Введение к работе
Актуальность темы: Сахарный диабет (СД) - остается одной из наиболее сложных и драматичных проблем современной медицины. Самая ранняя из всех заболеваний инвалидизация, высокая смертность (третье место после сердечно-сосудистой патологии и злокачественных новообразований) поставили решение многих вопросов, связанных с проблемой СД на первостепенный уровень. Количество больных диабетом в мире превысило 100 млн. чел. Ежегодно их число увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет удваивается. (Балаболкин М.И., 1994, Дедов И.И., 1995, Аметов А.С., 1995).
Наиболее неблагоприятным в прогностическом плане является диабет 1 типа - инсулинзависимый сахарный диабет (ИЗСД). Лабильное течение, трудность достижения компенсации, быстрое формирование в этих условиях сосудистых осложнений существенно лимитируют продолжительность жизни больных.
СД рассматривается как заболевание, связанное с целым комплексом метаболических сдвигов (Ефимов А.С., 1977, 1990, Балаболкин М.И., 1994, Соколов Е.И., 1996 и др.), к их числу относятся нарушения кислотно-основного состояния (КОС), гемостаза, высокая активность свободно-радикального окисления (СРО). Известна склонность больных ИЗСД к развитию метаболического ацидоза (Галенок В.А., Диккер В.Е., 1985, Осташевская М.И. ссоавт., 1996, Yasar-SA et. al., 1994), сдвигам в системе гемостаза в сторону гиперкоагуляции (Спесивцева В.Г., 1982, Балаболкин М.И., 1994, Соколов Е.И., 1996, Al-Gohary М. et al.,1987) и к активации СРО (Ефимов А.С., Науменко В.Г., 1985, Старосельцева Л.К. с соавт., 1986, Ляйфер А.И., Солун М.Н., 1993, OberlyL., 1988 и другие).
Связь гипергликемии с отклонениями* в данных системах исследователями рассматривается неоднозначно. Существует мнение о наличии сопряженности между декомпенсацией диабета и метаболическим ацидозом (Галенок В.А., Диккер В.Е., 1985), нарушениями в
системе гемостаза (Лапотников В.А., Моисеев СИ., 1988, Ceriello А., Quatraro А., 1988) и активацией СРО (Старосельцева Л.К. с соавт., 1986, Maxwell S. et al., 1992). Однако, есть работы, в которых данные связи не установлены (Зубкова Т.С, Деревянко Л.П., Евтушенко A.M., 1988, Мамедгасанов P.M., 1989, Мехтиева З.С, 1989, Туркина Т.И. с соавт., 1991). В доступной литературе мы встретили лишь единичные исследования, освещающие выраженность эндотоксикоза при СД (Тишковский В.Т., Рожко А.В.,1989).
Указанным продиктована необходимость комплексного анализа связи между показателями углеводного обмена, гемостаза, кислотно-основного равновесия, СРО и маркерами эндотоксикоза. Представляло интерес оценить влияние инсулинотерапии на комплекс этих метаболических нарушений.
Настоящая исследовательская работа проводилась в рамках выполнения федеральной программы «Национальные приоритеты в медицине и здравоохранении» по направлению 0.4 - «Сахарный диабет».
Цель исследования. Изучить связь нарушений углеводного обмена с отклонениями в системах КОС, гемостаза и СРО в процессе лечения ИЗСД.
Задачи исследования
-
Изучить связь показателей углеводного обмена, КОС, гемостаза, СРО и эндогенной интоксикации у больных ИЗСД.
-
На основании многомерного факторного анализа разработать математическую модель, отражающую вклад отдельных метаболических сдвигов в общую гамму расстройств обмена при неослож-ненном и осложненном почечной недостаточностью ИЗСД.
-
Оценить влияние различных режимов инсулинотерапии на динамику показателей углеводного обмена, КОС, гемостаза и СРО.
Научная новизна
Впервые на основании комплексного анализа изучены состояние углеводного обмена, кислотно-основного равновесия, гемостаза, СРО и выраженность эндогенной интоксикации у больных ИЗСД. Выявлена тесная взаимосвязь и взаимообусловленность этих нарушений.
Доказана приоритетность углеводных сдвигов по отношению к метаболическим отклонениям в других изучаемых системах. По мере прогрессирования диабетических нефропатий (ДНФ) на первый план выходит «почечный фактор», оказывающий самостоятельное значение в поддержании эндотоксикоза, нарушений в системе гемостаза, ацидоза и высокой активности СРО.
Впервые разработан коэффициент эффективности инсулинотерапии (КЭИТ), позволяющий врачу-эндокринологу судить об адекватности подбора режима инсулинотерапии при ИЗСД.
При декомпенсации диабета обоснована роль многократных инъекций инсулина короткого действия, которые положительно влияют не только на углеводный обмен, но и на системы КОС, гемостаза и СРО.
Практическая значимость
Результаты обследования демонстрируют актуальность исследования у больных ИЗСД параметров кислотно-основного равновесия, гемостаза, интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и показателей, отражающих развитие эндотоксикоза.
Для объективного суждения об эффективности инсулинотерапии при ИЗСД разработан КЭИТ, который прост в расчете и может применяться в клинической практике.
При декомпенсации диабета дробное введение инсулина короткого действия является оптимальным режимом инсулинотерапии. Он способствует уменьшению не только гипергликемии, но и других отклонений, развивающихся в системах КОС, гемостаза и СРО.
Внедрение результатов работы
Обоснованный с точки зрения позитивного влияния на метаболические нарушения метод многократных инъекций инсулина короткого действия введен в лечебную практику Республиканского эндокринологического диспансера и Регионального диабетологического центра, где при оценке эффективности инсулинотерапии используется КЭИТ.
Результаты изучения взаимосвязи между показателями углеводного обмена, КОС, гемостаза, СРО и эндотоксикоза, а также влияния различных режимов инсулинотерапии на отклонения в этих системах у больных ИЗСД включены в учебный процесс на курсе эндокринологии кафедры внутренних болезней Чув.ГУ и в лекционный материал для врачей курсов повышения квалификации.
Положения, выносимые на защиту
1. Декомпенсация ИЗСД сопровождается развитием метабо
лического ацидоза, сдвигами гемостаза в сторону гиперкоагуляции,
активацией СРО и развитием синдрома эндогенной интоксикации.
Эти нарушения носят взаимосвязанный и, во многом, взаимообуслов
ленный характер.
-
Комплекс метаболических сдвигов до развития почечной недостаточности в определяющей степени обусловлен нарушениями в углеводном обмене. По мере прогрессирования ДНФ «почечный фактор» начинает приобретать самостоятельное значение в поддержании эндотоксикоза, нарушений в системе гемостаза, ацидоза и высокой активности СРО.
-
Многократное введение инсулина короткого действия при декомпенсации диабета приводит к улучшению показателей не только углеводного обмена, но и КОС, гемостаза и СРО. КЭИТ является критерием адекватности подбора режима инсулинотерапии; достижение его прироста служит признаком оптимизации инсулинотерапии.
Апробация работы
Результаты работы доложены и обсуждены: на X Всероссийском пленуме правления федерации анестезиологов и реаниматологов (1995 г., Нижний-Новгород), заседании Научного общества эндокринологов Чувашии (1995 г.), I Международном конгрессе по реабилитации в медицине (1995 г., Дагомыс), III Всероссийском съезде эндокринологов (1996 г., Москва), 2-й Международной Конференции «Гипоксия в медицине» (1996 г., Москва), научно-практической конференции, по-
священной 40-летию клинико-лабораторной службы Чувашии (1996 г.).
Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 - в центральной печати.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 143 отечественных и 122 иностранных источников. Работа включает 6 таблиц и 9 рисунков.
