Введение к работе
Актуальность темы
Остеоартроз (ОА) и Сахарный диабет 2 типа (СД 2 типа) являются широко распространенными заболеваниями среди лиц среднего и пожилого возраста. ОА встречается у каждого третьего пациента в возрасте от 45 до 64 лет и у 60–70% – старше 65 лет. Заболеваемость СД 2 типа в свою очередь носит характер пандемии, число пациентов СД 2 типа в мире приближается к 371 млн. Взгляды на сочетание ОА и СД 2 типа менялись с течением времени. В первых работах 60х годов СД 2 типа не рассматривался как патология, отягощающая течение ОА. В 90х годах 20 века определена роль глюкозтокосичности (T.Murata at al.,1997) и микроангиопатии (M. Brownlee, 1992) в поражении соединительной ткани (околосуставная ткань, связочный аппарат) и кожи ( B.Tuzun 1995, B.M.Rotshild 1994). В работах 2005-2008 годов доказано отягощающее влияние СД 2 типа на течение ОА. Особенностями ОА в сочетании с СД 2 типа являются «выраженная деградация хряща, периартикулярный воспалительный процесс и снижение работоспособности мышц бедра» (Лаврухина А.А., 2004, Дедов И.И., 2004). В зарубежных работах Berenbaum F, Schett G 2011-2012 годов вводится новый термин: остеоартроз, который вызван наличием сахарного диабета: “ diabetes-induced OA phenotype”. По данным когортного исследования Schett G и соавторов СД 2 типа рассматривается как предиктор тяжелого течения ОА. Подробно изучен механизм поражения хряща при данной сочетанной патологии. Однако оставались спорными вопросы о влиянии гипергликемии на развитие вторичного воспаления в полости сустава и о роли диабетической периферической полинейропатии на течение ОА. В 2004 году в работах Brandt K.D., Yamasaki T. высказывают гипотезу, что периферическая диабетическая полинейропатия нижних конечностей (ДПН) может оказывать влияние на поражение опорно-двигательного аппарата. Мало изучен вопрос о влиянии динамики гликемии на течение данной суставной патологии. Кроме того, не была рассмотрена связь течения ОА с такими элементами структуры дисгликемии, как постпрандиальная гликемия, вариабельность гликемии. Практически совсем не изучено влияние прогрессирования нейропатии на прогноз ОА. Все это определило следующие цели и задачи исследования.
Цели исследования
выявить зависимость тяжести и прогрессирования поражения коленных суставов при остеоартрозе от дисгликемии и полинерйопатии, ассоциированных с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа, как основы для оптимизации патогенетической терапии сочетанной патологии.
Задачи исследования
-
Определить влияние хронической гипергликемии на клинические проявления гонартроза при сопутствующем сахарном диабете 2 типа.
-
Изучить вклад компонентов дисгликемии в формирование болевого синдрома у больных гонартрозом в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
-
Оценить влияние диабетической полинейропатии нижних конечностей на течение суставного синдрома у больных гонартрозом
-
Выявить влияние факторов, ассоциированных с сахарным диабетом 2 типа, на прогрессирование алгофункциональных, воспалительных и деструктивных проявлений гонатроза у больных с сочетанной патологией.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Выраженная хроническая гипергликемия, отражаемая повышением уровня HbA1c>10,5%, оказывает отягощающее влияние на воспалительные изменения и болевые ощущения при гонартрозе у женщин с сочетанной патологией. Болевые проявления дополнительно усугубляются текущей гипергликемией.
-
Диабетическая полинейропатия ассоциируется с большей выраженностью алгофункциональных нарушений, определяемых индексом Лекена, при этом болевой компонент варьирует в зависимости от поражения сенсорных волокон.
-
Ухудшение гликемического контроля и усугубление диабетической полинейропатии в течение 6 месяцев оказывает негативное влияние на прогрессирование структурных изменений при гонартрозе при сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
Научная новизна исследования
Доказано, что хроническая гипергликемия (с уровнем HbA1c>10,5%) оказывает отягощающее влияние на вторичные воспалительные изменения при ОА. Показано, что суточная гипергликемия (представленная в виде гипергликемии натощак и высокой постпрандиальной гликемии) усугубляет интенсивность болевых ощущений в суставах.
Установлено, что плохой гликемический контроль в течение полугода способствует прогрессированию воспалительных и деструктивных изменений в суставе.
Показано, что ДПН оказывает отягощающее влияние на алгофункциональные нарушения в коленных суставах, выражаемое индексом Лекена, с вариабельным влиянием на болевой компонент.
Установлено, что ухудшение иннервации нижних конечностей способствует прогрессированию деструктивных процессов, которое в ряде случае маскируется уменьшением болевого компонента в силу повреждения сенсорных волокон.
Практическая значимость
Доказана необходимость поддержания индивидуальных целевых значений гликированного гемоглобина и обязательное устранение текущей гипергликемии у пациентов сочетанной патологией ОА и СД 2 типа, в качестве мер, способствующих снижению обострения ОА (проявляющегося в виде нарастание болевого синдрома и появления синовитов). Обоснована целесообразность включения в терапию интенсивного болевого суставного синдрома у пациентов с данной сочетанной патологией помимо традиционных НПВП препаратов, средств, влияющих на разные патогенетические звенья ДП. Тем самым расширены возможности оказания помощи этому многочисленному контингенту пациентов.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику лечебной работы МЛПУ «Городская клиническая больница №13» г. Нижнего Новгорода и в учебный процесс кафедры эндокринологии и внутренних болезней ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (г. Москва, 2012 г.) и на первой Всероссийской и XII ежегодной научной сессии молодых ученых и студентов (г. Нижний Новгород 2013). Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА (Нижний Новгород, 2012). Апробация диссертации состоялась на совместном расширенном заседании кафедры эндокринологии и внутренних болезней НижГМА и проблемной комиссии «Внутренние болезни, кардиология, токсикология, аллергология, эндокринология, клиническая фармакология» Нижегородской государственной медицинской академии (г. Нижний Новгород, 09.10.2013 г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ в центральной и местной печати, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 102 источника.
