Введение к работе
Актуальность темы
Сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной заболеваемости и смертности в современном мире. В 2007 г. в РФ от ССЗ погибли более 1 млн. 185 тыс. человек, из них от ИБС - 50,1% и цереброваскулярной болезни - 34,5% [Кардиоваскулярная профилактика..., 2011]. Не менее актуальна проблема СД. В РФ, по данным Госрегистра больных СД на 1 января 2009 г., СД выявлен более чем у 3 млн. человек, из них 2,7 млн. страдают СД типа 2.
Развитие ССЗ, в основе которых лежит прогрессирование атеросклероза, в последние 15 лет рассматривается с позиций сердечно-сосудистого континуума [Dzau V.J. et al., 2006]. Начинаясь как много факторный, многокомпонентный процесс, сердечно-сосудистый континуум пролонгируется через серию изменений артерий (дисфункция эндотелия, атеросклероз, артериосклероз) и сердца (гипертрофия левого желудочка, низкая вариабельность сердечного ритма, высокая частота сердечных сокращений). Непрерывная цепь взаимосвязанных изменений структуры и функции сразу нескольких органов и систем организма в рамках континуума предполагает наличие общих патофизиологических механизмов развития и прогрессирования органных повреждений. С современных позиций, общим звеном патогенеза АГ и атеросклероза, играющим ключевую роль в развитии этих патологических состояний, является дисфункция эндотелия [Перепеч Н.Б., 2011; Celermajer D.S. et al, 1992]. Ускоряет сердечно-сосудистый континуум и ухудшает прогноз пациентов присоединение СД типа 2. У 50% пациентов с АГ выявляются нарушения углеводного обмена и СД типа 2, 60-80% больных СД типа 2 имеют АГ [Верткин А.Л. и др., 2005]. Сочетание АГ, ИБС и СД ассоциируется с возрастанием сердечно-сосудистой смертности в 5-7 раз [Stamler J. et al, 1993].
В литературе описаны изменения сердечно-сосудистой системы у больных ГБ, ИБС и СД типа 2, однако сравнительных исследований факторов риска ХНИЗ и показателей структурно-функционального статуса сердечнососудистой системы у пациентов с сочетанной сердечно-сосудистой патологией и СД типа 2, находящихся на различных этапах сердечно-сосудистого континуума, практически нет.
Цель работы
Провести сравнительный анализ показателей структуры и функции сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС во взаимосвязи с факторами риска хронических неинфекционных заболеваний и в сопоставлении с практически здоровыми лицами.
Задачи исследования
1. Изучить факторы риска ХНИЗ и показатели структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированной ГБ, у па-
циентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС в сравнении с практически здоровыми лицами.
Изучить и сопоставить частоту встречаемости и выраженность факторов риска ХНИЗ у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.
Исследовать и провести сравнительный анализ показателей структурно-функционального статуса артерий у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.
Исследовать и провести сравнительный анализ показателей структуры и функции сердца у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.
Выявить взаимосвязи между показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы и уровнем 10-летнего фатального риска сердечно-сосудистых осложнений (SCORE) у пациентов с изолированной ГБ.
Провести анализ взаимосвязей между показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.
Провести анализ взаимосвязей факторов риска ХНИЗ с показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.
Научная новизна исследования
Впервые проведено сравнительное комплексное исследование факторов риска ХНИЗ и структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов, находящихся на различных этапах сердечно-сосудистого континуума, с включением таких современных показателей, как локальная жесткость артериальной стенки, толщина интимы-медии сонных артерий, уровень конечных метаболитов оксида азота в сыворотке крови, вариабельность сердечного ритма, эхокардиографические признаки ремоделирования сердца.
У пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС выявлен наиболее неблагоприятный профиль факторов риска ХНИЗ (ожирение, дислипидемия, снижение фильтрационной функции почек, высокое пульсовое артериальное давление), наибольшие изменения структуры (высокая жесткость стенок, увеличение толщины интимы-медии, атеросклеротические стенозы сонных артерий, гипертрофия стенок левого желудочка) и функции (признаки дисфункции эндотелия, стабилизация сердечного ритма, высокая частота сердечных сокращений, систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка) сердца и артерий.
Проведен анализ взаимосвязей между факторами риска ХНИЗ и показателями структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы у пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у паци-
ентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС. Впервые обнаружено, что у пациентов с изолированной ГБ более высокий риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE ассоциирован с более выраженной жесткостью стенок артерий и с большим диаметром аорты, а увеличение частоты сердечных сокращений и уменьшение вариабельности сердечного ритма ассоциированы с увеличением нитроксидпродуцирующей функции эндотелия. У пациентов с изолированной ГБ и у пациентов с сочетанием ГБ и ИБС увеличение частоты сердечных сокращений и уменьшение вариабельности сердечного ритма ассоциированы с увеличением уровня триглицеридов и уменьшением уровня холестерина липопротеидов высокой плотности.
Практическая значимость
Выявлен комплекс доступных, наиболее информативных и значимо изменяющихся показателей для оценки тяжести поражения структуры и функции сердечно-сосудистой системы у больных изолированной ГБ, а также у больных ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС: уровень конечных метаболитов оксида азота в сыворотке крови, жесткость артериальной стенки, вариабельность сердечного ритма.
Доказано, что ультразвуковой метод оценки локальной жесткости стенок общих сонных артерий у больных СД типа 2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями информативен при определении степени вовлеченности сосудистого русла в патологический процесс.
У пациентов с изолированной ГБ выявлена прямая зависимость между величиной локальной артериальной жесткости и уровнем такого интегрального прогностического показателя, как риск сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE, а значит жесткость стенок общих сонных артерий возможно использовать при стратификации 10-летнего фатального риска сердечнососудистых осложнений.
Установлено, что метод оценки вариабельности сердечного ритма целесообразно использовать для выявления дизрегуляции синусового ритма сердца у пациентов с ГБ, ИБС и СД типа 2.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения Клиники ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России и в учебный процесс кафедры госпитальной терапии № 2 ГБОУ ВПО ЧелГМА Минздравсоцразвития России.
Положения выносимые на защиту
1. У пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС в сравнении с практически здоровыми лицами имеется неблагоприятный профиль факторов риска ХНИЗ (избыточная масса тела, дислипидемия, снижение фильтрационной функции почек), а также негативные изменения показателей структурно-функционального статуса сердечно-сосудистой системы (жесткости стенок и толщины интимы-
медии сонных артерий, нитроксидпродуцирующей функции эндотелия, вариабельности сердечного ритма, частоты сердечных сокращений, показателей ремоделирования сердца).
Наиболее неблагоприятный профиль факторов риска ХНИЗ (избыточная масса тела, абдоминальное ожирение, дислипидемия, снижение скорости клу-бочковой фильтрации), более выраженные нарушения структуры (высокая локальная жесткость стенок, увеличение толщины интимы-медии, атеросклероти-ческие стенозы сонных артерий, гипертрофия левого желудочка) и функции (дисфункция эндотелия, низкая вариабельность сердечного ритма, высокая частота сердечных сокращений, систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка) сердца и артерий выявлены у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС.
У пациентов с изолированной ГБ, у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ и у пациентов с СД типа 2 в сочетании с ГБ и ИБС выявлены взаимосвязи факторов риска ХНИЗ и показателей структурно-функционального статуса сердечнососудистой системы. У пациентов с изолированной ГБ большая жесткость стенок сонных артерий и больший диаметр аорты ассоциированы с более высоким риском сердечно-сосудистых осложнений по шкале SCORE. У пациентов с изолированной ГБ и у пациентов с ИБС в сочетании с ГБ увеличение частоты сердечных сокращений и снижение вариабельности сердечного ритма ассоциированы с атерогенным профилем липидов сыворотки крови. Кроме того, у пациентов с изолированной ГБ увеличение частоты сердечных сокращений и снижение вариабельности сердечного ритма ассоциированы с гиперпродукцией оксида азота.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Межрегиональной научно-практической конференции Уральского федерального округа «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2008), Российском национальном конгрессе кардиологов 2010 (Москва, 2010), Областной научно-практической конференции «Полипатии в семейной и клинической медицине» (Челябинск, 2011). Статья по теме диссертации заняла II место на конкурсе молодых ученых в рамках V съезда кардиологов Уральского федерального округа (Екатеринбург, 2011).
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы результатов собственных исследований, обсуждение результатов, выводы, практические рекомендации, список литературы. Список литературы включает 93 отечественных и 237 иностранных источников. Иллюстрации представлены 17 таблицами и 19 рисунками.
