Введение к работе
Актуальность
В настоящее время исследователи и врачи разных специальностей часто встречаются с сочетанной патологией внутренних органов, что затрудняет диагностику и терапию. Проблемы коморбидных состояний являются мало изученными. Особенно актуальны вопросы наиболее часто встречающихся сочетаний сердечно-сосудистой и бронхо-легочной патологии, а также бронхо-легочных и метаболических нарушений.
Бронхиальная астма является одним из наиболее распространенных заболеваний. Статистические данные говорят о постоянном росте заболеваемости, инвалидности и смертности от этой болезни во всем мире. Другие исследования подтверждают нарастание частоты ожирения, достигающей характера эпидемии. БА и ожирение стали рассматривать во взаимосвязи, поскольку обе формы патологии относятся к «болезням модернизации».
Установлено, что бронхиальная астма, артериальная гипертония, ИБС и метаболический синдром имеют общие патогенетические механизмы (системное воспаление, гипоксия и наследственная предрасположенность). Выявлено, что накопление медленного NAT2 фенотипа в популяции больных БА генетически ассоциировано с болезнями легких, ИБС и АГ. Результаты исследования О.М. Урясьева и Ю.А. Панфилова (2008) свидетельствуют о значительной роли метаболического синдрома (МС) в формировании характера клинического течения БА. Наличие метаболических нарушений, прежде всего ожирения, увеличивает бронхиальную гиперреактивность и значительно ухудшает качество жизни больных БА. Ассоциация между избыточной массой тела и снижением легочной функции установлена давно и продолжает изучаться (Parameswaran K. et al., 2006). Исследования последних лет показали, что метаболический синдром/сахарный диабет 2-го типа, с одной стороны, а также нарушение бронхиальной проходимости и снижение легочной функции, с другой, могут взаимно потенцировать друг друга (Poulain M. et al., 2006). Хронические обструктивные заболевания легких рассматриваются многими авторами как независимый маркер некоторых компонентов МС, таких как снижение толерантности к углеводам или сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия или редукция минеральной плотности костной ткани (Hjalmarsen A. et al., 1996).
Базисная терапия БА глюкокортикостероидами также способствует развитию ожирения, АГ, остеопороза и др. Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) обеспечивают достаточный контроль бронхиальной проходимости и улучшают качество жизни больных БА.
Установлено, что основной эффект ИГКС достигается при назначении сравнительно низких доз, а высокие дозы обеспечивают лишь небольшое увеличение противовоспалительного действия препарата, но способствуют развитию побочных эффектов. Д.Ш. Мачарадзе (2010) пишет: «Следует признать, что оптимальная стартовая доза ИГКС при лечении БА не определена. Однако давно известно, что назначение ИГКС в высоких дозах больным с легкой/средней персистирующей астмой не сопровождается повышением их эффективности, а риск развития системных побочных эффектов существенно возрастает».
При изучении роли ИГКС в лечении больных БА основное внимание уделяется оценке их эффективности, и, в меньшей мере – безопасности. Сведения относительно нежелательных системных эффектов ИГКС носят разноречивый характер. В литературе чаще обсуждается подавление функции коры надпочечников, действие на метаболизм костной ткани, образование кожных геморрагий, катаракты и глаукомы (GINA, 2006). Среди всех нежелательных эффектов ИГКС в меньшей степени изучены нарушения углеводного обмена. Имеются данные, что ГКС, которые принимают большинство пациентов БА, могут вызывать инсулинорезистентность на пострецепторном уровне, а она становится связующими звеном между метаболическим синдромом и развитием сахарного диабета (А.Б. Нагорный, 2004; О.В. Скороходкина; Л.Е. Салеева, 2011). Однако до настоящего времени не установлены факторы риска нарушений углеводного обмена, их распространенность, патогенетические механизмы, особенности диагностики и клинических проявлений, а также возможности коррекции у больных БА, получающих глюкокортикостероиды. Наименее изучены особенности метаболических нарушений в зависимости от способа базисной терапии БА, и, прежде всего, диабетогенные эффекты ИГКС.
Цель исследования:
Изучить состояние углеводного обмена и другие метаболические показатели у больных бронхиальной астмой в зависимости от характера базисной терапии глюкокортикостероидами.
Задачи исследования:
Изучить частоту и характер нарушений углеводного обмена у больных бронхиальной астмой.
Дать общую характеристику ожирения, нарушений липидного профиля, инсулинорезистетности и гиперинсулинемии у больных бронхиальной астмой.
Выявить факторы риска метаболических нарушений у больных бронхиальной астмой. Оценить влияние ингаляционных и системных ГКС на состояние углеводного обмена, формирование ожирения, липидный профиль и другие метаболические показатели.
Определить особенности патогенеза нарушений углеводного обмена и других метаболических сдвигов у больных бронхиальной астмой, получающих базисную терапию.
Показать значение определения уровня гликемии натощак, постпрандиальной гликемии и HbA1c для диагностики нарушений углеводного обмена у больных бронхиальной астмой.
Основные положения, выносимые на защиту
Бронхиальная астма часто сочетается с изменениями углеводного обмена: нарушением гликемии натощак, нарушением толерантности к глюкозе и сахарным диабетом, в том числе стероид-индуцированным. Распространенность углеводных нарушений у больных бронхиальной астмой значительно превышает их частоту в популяции.
Наряду с высокой распространенностью СД и преддиабета у больных бронхиальной астмой нередко выявляются и другие проявления метаболического синдрома: висцеральное ожирение, артериальная гипертензия, атерогенная дислипидемия.
Лечение больных БА ингаляционными ГКС сопровождается нежелательными гормонально-метаболическими эффектами, способствующими формированию СД и метаболического синдрома.
В генезе СД и других метаболических сдвигов, возникающих на фоне длительной терапии ИГКС, ведущая патогенетическая роль принадлежит инсулинорезистентности и гиперинсулинемии. При лечении системными ГКС установлено снижение диабетогенной роли инсулинорезистентности наряду с уменьшением уровня инсулина и С-пептида, что свидетельствует об угнетении инсулярного аппарата поджелудочной железы.
К предрасполагающим факторам, влияющим на состояние углеводного обмена, развитие ожирения и атерогенной дислипидемии у пациентов с бронхиальной астмой относятся длительность заболевания и продолжительность базисной терапии, в том числе ИГКС, более 2 лет.
Исследование углеводного обмена при БА должно быть комплексным с определением не только уровеня гликемии натощак, но и постпрандиальной гликемии, а также гликированного гемоглобина.
Научная новизна
Впервые представлена подробная оценка нарушений углеводного обмена у больных бронхиальной астмой в зависимости от характера базисной терапии глюкокортикостероидами. Установлена высокая частота ранних нарушений углеводного обмена и сахарного диабета у больных бронхиальной астмой, получающих ингаляционные глюкокортикостероиды.
Для комплексной оценки различных гормонально-метаболических сдвигов впервые использовано определение индекса метаболических нарушений (ИМН), что позволило выявить общность патогенетических звеньев формирования висцерального ожирения, нарушений углеводного и липидного обмена у больных БА на фоне базисной терапии ИГКС.
Определена ведущая роль инсулинорезистентности в формировании сахарного диабета и метаболического синдрома у больных БА, получающих ИГКС.
Впервые проведен сравнительный анализ влияния на углеводный обмен и другие метаболические показатели разных ингаляционных препаратов (беклометазона дипропионата, будесонида и флуктиказона), используемых при базисной терапии БА.
Впервые обосновано обязательное включение определения постпрандиальной гликемии и HbA1c в перечень методов выявления СД у больных БА.
Практическая значимость работы
Показана высокая распространенность нарушений углеводного обмена, а также висцерального ожирения, артериальной гипертензии и атерогенной дислипидемии у больных бронхиальной астмой. Установлено негативное влияние длительного высокодозового лечения ингаляционными глюкокортикостероидами на состояние углеводного обмена и другие метаболические процессы. Определены особенности диагностики нарушений углеводного обмена и других метаболических изменений у больных бронхиальной астмой.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на научных сессиях молодых ученых Нижегородской медицинской академии (Нижний Новгород, 2010, 2011), заседании нижегородского регионального отделения Российской ассоциации эндокринологов (Нижний Новгород, 2012), а также на совместном заседании сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, фармакология» (Нижний Новгород, 2012).
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу пульмонологического отделения ГБУЗ НО «ГКБ №10» г. Нижнего Новгорода.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи и 1 тезисы в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».
Структура и объем работы
Диссертация изложена на … страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Список литературы содержит 191 источник, из них 130 отечественных и 61 иностранный. Работа иллюстрирована 61 таблицей и 20 рисунками.
