Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 10
1.1. Клинико-морфологическая характеристика новообразований надпочечников 10
1.2. Лучевая диагностика новообразований надпочечников 20
Глава 2. Материалы и методы исследования 30
2.1. Общая характеристика обследованных пациентов 30
2.2. Общая характеристика методов обследования 32
2.2.1. Клиническое обследование 32
2.2.2. Лабораторные методы исследования 33
2.2.3. Методы лучевого исследования 35
2.2.3.1. Ультразвуковое исследование 35
2.2.3.2. Компьютерная томография 37
2.2.3.3. Магнитно-резонансная томография 38
2.2.4. Гистологическое исследование 41
2.3. Методы хирургического лечения :41
2.4. Статистический анализ 43
Глава 3. Лучевая диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников 47
3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов с гормонально-активными опухолями надпочечников 47
3.2. Лучевая диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников 51
3.2.1. Опухоли надпочечников при синдроме первичного гиперальдостеронизма 51
3.2.2. Опухоли надпочечников при синдроме Иценко-Кушинга 59
3.2.3. Феохромоцитома 65
Глава 4. Лучевая диагностика инциденталом надпочечников 73
4.1. Клинико-морфологическая характеристика инциденталом надпочечников 73
4.2. Лучевая диагностика инциденталом надпочечников 81
4.2.1. Аденомы коркового вещества надпочечников 81
4.2.2. Адренокарциномы надпочечников 89
4.2.3. Кисты надпочечников 96
4.2.4. Редкие гормонально-неактивные новообразования надпочечников 100
4.2.5. Инциденталомы с субклинической гормональной активностью 104
4.2.6. Наблюдение в динамике за пациентами с инциденталомами надпочечников 108
Глава 5. Оценка эффективности лучевых методов исследования в диагностике новообразований надпочечников 113
5.1. Сравнение эффективности лучевых методов исследования в диагностике новообразований надпочечников 113
5.1.1. Эффективность оценки размеров новообразований надпочечников 113
5.1.2. Эффективность оценки структуры новообразований надпочечников 117
5.1.3. Эффективность методов лучевого исследования в выявлении капсул новообразований надпочечников 121
5.1.4. Эффективность методов лучевого исследования в выявлении инвазивного роста опухолей надпочечников 123
5.1.5 Комплексная оценка эффективности лучевых методов исследования в диагностике новообразований надпочечников 125
5.2. Разработка диагностической модели опухолей надпочечников... 127
5.2.1. Диагностическая модель для гормонально-неактивных опухолей надпочечников 127
5.2.2. Диагностическая модель для гормонально-активных опухолей надпочечников 131
Глава 6. Обсуждение результатов 135
Выводы 154
Практические рекомендации 156
Список литературы ...157
- Лучевая диагностика новообразований надпочечников
- Общая характеристика методов обследования
- Лучевая диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников
- Лучевая диагностика инциденталом надпочечников
Введение к работе
Актуальность проблемы. Многие годы диагностика заболеваний надпочечников считалась одним из самых трудных разделов клинической эндокринологии и радиологии. Существовавшие методы визуализации желез и новообразований, исходящих из них, являлись малоинформативными и сопровождались проведением болезненных инвазивных манипуляций [Бухман А.И., 1988; Кузнецов Н.С., 1994; Yamakita N., 1990; Dunnick N.R., 1996]. В настоящее время, благодаря широкому внедрению в клиническую практику новых методов лучевого исследования, а именно эхографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, произошел качественный скачок в обследовании больных с новообразованиями надпочечников.
Несмотря на значительные достижения, своевременная и достоверная диагностика опухолей надпочечников все еще остается чрезвычайно важной проблемой. Так, по данным Научно-исследовательского института клинической онкологии РАМН, около 26% пациентов со злокачественными опухолями надпочечников поступают в стационар уже с IV стадией заболевания [Искендеров Ф.И., 1995]. Среди бессимптомных новообразований надпочечников, так называемых инциденталом, от 9,4% до 25% опухолей имеют признаки злокачественного роста, что требует раннего выявления данной патологии [Saruta Т., 1993; Kloos R.T., 1995].
Анализ данных литературы свидетельствует об интересе
исследователей к проблеме лучевой диагностики новообразований
надпочечников. Несмотря на активное изучение, некоторые аспекты данной
проблемы весьма противоречиво освещаются разными авторами. Например,
до сих пор спорным остается вопрос о возможностях методов лучевой
диагностики в идентификации опухолей надпочечников различного
гистологического строения. Существует мнение, что с их помощью можно
только установить факт наличия опухоли и оценить ее взаимоотношения с
окружающими органами [Бухман АН., 1988; Смольянинова Н.В., 1989]. В
то же время тактика ведения пациентов с новообразованиями
надпочечников во многом зависит от предполагаемой гистологической
структуры обнаруженной опухоли, что диктует необходиАЮб^ЙЩ^ЙдаЖ. ]
лучевых признаков. I С Петербург .лд!
npniinnj і *г
! о»
Принимая во внимание гетерогенность КЛИническщ_Шг возникающих на фоне неопластического поражения надпочечников, интерес
представляет разработка лучевой семиотики опухолей в зависимости от характера их гормональной активности. Если клинико-лабораторные признаки гормонсекретирующих опухолей надпочечников хорошо освещены в литературе, то проблема гормональной активности инциденталом остается не до конца решенной. В этой связи актуальным является изучение гормонального статуса больных с инциденталомами надпочечников, необходимое для определения диагностических критериев субклинического гиперкортизолизма, оценки лучевой картины нефункционирующих и гиперфункционирующих инциденталом надпочечников.
Для оптимизации обследования больных с новообразованиями надпочечников необходимо решить вопрос о роли и месте каждого из лучевых методов исследования в комплексном обследовании данной категории пациентов. В этой связи оценка диагностической эффективности методов лучевого исследования в идентификации различных новообразований надпочечников представляет безусловный научно-практический интерес.
Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и дифференциальной диагностики опухолей надпочечников на основе комплексного клинико-лучевого обследования.
Задачи исследования:
1. Изучить компьютерно-томографическую, магнитно-резонансную и
эхографическую семиотику опухолей надпочечников различного
гистологического строения.
2. Определить характерные лучевые признаки новообразований
надпочечников в зависимости от типа гормональной активности.
3. Изучить особенности гормонального статуса больных с
инциденталомами надпочечников и оценить лучевую картину
нефункционирующих инциденталом и опухолей с субклинической
гормональной активностью.
4. Провести анализ динамики изменений лучевых и гормональных
Показателей у больных с инциденталомами надпочечников.
5 Оценить диагностические возможности современных методов лучевого исследования при различных опухолях надпочечников.
6. Разработать оптимальный алгоритм лучевого обследования пациентов с новообразованиями надпочечников. Положения, выносимые на защиту:
Методы лучевого исследования являются важным источником информации о наличии, локализации, объеме и характере неопластического поражения ч надпочечников и тем самым способствуют выработке оптимальной тактики лечения.
Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются наиболее информативными методами лучевой диагностики новообразований надпочечников, достаточно точно отображая морфологические характеристики опухоли. Ультразвуковое исследование дает важную информацию о характере патологического образования, но при диагностике опухолей небольших размеров его эффективность снижается.
Комплексное клинико-гормональное и лучевое обследование пациентов с опухолями надпочечников с применением современных методов изучения спектра кортикостероидов позволяет получать наиболее полную информацию о характере патологического процесса, выявлять субклинические формы гиперкортизолизма, способствуя назначению адекватного лечения.
Научная новизна. Углубленный анализ результатов комплексного клинико-лучевого обследования пациентов с новообразованиями надпочечников позволил доказать высокую диагностическую значимость лучевых методов исследования в оценке природы опухоли. Установлены основные дифференциально-диагностические лучевые признаки различных новообразований надпочечников, на основании изучения которых можно делать выводы об их морфологической принадлежности. Уточнена лучевая семиотика опухолей с различным типом и характером гормональной активности.
Исследование состояния гипофизарно-адреналовой системы, изучение спектра кортикостероидов в крови и моче методом высокоэффективной жидкостной хроматографии у больных с инциденталомами надпочечников позволило определить секреторную активность опухолей, диагностировать субклинические гормональные нарушения.
В ходе наблюдения в динамике за больными с инциденталомами было установлено, что некоторые опухоли имеют тенденцию к медленному росту, активизации гормональной секреции, в связи с чем требуется выполнение повторных лучевых и гормональных исследований.
Разработаны математические модели для дифференциальной диагностики гормонально-активных и гормонально-неактивных новообразований надпочечников. Доказано, что использование модели, включающей в себя данные только лучевых методов исследования, позволяет с высокой степенью точности диагностировать инциденталомы надпочечников различной гистологической структуры. Установлено, что в диагностике гормонально-активных опухолей лучевые методы исследования важны, но имеют вспомогательное значение, так как в основе постановки диагноза лежат результаты клинйко-гормонального обследования пациентов.
Произведена оценка эффективности каждого из лучевых методов исследования в диагностике различных новообразований надпочечников. Доказана роль эхографии как скринингового метода в выявлении новообразований надпочечников.
Разработан алгоритм лучевого обследования пациентов с опухолями надпочечников.
Практическая значимость работы. Полученные данные о лучевой семиотике различных новообразований надпочечников способствуют повышению качества получаемой диагностической информации и достаточно точно отражают характер патологоанатомических изменений, что необходимо для выработки оптимальной тактики ведения больных.
Выявленные нарушения в стероидогенезе у пациентов с
инциденталомами надпочечников позволяют диагностировать
субклинические формы гиперкортизолизма, что способствует назначению адекватного лечения.
Проведенный анализ эффективности каждого из лучевых методов исследования при различных неопластических поражениях надпочечников позволяет оптимально и целенаправленно использовать средства лучевой диагностики.
Разработанные математические модели являются простым и удобным средством дифференциальной диагностики опухолей надпочечников и могут широко использоваться в практической деятельности.
Предложенный диагностический алгоритм позволяет сократить время обследования пациентов с новообразованиями надпочечников, способствуя своевременному назначению адекватного лечения.
Реализация результатов исследования. Результаты проведенного
исследования внедрены в учебный процесс кафедры рентгенологии с
курсом детской рентгенологии и кафедры эндокринологии им. акад.
В.Г.Баранова Санкт-Петербургской медицинской академии
последипломного образования, в практическую деятельность отделений лучевой диагностики медицинского центра Федерального государственного унитарного предприятия «Адмиралтейские верфи», Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, городской больницы № 23, отделения эндокринологии больницы Святой преподобномученицы Елизаветы г. Санкт-Петербурга.
Вклад автора в проведенное исследование. Личное участие автора выразилось в проведении обследования больных с использованием методов -лучевой диагностики, в анализе данных клинико-гормонального обследования, статистической обработке полученных материалов, подготовке текста диссертации.
Апробация работы. Материалы работы были доложены и обсуждены на Ассоциации эндокринологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, ноябрь 2000 г.), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2001 г.), Научном обществе рентгенологов и радиологов г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, ноябрь 2002 г.), XI (XIII) Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Санкт-Петербург, июль 2003 г.).
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 226 источников, из которых 93 отечественных и 133 зарубежных. Работа иллюстрирована 60 рисунками и 53 таблицами.
Лучевая диагностика новообразований надпочечников
Длительное время единственным способом визуализации новообразований надпочечников являлось рентгенологическое исследование на фоне нневморетронеритонеума [48, 56, 60, 63]. В настоящее время рентгенография в условиях нневморетронеритонеума потеряло свое значение, вследствие низкой эффективности исследования (до 35%), высоком проценте диагностических ошибок, возможности грозных осложнений, обусловленных ннвазивностыо методики [16, 46, 60, 119, 120, 225].
В современной клинической практике для диагностики заболеваний надпочечников используются различные методики ангиографического исследования, такие как брюшная аортография, селективная артериография, нижняя каваграфия, селективная флебография надпочечниковых вен с определением уровня гормонов в крови [18, 42]. В литературе имеются данные об эффективности ангиографии в диагностике новообразований надпочечников, в частности некоторые исследователи указывают, что чувствительность метода составляет 70% [18]. В месте с тем, большинство авторов сходятся во мнении, что эффективность ангиографических методик неравноценна для диагностики новообразований надпочечников различного морфологического стороения [18, 46, 92]. Например, феохромоцитома из-за выраженной гиперваскуляризации, хорошо вьіявляеіся с помощью ангиографии [45, 59]. Альдостеромы, как опухоли небольших размеров со слабо развитой сосудистой сетью в 30-50% случаев оказываются нераспознанными [46]. В литературе встречаются немногочисленные сообщения о целесообразности включения ангиографии в диаі ностический алюритм при инциденталоме надпочечников [9, 18].
В современной клинической практике важное значение и широкое распространение получили неинвазивные визуализирующие методы исследования, а именно УЗИ, КТ, МРТ.
Впервые ультразвуковую картину опухолей и кист надпочечников описал J.Bimholz в 1973г. Он указал, что с помощью эхографии возможно выявление патологических образований размером более 3,3см [46]. В месте с тем, в большом числе публикаций, посвященных УЗД заболеваний надпочечников, указывается, что при использовании современной диагностической аппаратуры возможно выявление новообразований меньших размеров [10, 47, 119, 225].
Эффективность ультразвукового исследования в диагностике различных новообразований надпочечников, во многом зависит от строения опухоли.
Большинство авторов утверждают, что наибольшая чувствительность метода отмечается в диагностике феохромоцитом (до 95%) [4, 25, 62, 112]. Этот факт обьясияется тем, чю хромаффинные опухоли в основном содержат интрацеллюлярную жидкость и бедны липидами, поэтому новообразование лучше дифференцируется на фоне окружающей жировой клетчатки. Эхографической особенностью феохромоцнтомы является четкая визуализация капсулы [46, 68, 91].
В отличие от феохромоцитом, выявление опухоли надпочечника у пациентов с синдромом первичного гнперальдостеронизма затруднительна. Диагностические трудности при проведении УЗИ, по данным большинства авторов, связаны с морфологическими особенностями альдостерон-продуцирующих аденом. Опухоли обычно имеют небольшой размер, а также содержат большое количество линидов, что затрудняет их визуализацию на фоне наранефралыюй жировой клетчатки [25, 62, 112]. Л.М.Портной с соавт. на основании обследования 32 пациентов с альдостеромой установили, что чувствительность УЗИ в выявлении данной патологии составляет 50% [112].
Неоднозначны мнения исследователей относительно диагностической ценности УЗИ у больных с синдромом гиперкортицизма. Так в публикации О.С. Шкроба с соавт., посвященной сравнительной оценке различных методов лучевого исследования, отмечено, что во всех случаях синдрома Иценко-Кушинга (36 больных) с помощью УЗИ удалось выявить опухоль, причем её минимальный размер составлял 1,2см [90]. По данным других авторов чувствительность УЗИ в выявлении коргикостером колеблется в пределах 64-79% [25,62,112]. Трудности эхографпческого исследования объясняется тем, что пациенты с гииеркорпщизмом часто страдают ожирением, чт о существенно ухудшает условия ультразвуковой визуализации надпочечников, и создает предпосылки для снижения достоверности результатов [10, 11, 62, 112]. Обращает внимание несоответствие в описании различными авторами ультразвуковой картины кортизол-продуцирующих аденом. Так в отдельных публикациях отмечается, что опухоль имеет эхогенность нормальной ткани надпочечника. Часто визуализируется капсула новообразования [68, 90]. Другие авторы указывают на низкую эхогенность аденом [21]. В ряде случаев в описании имеются данные об отсутствии четкой внешней границы опухоли [68].
Злокачественные опухоли надпочечников, но единодушному мнению большинства авторов, отличают большие размеры, гетерогенность структуры, нечеткость контуров [10, 43, 62, 91, 189]. В тоже время, практически во всех публикациях указывается, что по ультразвуковой картине нельзя четко дифференцировать доброкачественное новообразование надпочечника от злокачественною норажения [25, 46, 48, 68, 104, 113]. Некоторые авторы объясняют это тем, что для крупных опухолсіі (более 4-5см), независимо от степени их злокачественности, характерна неоднородность структуры [25]. Другие исследователи обращают внимание на достаточно высокую частоту встречаемости злокачественных опухолей небольших размеров (менее 2,5см). [43, 133, 134, 142, 167, 181, 217]. Во многих литературных источниках подчеркивается, что прямыми признаками злокачественности опухоли являются лишь метастазы в лимфатические узлы и другие органы, распространенность которых не всегда можно оценить с помощью УЗИ [134, 167, 181, 217].
Общая характеристика методов обследования
Клиническое обследование включало в себя оценку жалоб пациентов, анализ данных анамеза, результатов физикальиого обследования и общеклинических лабораторных исследований.
При анализе данных клинического обследования особое значение уделяли выявлению признаков, наиболее характерных для повышенной глюкокортикоидной, минералокортикоидной активности, гиперсекреции катехоламинов. Такими признаками являлись: артериальная гипертензия, наличие ожирения и маскулинизации, проявления дисбаланса в углеводном, липидном и водно-электролитном обмене.
Лртериальную гипертензию оценивали по характеру течения (пароксизмальная, постоянная, смешанная), по уровню артериального давления, по способу купирования гипертензии.
Для оценки степени ожирения определялся индекс массы тела (ИМТ). Увеличение ИМТ более 30кт/м2 трактовалось как ожирение. Важным критерием являлась оценка перераспределения подкожной жировой клетчатки.
Нарушения углеводного, липидного и водно-электролитного обмена выявляли с помощью комплекса биохимических показателей. Наиболее характерными проявлениями метаболических нарушений являлись: гипергликемия, глюкозурия, нарушения пробы на толерантность к глюкозе, дислипидемия, пшокалиемия.
Гормональные исследования проводились в НИО лабораторной диагностики СПбМЛПО под руководством к.б.н. старшего научного сотрудника Л.И.Великановой.
Для изучения особенностей стероидогенеза у пациентов с новообразованиями надпочечников проводилось исследование базальных уровней гормонов надпочечников в крови и суточного ритма их секреции. Определялись содержание кортизола, адренокортикотропного гормона (АКТГ), альдостерона, активности ренина плазмы крови. Забор крови производили из локтевой вены в 08.00 часов утра. Для оценки суточного ритма секреции кортизола и кортикотропина повторный забор крови осуществляли в 20.00 часов. Определение уровня содержания гормонов в крови проводилось радиоиммунологическими и иммуноферментными методами. Определение концентрации кортизола в сыворотке крови проводилось методом иммуноферментного анализа с помощью стандартных тест-наборов фирмы «Im-munotech», АКТГ — радиоиммунологическим методом с использованием стандартных тест-наборов фирмы «Cis Bio International».
Изучение функционального состояния системы гипофиз-кора надпочечников производилось с помощью функциональных проб на подавление уровня кортизола в крови с 2 и 8 мг дексаметазона в сутки. Для выявления эндогенной гиперпродукции кортизола проводилась проба с 2мг дексаметазона (малая дексаметазоновая проба). При этом пациент в течение 3-х суток принимал по 0,5мг дексаметазона каждые 6 часов и 0,5мг препарата в 6 часов утра на 4-е сутки. Определение содержания кортизола в крови осуществляли в 8 часов утра на 4-е сутки. При отрицательном результате малой дексаметазоновой пробы выполнялась проба с 8мг дексаметазона (большая дексаметазоновая проба). Её целью было уточнение генеза гиперкортицизма, проведение дифференциальной диагностики между болезнью и синдромом Иценко-Кушинга. Больной в течение 3-х суток через каждые 6 часов принимал по 2мг дексаметазона. Определение уровня кортизола и кортикотропина в крови производили утром на 4-й день.
Важным этапом в диагностике первичного пшеральдостеронизма была оценка содержания альдостерона и активности ренина плазмы крови. Необходимым условием при заборе крови для исследования было горизонтальное положение пациента, в котором он должен был находиться в течение 30 минут до манипуляции.
Для выявления хромаффинных опухолей надпочечников определялась суточная экскреция адреналина и норадреналина с мочой методом флюорометрин экстрагированных из мочи катехоламинов, обработанных ферроциамидом.
Изучение особенностей метаболизма кортикостероидов осуществлялось методом микроколоночной обращенно-фазовой высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Указанный метод позволяет в течение одного исследования получать данные о глюкокортикоидной и минералокортикоидной функции надпочечников. С этой целью определялось содержание кортизола (F), кортизона (Е), кортикостерона (В), дезоксикортикостерона (DOC), 11-дезо кс и кортизола (S), соотношения кортизола к кортизону; изучались профили кортикостероидов в крови. Изучалось содержание свободного кортизола и свободного кортизона в суточной моче, определялось их соотношение. Исследование выполняли с помощью жидкостного хроматографа (Чехия), УФ детектора, колонки Hromasil С-18 100x2, 5мкм, с изократическим режимом илюирования, объем пробы 20 мкл. В качестве пробоподготовки для анализа кортикостероидов в крови применялась твердофазная экстракция с использованием патронов, содержащих отечественный силикогель КСК20-60мкм; а для анализа концентрации кортикостероидов мочи производилась жидкостная экстракция хлороформом. Забор крови осуществляли из локтевой вены в 08.00 часов утра.
Лучевая диагностика гормонально-активных опухолей надпочечников
Согласно задачам исследования был произведен анализ лучевых признаков опухолей надпочечников, вызывающих различные эндокринные расстройства, а именно синдром ПГА (опухолевые формы), СИК и феохромоцитому. Для этого все пациенты с гормонально-активными новообразованиями адреналовых желез были обследованы с помощью УЗИ и КТ области надпочечников. В 18 наблюдениях выполнена МРТ. Оценка результатов лучевых методов исследования производилась с учетом клинического синдрома, а также гистологической принадлежности опухоли.
Общее число пациентов с альдостеронпродуцирующими опухолями надпочечников составило 21 человек. Более чем в половине случаев (52,4%) альдостеромы имели правостороннюю локализацию, у 10 пациентов (47,6%) -располагались слева. Ни в одном из наблюдений двухстронний процесс выявлен не был. Гистологическое исследование удаленных новообразований показало, что абсолютное большинство из них (95%) составляют доброкачественные аденомы коры надпочечников светлоклеточного и смешанноклеточного варианта строения, причем аденомы светлоклеточного типа имели численное преобладание (рис.2). В 1 наблюдении или 5% случаев была обнаружена адренокарцинома.
Макроскопически альдостеромы, как правило, представляли собой инкапсулированную опухоль небольшого размера (со средним диаметром 2,24±0,7см), на разрезе — охряно-желтого цвета с гладкой поверхностью (рис.3).
При проведении комплексного лучевого обследования пациентов с альдостеронпродуцирующими опухолями надпочечников оказалось, что УЗИ не выявило опухоль надпочечника у 8 пациентов, в то время как КТ и МРТ подтвердили наличие патологического образования в 100% наблюдений. Следует заметить, что во всех случаях ложноотрицательного результата УЗ-сканирование было первичным методом исследования, а средний диаметр опухолей составлял 1,68±0,3см. Среди не обнаруженных при УЗИ альдостером надпочечников в равных пропорциях были представлены опухоли правосторонней и левосторонней локализации (по 4 новообразования с каждой стороны).
Учитывая, что в проведенном исследовании, синдром ПГА практически во всех случаях (в 95%) был вызван доброкачественной аденомой коры надпочечников, мы проанализировали лучевые признаки, характерные для данного типа новообразования. Обработка данных эхографии осуществлялась по результатам обследования 12 пациентов (так как в 8 наблюдениях опухоль выявлена не была), КТ - по данным обследования 20 больных. МРТ выполнена в 9 наблюдениях.
Эхографические признаки альдостером надпочечников представлены в табл. 10. Как следует из табл. 10, в ультразвуковом изображении альдостерон-продуцирующие аденомы характеризовались небольшими размерами (в среднем 2,71±0,5см), имели четкие, ровные контуры. Преобладала овальная конфигурация новообразований (75%), округлая форма опухолей встречалась в 25% наблюдений. Структура альдостером надпочечников в абсолютном большинстве случаев (91,6%) была однородной, эхогенность сниженной. Тонкая капсула опухолей визуализировалась у 2/3 обследованных больных, в остальных случаях вообще не выявлялась. Ни в одном из наблюдений ЦДК и ЭДК не зафиксировали кровоток в опухоли. Наличие дорсальных эффектов для альдостерон-продуцирующих аденом было не характерно (рис.4).
Анализ результатов КТ выявил характерные признаки доброкачественных аденом коры надпочечника при синдроме ПГА (табл.11).
Как правило, опухоли имели овальную форму (80%), отличались небольшими размерами (средний диаметр составил 2,42±1,1см.). Локализация новообразований в надпочечнике была различной, но наиболее часто опухоли исходили из медиальной ножки железы (35%) или располагались между ножками надпочечника (35%). Контуры альдостером во всех случаях были четкими, ровными. Капсула новообразований более чем в половине наблюдений (60%) не определялась, в 1/3 случаев имела равномерную толщину, у 2 (10%) пациентов визуализация капсулы опухоли улучшалась после введения контрастного вещества. Полученные данные не согласуются с результатами УЗИ, при котором в 66,7% наблюдений выявлялась тонкая капсула новообразования. Абсолютное большинство альдостеронпродуцирующих аденом имело однородную структуру (90%). В 2 (10%) случаях структура опухолей была негомогенной за счет участков сниженной плотности. Важными отличительными признаками альдостером являлись низкие показатели плотности (в среднем -3,24±1,27 HU), а также способность умеренно накапливать контрастное вещество (средний градиент плотности 6,77 HU) (рис. 5).
Лучевая диагностика инциденталом надпочечников
Общее число пациентов с инциденталомами надпочечников составило 122 человека. Образования надпочечников были выявлены случайно с помощью лучевых методов исследования, предпринятых по поводу заболеваний не связанных с патологией надпочечников. Наиболее частой причиной для проведения обследования были боли в брюшной полости (45%), обусловленные желчнокаменной, мочекаменной болезнью или хроническим панкреатитом. В 18,6% наблюдений поводом для проведения исследования было установление причины артериальной гипертензии. В остальных случаях - боли в поясничной области (7,4%), профилактическое обследование (19,5%), неспецифические жалобы больного (9,5%), такие как снижение массы тела, общая слабость.
Наибольшее количество образований надпочечников впервые были обнаружены с помощью УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства. Значительно реже первым методом лучевого исследования были КТ или МРТ. Распределение больных по методам первичного выявления образований надпочечников представлено в таблице 18.
В соответствии с предпринятой тактикой ведения пациенты с бессимптомными образованиями надпочечников разделились на группы: 1. Оперированные больные, у которых выполнено гистологическое исследование удаленной опухоли (73 человека или 59,8%). 2. Не оперированные, без морфологически верифицированного диагноза (49 человек или 41,2%). При анализе гистологического строения удаленных новообразований было отмечено, что абсолютное большинство (72,3%) составляют опухоли коры надпочечников или инциденталомы адренокортикального генеза. Из них 39 новообразований (53,4%) являются доброкачественными аденомами коры надпочечников, 14 (19%) - адренокортикальными раками (адренокарциномами). Среди аденом надпочечников: встречались два морфологических варианта строения опухолей: светлоклеточный (64,7%)) и смешанноклеточный (35,3%). Адреномедуллярная опухоль - феохромоцитома обнаружена у 1 пациента (1%). В 19% случаев выявлялись кисты. У 2-х больных (3%) отмечалось метастатическое поражение надпочечников, в единичных случаях редкие неадренокортикомедуллярные опухоли: ангиосаркома (1%), мезенхимальная тератома (1%), миелолипома (1%). Распределение инциденталом надпочечников по гистологическому типу представлено на рис 21.
Возраст больных колебался от 23 до 75 лет, составив в среднем 53,8±10,4 года. Заболевание в 76,3% случаев (93 наблюдения) встречалось у женщин, доля мужчин оказалась значительно меньшей - 23,7% (29 человек). Преобладание женщин, V-VI декады жизни, отмечено не только среди всей совокупности обследованных пациентов, но в группах с различным гистологическим строением опухолей (табл. 19).
Как следует из таблицы 19, в отличие от всех остальных вариантов строения опухоли, среди больных с адренокарциномой почти половину (43%) составляли мужчины (р 0,05). При анализе возрастного состава выявлена статистически значимая разница (р 0,01) между средним возрастом пациентов с кистами надпочечников и возрастом больных в других группах. Пациенты с кистами надпочечников оказались моложе (средний возраст 41±8,7 года).
Основным клиническим проявлением у больных с инциденталомами надпочечников была артериальная гипертензия (АГ), наблюдаемая у 44% пациентов. По характеру течения в большинстве случаев она имела пароксизмальный характер. Во время кризов артериальное давление повышалось в среднем до 160/90 - 180/100 мм.рт.ст. и сопровождалось головными болями. В межкризовый период средние цифры артериального давлення были нормальными.
Каждый четвертый пациент страдал ожирением, причем отмечалось равномерное распределение подкожной жировой клетчатки без образования стрий.
Изменение углеводного обмена выявлено у 30 пациентов (в 24,5% случаев). Чаще отмечалось 11ТГ (у 17 человек). Сахарный диабет (СД) был диагностирован у 13 пациентов. Во всех случаях он имел инсулиннезависимый тип, в 70% наблюдений - легкую форму течения.
Жалобы на боли в животе или поясничной области предъявляли 18% иацнентов. Обычно болевой синдром был обусловлен сопутствующей патологией, а именно остеохондрозом пояснично-крестнового отдела позвоночника, желчнокаменной или мочекаменной болезнью. Вместе с тем, боли в области живота и спины отмечались у 9 пациентов со злокачественным поражением надпочечников (адренокарциномами, ангиосаркомой, метастазами), что свидетельствует об инвазивном характере роста опухоли.
Следует заметить, что в 19% случаев пациенты вообще не предъявляли жалоб, и у них отсутствовала какая - либо клиническая симптоматика.
Анализ частоты встречаемости основных клинических синдромов в зависимости от гистологического типа опухоли показал, что артериальная гипертензня в большем числе случаев диагностировалась у пациентов с адренокортикальными опухолями, но без достоверно значимой разницы в сравнении с другими группами. Ожирение чаще выявлялось у больных с аденомами, а болевой синдром - у пациентов с адренокарциномами надпочечников (р 0,01). Частота встречаемости клинических синдромов в зависимости от гистологического типа опухоли отражена в таблице 20.
