Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Стероидный остеопороз (СОП) развивается либо при длительном применении глюкокортикоидов (ГК), например, при бронхиальной астме, и классифицируется как ятрогенный стероидный остеопороз (ЯСОП), либо вследствие эндогенного гиперкортицизма при синдроме или болезни Иценко-Кушинга (БИК)
ЯСОП развивается у 30-50% больных, постоянно принимающих ГК, и у 50% пациентов применение ГК приводит к переломам, прежде всего, позвоночника [Prado А, 2002], однако имеются данные о повреждающем действии ГК и на кортикальную кость [Van Staa Т P. et al, 2000] Считается, что риск развития остеопороза значительно выше при использовании системных ГК (СГК), но применение даже ингаляционных ГК (ИГК) не исключает негативного воздействия на кость [Van Staa Т.Р , 2001, Israel Е et al, 2001, Hubbard R В et al, 2002, Suissa S et al, 2004] С наступлением менопаузы применение ГК, подавляющих выработку гонадотропинов и половых стероидов, может существенно увеличивать риск развития остеопороза [Prado А, 2002]
В активной фазе БИК остеопороз развивается почти у 95% больных [Рожинская Л Я, 2001], однако после достижения ремиссии БИК наблюдается обратное развитие СОП [Pocock NA et al, 1987, Manning PJ et al, 1992, Рожинская ЛЯ, 2001]. Динамика минеральной плотности костной ткани (МІЖ) при стойкой ремиссии БИК у женщин, находящихся в постменопаузе (ПМ), в настоящее время изучена мало, в то время как именно на фоне дефицита эстрогенов может происходить существенная потеря костной ткани
До сих пор четко не определены факторы, определяющие костные потери при сочетании стероидного и постменопаузального остеопороза Остается нерешенным вопрос об особенностях лечения СОП, а также неопределенны критерии раннего прогноза эффективности терапии СОП в климактерическом периоде
Цель исследования
Изучить распространенность, факторы риска, особенности клинической картины и методы фармакологической терапии СОП ятрогенного и эндогенного генеза у женщин в периоде физиологической ПМ
Задачи исследования.
Исследовать влияние постоянной терапии СГК и ИГК на риск развития остеопороза и переломов костей, а также на скорость процессов костного ремоделирования и состояние минерального обмена у женщин в ПМ Определить наиболее значимые факторы риска развития остеопороза у женщин в периоде ПМ, длительно принимающих ГК
Выявить закономерности изменения МПК и костного метаболизма у женщин в ремиссии БИК на фоне физиологической менопаузы Выделить факторы, от которых зависит скорость и полнота восстановления МПК, а также вероятность выявления остеопороза у женщин, перенесших БИК и находящихся в периоде ПМ.
Исследовать клиническую эффективность и переносимость терапии кальцитонином лосося, назначаемого в интермитгирующем режиме, у женщин, страдающих остеопорозом смешанного генеза - стероидного и постменопаузального
Оценить возможность клинического применения ретардированной формы фторида натрия в суточной дозировке 80 мг для лечения СОП у женщин в постменопаузальном периоде
Научная новизна работы.
1 В настоящем исследовании продемонстрировано разноплановое
влияние длительного постоянного приема СГК и ИГК на состояние костной
ткани у женщин в ПМ, страдающих бронхиальной астмой Выявлены основные
факторы риска, способствующие развитию остеопороза у данных больных
Впервые изучено воздействие терапии СГК и ИГК на костный метаболизм у
женщин, находящихся в ПМ
2 Впервые установлены закономерности изменения МПК и определены
наиболее значимые факторы, влияющие на состояние костной ткани, у женщин
в стадии ремиссии БИК в ПМ Выявлены специфические изменения биохимических показателей костного метаболизма у данной категории больных в ранние и поздние периоды климактерия
3 Впервые проведен анализ клинической эффективности кальцитонина лосося и фторида натрия у женщин в ПМ, страдающих СОП, и определены биохимические критерии, с помощью которых уже в первые месяцы лечения можно выявить больных, резистентных к данным видам терапии
Практическое значение работы.
1 На основании полученных данных, выявлены факторы риска,
способствующие снижению МПК при длительном использовании СГК и ИГК в
периоде менопаузы у больных бронхиальной астмой
2 Определены скорость прироста и закономерности изменения костной
массы у женщин в ПМ, находящихся в стадии ремиссии БИК и разработаны
рекомендации по срокам проведения денситометрического обследования с
целью оценки динамики МПК у данной категории больных.
3 Проведена оценка клинических эффектов кальцитонина лосося,
применяемого в интермиттирующем режиме, и фторида натрия у женщин в ПМ,
с ЯСОП или имеющих в анамнезе БИК Даны рекомендации по их
использованию для лечения остеопороза смешанного генеза (стероидного и
постменопаузального) и определены биохимические критерии, позволяющие на
ранних этапах выявить больных, способных адекватно ответить на данную
терапию
Положения, выносимые в защиту.
Постоянный прием СГК у женщин в ПМ увеличивает риск развития остеопороза и компрессионных деформаций позвоночника Выраженность проявлений остеопороза при ЯСОП у женщин в ПМ зависит от длительности дефицита половых гормонов, низкой массы тела, длительности приема и дозы получаемых ГК
Восстановление МПК у женщин в ПМ, находящихся в ремиссии БИК, происходит в течение первых 5 лет компенсации, но с увеличением
длительности ремиссии (более 12 лет) вновь существенно снижается У
больных в стадии ремиссии БИК в ПМ, средние показатели МІЖ значительно выше, чем в популяции, однако в позднем постменопаузальном периоде (больше 10 лет) у данных больных костная плотность вновь снижается, что связано с возрастанием активности костного метаболизма после 5 лет ПМ На МПК у женщин в ПМ с ремиссией БИК влияет возраст, длительность ПМ, низкая масса тела и продолжительность ремиссии
3 Выбор препарата для лечения СОП определяется с учетом клинических особенностей каждого больного, характера нарушений костного обмена и наличием осложнений остеопороза Характер динамики биохимических показателей кальций-фосфорного и костного обмена может служить критерием для раннего выявления больных, отвечающих на терапию остеопороза
Связь работы с научными программами, планами, темами. Диссертационная работа выполнена в рамках научно-исследовательского направления «Разработка новых методов профилактики, диагностики, терапии заболеваний эндокринной системы у взрослых и детей Создание алгоритмов обследования, лечения и диспансерного наблюдения больных с различной эндокринной патологией и внедрение их в клиническую практику» (государственная регистрация № 01 2 007 04275).
Личный вклад соискателя. Автор проводила клинический осмотр
пациентов для научного исследования, активно участвовала в их комплексном
лабораторно-инструментальном обследовании, производила
антропометрические измерения, оценивала эффективность проводимого лечения Самостоятельно создавала компьютерную базу данных и статистическую обработку результатов Согласно полученным данным автор определяла диагностическую и терапевтическую тактику для обследованных больных, осуществляла их динамическое наблюдение
Внедрение в практику
Рекомендации внедрены в клиническую практику отделения
терапевтической эндокринологии МОНИКИ им МФ Владимирского,
терапевтического отделения АНО ЦКБ Святителя Алексия Материалы
проведенного исследования включены в учебный процесс кафедры
эндокринологии ФУВ МОНИКИ, выпущены и используются при обучении курсантов ФУВ учебное пособие по вторичному стероидному остеопорозу и пособие для врачей по современным подходам к профилактике остеопороза
Апробация работы и публикации.
Результаты исследования доложены и обсуждены на межотделенческой научной конференции МОНИКИ им М.Ф Владимирского 30 10 2007 г Результаты работы представлены в постерных докладах на 4 Всероссийском Конгрессе эндокринологов (Санкт-Петербург, 2001), 2 Международном Конгрессе по стероидному остеопорозу (Мантуя, Италия, 2001), 2 Российском Конгрессе по остеопорозу (Ярославль, 2005), 6 Европейском Конгрессе по эндокринологии (Ґетеборг, Швеция, 2005), доложены на 2 Международном Конгрессе по стероидному остеопорозу (Мантуя, Италия, 2001)
По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе учебное пособие и пособие для врачей
Структура и объем диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками Библиография содержит 223 литературных источника, в том числе 42 отечественных и 181 зарубежных авторов
