этим больным проводятся многочисленные исследования, в том числе дорогостоящие для исключения какой-либо известной причины повышения уровня гормона, а речь идет часто о макропролактинемии (МП), которая в большинстве своем остается нераспознанной. Макропролактин является комплексом молекулы пролактина с иммуноглобулином G, он может обуславливать состояние макропролактинемии. Макропролактинемия - преобладание в крови высокомолекулярного пролактина, является довольно распространенным состоянием, встречается по данным ряда авторов (Bjoro и соавт., Strachan и соавторы, 2003) до30%. Данные о молекулярной гетерогенности иммунореактивного пролактина, имеющиеся в литературе противоречивы.
Большинство лабораторных тест-систем, используемых в клинической практике, способно определять лишь общее количество ПРЛ. В связи с этим являются актуальными исследования в направлении выяснения клинического, диагностического и прогностического значения молекулярной гетерогенности ПРЛ. (Thomas P. Smith и соавт, 2002) Вопрос о необходимости лечения пациентов с МП остается спорным, необходимо определение диагностических критериев для своевременной постановки правильного диагноза.
Наиболее частыми причинами стойкого повышения уровня ПРЛ в сыворотке крови являются пролактин - секретирующие аденомы гипофиза, выявляемые у женщин и мужчин репродуктивного возраста, которые обуславливают формирование гипогонадизма, сексуальной дисфункции, бесплодия, нарушений психо-эмоциональной сферы и при значительных размерах - симптомов объемного процесса хиазмально - селлярной области.
У мужчин при половых расстройствах гиперпролактинемия занимает одно из важных мест. Частота встречаемости гиперпролактинемии у мужчин с эректильной дисфункцией составляет до 20%, при бесплодии до 30%. (Г.А. Герасимов, 1990)
В связи с поздней диагностикой ПРЛ - секретирующей опухоли у мужчин на стадии зрительных нарушений, инвазивного характера роста большинства опухолей, субъективного характера жалоб, связанных с интимной сферой жизни больного, своевременное выявление пациентов с такого рода опухолями является одной из актуальных проблем, как для эндокринологов, так и для врачей других специальностей, к которым обращаются мужчины с синдромом гиперпролактинемии.
Проблемы гиперпролактинемии и беременности в течение многих лет остаются актуальными, так как в структуре женского бесплодия гиперпролактинемия является одной из наиболее частых причин. (В.М. Сидельникова, 2007.)
Исследование особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гиперпролактинемией, влияние беременности на размеры пролактином важно для определения лечебной тактики, в связи, с чем необходима разработка научно-обоснованных подходов к ведению беременности, родов и послеродового периода у пациенток с гиперпролактинемическим синдромом.
Несмотря на достигнутые успехи медикаментозной терапии в лечении гиперпролактинемии, вопрос о необходимости оперативного лечения, лучевой терапии, резистентности к медикаментозному лечению в ряде случаев остается открытым, поэтому разработка алгоритмов лечения синдрома гиперпролактинемии, является актуальным направлением клинических исследований.
Цель исследования
С учетом данных клинического, биохимического обследования и результатов исследования молекулярной гетерогенности иммунореактивного пролактина разработать эффективные подходы к диагностике и лечению синдрома гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза у женщин и мужчин.
Задачи исследования
-
Изучение первых симптомов заболевания у женщин и мужчин с синдромом гиперпролактинемии опухолевого и неопухолевого генеза.
-
Изучение особенностей функции гипоталамо - гипофизарной системы у больных с синдромом гиперпролактинемии с помощью фармакодинамических тестов с тиролиберином и метоклопрамидом.
-
Исследование половой функции у женщин и мужчин с синдромом гиперпролактинемии.
-
Оценка диагностической значимости МРТ у больных с синдромом гиперпролактинемии.
-
Изучение особенностей клиники, лабораторной диагностики, лечения феномена макропролактинемии у женщин и мужчин при синдроме гиперпролактинемии.
-
Оценка эффективности селективного агониста дофамина Каберголина и полусинтетического агониста дофамина Абергина в лечении пациентов с синдромом гиперпролактинемии.
-
Анализ результатов нейрохирургического, лучевого и медикаментозного методов лечения пролактинсекретирующих аденом гипофиза.
-
Выявление особенностей клинической симптоматики, диагностики пролактинсекретирующих опухолей у пациентов резистентных к лечению агонистами дофамина
-
Выявление особенностей течения беременности, родов, послеродового периода у пациенток с гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза.
-
Разработка алгоритма диагностики, лечения синдрома гиперпролактинемии с учетом гетерогенности иммунореактивного пролактина; разработка алгоритма ведения пациенток с пролактиномами в течение беременности.
Научная новизна
Получены данные о клинической характеристике синдрома гиперпролактинемии у женщин и мужчин, взаимосвязи молекулярных форм пролактина с клинической симптоматикой.
Оценена частота встречаемости синдрома макропролактинемии по обращаемости.
Оценена эффективность медикаментозной терапии в длительном временном промежутке, что позволило разработать критерии наблюдения и сроки медикаментозной терапии у женщин и мужчин с синдромом гиперпролактинемии.
Выявлены клинико-биохимические особенности резистентных к лечению пациентов.
Оценена эффективность селективных и неселективных агонистов дофамина в лечении синдрома гиперпролактинемии.
Впервые проведено комплексное изучение синдрома гиперпролактинемии у мужчин.
Исследовано состояние репродуктивной системы больных с гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза, особенности течения беременности, родов и перинатальные исходы у больных с гиперпролактинемией опухолевого и неопухолевого генеза.
Практическая значимость
Разработан алгоритм диагностики и лечения синдрома гиперпролактинемии с учетом гетерогенности иммунореактивного пролактина.
На основании полученных результатов разработаны особенности ведения беременности у больных с пролактин-секретирующими опухолями гипофиза.
Внедрен в практику при обследовании больных с гиперпролактинемией диагностический метод разделения сывороток с помощью ПЭГ - преципитации.
Установлены референсные значения для мономерного ПРЛ (Мон ПРЛ) в сыворотке крови необходимые для диагностики МП.
Рекомендовано обязательное использование метода ПЭГ - преципитации при бессимптомном течении гиперпролактинемии, отсутствии эффекта от терапии агонистами дофамина, значительном разбросе значений пролактина при повторных исследованиях.
Показано, что ведение беременности и родов у пациенток с гиперпролактинемией обязательно должно проводиться акушером-гинекологом совместно с эндокринологом.
Апробация работы
Апробация диссертации проведена на межотделенческой научной конференции в ФГУ Эндокринологическом Научном Центре Росмедтехнологий.
Представленные в работе результаты доложены на Российских Эндокринологических конгрессах в г. Москве в 2005, 2006 гг., VIII Европейском Конгрессе по Эндокринологии (Глазго, Великобритания 2006г.), на конгрессе по нейроэндокринологии (Афины, Греция 2006 г.), IX Европейском Конгрессе по Эндокринологии (Будапешт, Венгрия 2007г.).
Публикации.
Материалы диссертации опубликованы в виде 68 печатных работ в отечественных и зарубежных научных изданиях, из них 3 в монографиях, 2 методические разработки для практического здравоохранения, 2 в руководстве для врачей.
Структура и объем диссертации.
