Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
Глава 2. Клинический материал и методы исследования 32
2.1. Характеристика пациентов исследуемых групп 32
2.2. Инструментальные методы исследования 36
2.3. Методы хирургического лечения 44
2.4. Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода 50
2.5. Статистический анализ результатов исследования 51
Глава 3. Результаты исследования
3.1. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с гемодинамически значимым поражением сонных артерий 52
3.2. Результаты реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий 56
3.3. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с хронической обструктивной болезнью легких 62
3.4. Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких 66
3.5. Характеристика больных ишемической болезнью сердца с хронической болезнью почек 71
3.6. Результаты аортокоронарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с хронической болезнью почек 74
Глава 4. Обсуждение непосредственных результатов реваскуляризации миокарда у пациентов высокой категории риска 81
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы 90
- Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода
- Результаты реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий
- Характеристика больных ишемической болезнью сердца с хронической болезнью почек
- Обсуждение непосредственных результатов реваскуляризации миокарда у пациентов высокой категории риска
Введение к работе
Актуальность темы. В мировой практике самым распространенным
кардиохирургическим вмешательством является аортокоронарное
шунтирование (АКШ), эффективность которого при лечении ишемической
болезни сердца (ИБС) не вызывает сомнений [Б. В. Шабалкин 2001, Ю. В.
Белов 2003]. Однако, выполнение операции АКШ у больных с
коморбидными заболеваниями по-прежнему связано с повышенным риском
осложнений и увеличением госпитальной летальности. Сочетание у одного
больного двух и/или более хронических заболеваний, патогенетически
взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени может
значительно ухудшить прогноз оперативного вмешательства. В настоящее
время в хирургическом лечении ИБС одновременно применяются как
традиционные операции множественного АКШ в условиях искусственного
кровообращения (ИК) и кардиоплегии, так и операции на работающем сердце
без ИК [R. Ascione 1999]. Отрицательное влияние ИК на организм хорошо
изучено: системная воспалительная реакция, дисфункции почек, печени и
легких вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности,
иммуносупрессия, коагулопатии, неврологические расстройства, развитие
послеоперационных нарушений ритма и проводимости [N.D. Nader 1999, P.C.
Акчурин 2004]. В этом отношении больные ИБС с коморбидными
заболеваниями закономерно относятся к категории повышенного
хирургического риска поскольку воздействие ИК на исходно
скомпрометированные органы оказывает негативное влияние. В этой
ситуации альтернативой может быть отказ от ИК и проведение АКШ на
работающем сердце. Исключение ИК и его последствий у таких пациентов
возможно имеет большое значение для улучшения послеоперационных
результатов, что делает весьма актуальным планируемое исследование.
Цель работы: определить целесообразность выполнения
аортокоронарного шунтирования без искусственного кровообращения у
больных повышенного хирургического риска, обусловленного
коморбидными заболеваниями.
Задачи исследования:
1. Определить возможности коронарного шунтирования без искусственного
кровообращения в улучшении ближайших результатов операции у больных
повышенного риска, связанного с коморбидными заболеваниями.
-
Сравнить результаты операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных с сопутствующим мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сосудов головного мозга.
-
Оценить уровень безопасности реваскуляризации миокарда на работающем сердце в сравнении с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких.
4. Сравнить результаты аортокоронарного шунтирования на работающем
сердце и в условиях искусственного кровообращения у больных с
сопутствующей хронической болезнью почек.
Научная новизна исследования.
Данная работа является современным научным исследованием, посвященным оценке эффективности реваскуляризации миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения у больных ИБС с коморбидными заболеваниями.
Проведен анализ непосредственных результатов аортокоронарного шунтирования на работающем сердце и в условиях искусственного кровообращения в интра- и раннем послеоперационном периодах у данной группы больных.
Определена степень риска развития пери- и послеоперационных осложнений реваскуляризации миокарда на работающем сердце и в условиях
искусственного кровообращения у пациентов повышенного хирургического риска.
Разработаны тактические принципы операции аортокоронарного шунтирования у больных с коморбидными заболеваниями.
Практическая значимость работы.
Выявлены преимущества реваскуляризации миокарда на работающем сердце перед операцией аортокоронарного шунтирования с искусственным кровообращением у пациентов повышенной категории хирургического риска.
Разработаны критерии отбора и показания к операции
аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения для пациентов с коморбидными заболеваниями.
Определены хирургическая тактика и основные принципы выполнения аортокоронарного шунтирования на работающем сердце без искусственного кровообращения у пациентов с коморбидными заболеваниями.
Положения, выносимые на защиту.
-
Реваскуляризация миокарда на работающем сердце без искусственного кровообращения является достаточно безопасным и эффективным методом хирургического лечения больных повышенного хирургического риска, обусловленного коморбидными заболеваниями.
-
Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения целесообразно выполнять пациентам с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сосудов головного мозга, хронической обструктивной болезнью легких и хронической болезнью почек.
-
У пациентов с коморбидными заболеваниями аортокоронарное
шунтирование на работающем сердце без искусственного кровообращения
сопровождается значительно меньшим количеством осложнений в
послеоперационном периоде со стороны нервной, легочной и выделительной
систем по сравнению с традиционными операциями в условиях искусственного кровообращения.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в работу отделения хирургии ишемической болезни сердца ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН и широко применяются при лечении больных ИБС с коморбидными заболеваниями.
Апробация работы
Результаты исследования и основные положения доложены на XVI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН со Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2012 г.), на XVII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва 2012 г.); опубликованы в журналах «Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия» (2013, 2014), «Вестник Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова» (2014).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 3 научные статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем диссертации
Оценка результатов ближайшего послеоперационного периода
Для оценки результатов ближайшего послеоперационного периода использовали следующие критерии: - длительность пребывания пациента в кардиореанимации; - длительность пребывания пациента в стационаре; - объем кровопотери (мл) во время и после операции; - потребность и объем гемотрасфузии (% от общего количества операций); - потребность и объем коррекции ОЦК (коллоидными и/или кристаллоидными растворами); - средняя продолжительность ИВЛ; - частота острой сердечной недостаточности (допамин 5мкг/кг/мин); - частота периоперационного ИМ ((диагноз ИМ устанавливали на основании сочетания клинической картины (загрудинные боли, нарушения ритма сердца, низкий сердечный выброс), появления новых или углубления (более чем на 3 мм) уже имеющихся зубцов Q на ЭКГ, содержания ТрТ более 0,1 мг/мл в крови, возникновения нарушений локальной сократимости левого желудочка по данным ЭхоКГ)); - частота использования внутриаортальной баллонной контрпульсации; - частота рестернотомии по поводу кровотечения (%); - частота неврологических осложнений (ОНМК, когнитивные расстройства); - частота фибрилляций предсердий (% от общего количества операций); - частота воспалительных заболеваний легочной ткани (пневмонии) и плевральных листков (плевриты); - частота обострения почечной недостаточности на фоне исходной ХБП в виде компенсированной или декомпенсированной формы: - компенсированная - лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии в пределах нормы или не превышают следующие пределы: диурез не менее 500мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0,300 ммоль/л; Калий не более 4,5 ммоль/л, СКФ меньше 50 мл/мик.; - декомпенсированнная - диурез 200-500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000 мг/сут), мочевина 15-30 ммоль/л; креатинин 0,3-0,8 ммоль/л; Калий 4,5-6,5 ммоль/л, - полиорганная недостаточность - тяжелая неспецифическая стресс-реакция организма, недостаточность двух и более жизненно важных органов вследствие воздействия на них агрессивных медиаторов системного воспалительного ответа с преобладанием симптомов той или иной органной недостаточности - легочной, сердечной, почечной и т. д. - частота осложнений со стороны стернотомной раны (малые стернальные инфекции, медиастиниты).
Полученные данные обработаны на компьютере с использованием пакета статистических программ «Biostat». Результаты представлены как М±т (среднее значение ± стандартное отклонение). Для сравнения количественных показателей в группах и определения различий между ними использовали критерий Стьюдента. Данные считались статистически достоверными при значении р 0,05. Для выявления различий между группами по частоте встречаемости различных признаков использовали критерий 2 и точный критерий Фишера с построением четырехпольных таблиц. Глава 3. Результаты исследования В представленной части исследования мы изучили результаты хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сонных артерий (n=85), с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) (n=67), с хронической болезнью почек (ХБП) (n=97). Мы провели анализ интраоперационных показателей и непосредственных результатов госпитального периода.
В этом разделе представлены результаты обследования 85 (25,4%) пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий, которым выполнили операцию изолированного АКШ (n=55) или комбинированное вмешательство - АКШ и каротидную эндартерэктомию (ЭАЭ) (n=26). Больные были разделены на две группы. В группу А (оперированные с ИК) - 44 (51,7%) пациента, в группу В (оперированные без ИК) - 41 (48,2%) больных (табл. 12).
Результаты реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий
Из представленной табл.14 видно, что у 72,7% пациентов в группе А и 68,3% в группе В для реваскуляризации миокарда использовались две ВГА, а одна ЛВГА использовалась у 27,3% и 31,7% соответственно (р 0,05). При этом индекс реваскуляризации (кол-во дистальных анастомозов) составил 2,9±0,7 в группе А и 2,7±0,6 в группе В (р 0,05). Однако, при сравнении продолжительности операции было отмечено, что длительность АКШ с ИК достоверно больше (281,5±64,9 мин) чем АКШ без ИК (243,3±53,2 мин) (р 0,001). Также объем кровопотери составил 900±272,2 мл в группе А и 685,7±233,7 мл в группе В (р 0,001). Уровень гемоглобина крови в конце операции составил 10,1±1,3 г/л и 11,1±1,1 г/л соответственно (р 0,05). Таким образом, у больных ИБС с гемодинамически значимым поражением сонных артерий операции АКШ без ИК в сочетании с каротидной ЭАЭ были менее продолжительными, сопровождались меньшей кровопотерей и более высоким уровнем гемоглобина в конце операции. Ниже рассмотрены комбинированные вмешательства на коронарных и сонных артериях (табл. 15). Односторонняя каротидная ЭАЭ выполнена 34,1% пациента в группе А и 26,8% - в группе В: из них - каротидная ЭАЭ с заплатой выполнена 26,6% в группе А и 9,1% в группе В. 73,3% в группе А и 90,9% в группе В место артериотомии ушито обвивным швом без заплаты. В группе В каротидную ЭАЭ с помощью интракаротидного шунта выполнена 27,3% пациентам, эверсионную каротидную ЭАЭ выполнили лишь 9,1% пациентам в этой же группе. Длительности пребывание пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) составила 2,0 ±0,7дня группы В, в то время как данный показатель в группе А составил 2,4±0,7 дня (р 0,05) (табл. 16). Продолжительность ИВЛ превалировала также в группе А - 10,3±6,0 часов, в то время как в группе В данный показатель составлял 8,1±3,0 часов (р 0,05). Достоверной разницы по количеству пациентов с сердечной недостаточностью (11,4% в группе А и 2,4% в группе В) и дыхательной недостаточностью (6,8% в группе А), не выявленно (р 0,05). Нарушения ритма сердца с большей частотой возникали в группе А - 9,1%, в то время как в группе В данный показатель составил 4,9% (р 0,05). Количество гемотрансфузий составило 4,5% в группе А и 2,4% в группе В. Послеоперационные плевриты были выявлены у 15,9% в группе А и у 19,5% в группе В. Пневмония была диагностирована у 2,3% пациентов в группе А.
Не было выявлено достоверных различий между группами в частоте развития послеоперационных кровотечений, потребовавших выполнения рестернотомии (2,4% в группе В), медиастинита (2,3% в группе А) и малой стернальной инфекции, обусловленной воспалительным процессом мягких тканей послеоперационного шва (2,3% в группе А). Летальных исходов среди пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий на госпитальном этапе не было. Что касается неврологических осложнений после каждого из видов АКШ, выявлено преимущество операции АКШ без ИК (табл. 17). Такие осложнения как преходящие диффузные нарушения центральной нервной системы различной степени (головные боли, когнитивные расстройства, двигательное возбуждение, психоз) присутствовали у 18,2% в группе А и 2,4% в группе В (р 0,05). В данном разделе представлены результаты обследования 66 (19,7%) пациентов, поступивших на операцию АКШ с ХОБЛ различной степени тяжести. Больные были разделены на две группы (табл. 18). Группу А (оперированные с ИК) составили 35 (53%) больных, в группу В (оперированные без ИК) вошли 31 (47%) пациента. Большинство больных в обеих группах составили мужчины (91,4% - в группе А и 90,3% - в группе В, (р 0,05)). Средний возраст пациентов составил 60,3±8,9 (от 41 до 78) и 63,9±8,28 (от 48 до 80) лет, соответственно (р 0,05). Стенокардия III-IV ФК диагностирована у 88,6% пациентов в группе А и у 97% в группе В (р 0,05). Безболевая ишемия миокарда выявленна у 2,8% пациентов в группе А, в группе В такие пациенты отсутствовали. Гипертонической болезнью страдали 82,8% больных в группе А и 74,2% в группе В. Ожирением 1-2степени диагностировано 37,1% пациентов в группе А и 25,8% в группе В (p 0,05). С симптомами дыхательной недостаточности до операции было 8,6% в группе А и 6,4% в группе В (p 0,05). Таким образом, обе группы не имели статистически достоверных отличий по клинико-анамнестическим данным (р 0,05). Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз обнаружили у 51,4% пациентов в группе А и у 48,4% в группе В. Рубцовые изменения локализовались: в передне-боковой стенке ЛЖ у 17,1% пациентов в группе А и 12,9% в группе В, в задне-боковой стенке ЛЖ- у 28,5% и у 29%, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 5,7% и 6,4% пациентов соответственно (p 0,05). Фракция изгнания (ФИ) ЛЖ составила 52,2±10,4 (от 37% до 71%) в группе А и 53,2±7,6 (от 40% до 65%) в группе В (р 0,05). Достоверных различий по КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (124,9±42 и 63,1±34,5мл в группе А 109,4±22,6 и 51,4±16,5мл в группе В) (р 0,05). Диффузное поражение коронарного русла выявлено у 25,7% пациентов в группе А и 25,8% в группе В. У большинства больных в группе А (88,6%) и в группе В (77,4%) диагностировали трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили у 42,8 и 38,7% пациентов соответственно (р 0,05). Из представленной таблицы видно, что у 51,4% пациентов в группе А и 54,8% в группе В для реваскуляризации миокарда использовались две ВГА (табл. 20). Одна ВГА применялась у 42,8% и 45,2% больных соответственно (р 0,05). При этом индекс реваскуляризации составил 2,7±0,8 в группе А и 2,4±0,8 в группе В (р 0,05). Однако, при сравнении продолжительности операции было отмечено, что длительность АКШ с ИК достоверно больше (268,7±53,6 мин), чем АКШ без ИК (219,6±46,3 мин) (р 0,001). Объем кровопотери составил 744,1±212 мл в группе А и 484,2±111,9 мл в группе В (p 0,001). Уровень гемоглобина крови в конце операции составил 10,1±1,02 г/л и 11,3±1,56 г/л соответственно для групп А и В (р 0,001). На данном этапе обследования мы видим преимущество операции АКШ без ИК по продолжительности, уровню гемоглобина в конце операции и объему кровопотери.
Характеристика больных ишемической болезнью сердца с хронической болезнью почек
В этом разделе представлены результаты обследования 97 (29%) пациентов поступивших на операцию АКШ с исходной ХБП различной степени тяжести. Степень риска хирургического лечения оценивали по степени почечной недостаточности, которая определяет прогноз течения послеоперационного периода после хирургического вмешательства. В силу этого всех 97 (29%) пациентов отнесли к группе повышенного хирургического риска. Больные были разделены на две группы. Группу А (оперированные с ИК) составили 57 (58,7%) больных, в группу В (оперированные без ИК) вошло 40 (41, 2%) больных. Средний возраст пациентов был практически одинаковым: 68±5,8 (от 54 до 78) в группе А и 68,1±7,5 (от 58 до 80) лет в группе В (р 0,05) (табл. 22). Большинство больных в обеих группах составили мужчины (52,6% - в группе А и 62,5% - в группе В (р 0,05)). Стенокардия III-IV ФК диагностирована у 92,1% пациентов в группе А и 90% в группе В (р 0,05). Безболевая ишемия миокарда диагностирована у 1,7% пациентов в группе А. С диагнозом ОКС поступили и были прооперированны 1,7% пациентов в группе А и 2,5% пациентов в группе В. Гипертонической болезнью страдали 91,2% больных в группе и 97,5% в группе В. Сахарный диабет выявлен у 13,6 и 10% пациентов, соответственно, ожирение - 26,3% пациентов в группе А и 27,5% в группе В (p 0,05). Таким образом, обе группы не отличались по клинико анамнестическим данным. Постинфарктный трансмуральный кардиосклероз обнаружили у 36,8 в группе А и у 30% пациентов в группе В. Рубцовые изменения локализовались: в передне-боковой стенке ЛЖ у 5,2% пациентов в группе А и 10% в группе В, в задне-боковой - у 17,5% и у 20% соответственно, циркулярное поражение миокарда ЛЖ выявили у 3,5% пациентов в группе А (p 0,05). ФИ ЛЖ, составила 55,1±11(от 40 до 71%) в группе А и 52,4±8,1% (от 37 до 66%) в группе В (р 0,05). Достоверных различий по КДО и КСО ЛЖ у больных обеих групп не выявлено (111,3±27,9 и 52,07±20,69 в группе А 103,7±23,4 и 49,4±16,5мл в группе В) (р 0,05). У большинства больных в группе А (47,4%) и в группе В (55%) диагностировали трехсосудистое поражение КА. Стеноз ствола ЛКА выявили у 31,5 и 30% пациентов соответственно для групп Аи В (р 0,05).
Из представленной таблицы 24 видно, что у 63,2% пациентов в группе А и 62,5% в группе В для реваскуляризации миокарда использовались две ВГА, а одна ЛВГА использовалась у 36,8% и 37,5% соответственно (р 0,05). При этом индекс реваскуляризации составил 27,7±0,7 в группе А и 2,5±0,7 в группе В (р 0,05). Однако, при сравнении продолжительности операции было отмечено, что длительность АКШ с ИК достоверно больше (273,6±53 мин) чем АКШ без ИК (220,3±46,6 мин) (р 0,001). Объем кровопотери составил 824,1±154,1 мл в группе А и 531±114,3 мл в группе В (p 0,001). Уровень гемоглобина крови в конце операции составил 10,2±1,3 и 12,4±1,3 г/л соответственно (р 0,001). Таким образом, на данном этапе нашего исследования мы видим преимущество операции без ИК по временным показателям, объему кровопотери и уровню гемоглобина в конце операции. По длительности пребывания пациентов после операции АКШ в ОРИТ значительной разницы не наблюдается: 2,5±1,35 дня в группе А и 2,3±1,5 дня в группе В (р 0,05). Продолжительность ИВЛ превалировала в группе А и составила 10,9±4,6 часов, в то время как в группе В данный показатель составлял 9,5±4,3часов (р 0,05). Достоверной разницы по количеству пациентов с сердечной (7% в группе А и 5% в группе В) и с дыхательной недостаточностью (1,7% в группе А и 0 в группе В) не выявлено (р 0,05). Полиорганная недостаточность у пациентов данной группы не диагностировалась. Нарушения ритма сердца чаще возникали в группе А - 12,3%, в то время как в группе В данный показатель составил 10% (р 0,05). Количество гемотрансфузий составило 7% в группе А и 0 в группе В. Послеоперационные плевриты были выявлены у 8,8% в группе А и у 5,2% в группе В. У 1 пациента в группе А был отмечены сильные головные боли в послеоперационном периоде. В обеих группах не было больных с кровотечением, потребовавшим выполнения рестернотомии. Малая стернальная инфекция, присутствовала в 3,5% наблюдениях в группе А и 2,5% в группе В. Ни у одного больного не развился медиастинит. Таким образом, по частоте периоперационных осложнений результаты АКШ в сравниваемых группах не различались. Летальных исходов среди больных ИБС с сопутствующей ХБН не было.
Обсуждение непосредственных результатов реваскуляризации миокарда у пациентов высокой категории риска
В ходе исследования мы отметили достоверно меньшее число периоперационных осложнений у пациентов повышенного риска, связанного с тяжелыми коморбидными заболеваниями, прооперированных без ИК. Отказ от ИК у таких больных исключает системную воспалительную реакцию, возможные материальную и воздушную эмболизацию как факторы клеточного повреждения, что дает возможность предупредить опасные осложнения со стороны исходно скомпрометированных внутренних органов после операции. Особое значение технология OPCAB приобретает у больных ИБС с такими сопутствующими заболеваниями как мультифокальный атеросклероз с поражением брахиоцефальных сосудов, ХОБЛ, ХБП, которые являются самостоятельными факторами риска хирургического вмешательства. Анализ результатов исследования позволил определить критерии, которыми следует руководствоваться при определении возможности проведения АКШ без ИК у больных с коморбидными заболеваниями. Реализация разработанных нами технико-тактических принципов реваскуляризации миокарда на работающем сердце привела к радикальному снижению частоты интраоперационных осложнений, и, в первую очередь, - к практически полному исключению конверсии на ИК. Наличие у больных ИБС коморбидных заболеваний в виде мультифокального атеросклероза с поражением сонных артерий, ХОБЛ и ХБП дает основания рассматривать АКШ без ИК в качестве операции выбора при определении оптимального метода хирургической реваскуляризации миокарда.
Наиболее частым неврологическим осложнением после АКШ у пациентов с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сонных артерий является диффузная энцефалопатия различной степени выраженности (головные боли, когнитивные расстройства, двигательное возбуждение, психоз), которая не в последнюю очередь связана с использованием ИК и, как правило, носит преходящий характер. По данным Anderson R. E., Bendszus M., Бокерия Л.А. и соавт., у большинства пациентов в течение первых трех суток после операций с ИК существуют признаки отека мозга и глобальное снижение церебрального метаболизма. Однако после АКШ без ИК они минимальны и определяются у меньшего числа больных [34, 38, 42, 78, 92]. Результаты нашего исследования это подтверждают: проведение АКШ без ИК достоверно снижает риск развития диффузных неврологических нарушений в виде энцефалопатии, которую диагностировали у 18.2% больных в группе А и только у 2,4% - в группе В (р 0,05). Аналогичного мнения придерживаются и другие хирурги, которые считают, что АКШ без ИК уменьшает вероятность неврологических осложнений у пациентов с гемодинамически значимым поражением сонных артерий (Zembala M. И соавт. и Yousuff A. и соавт.). Кроме того, целый ряд исследователей показывают снижение частоты ишемического инсульта в 2-4 раза при выполнении операций АКШ без ИК по сравнению с АКШ в условиях ИК (Furlan A.J и соавт., Omeroglu S.N и соавт., Van Dijk D., и соавт., Biancari F. и соавт.). В ходе нашего исследования среди больных, оперированных с ИК и без него, такого осложнения не было. Снижение общей частоты неврологических осложнений после АКШ на работающем сердце привело к уменьшению потребности в пролонгированной ИВЛ (8,1±3,0 часа против 10,3±6,0 часов в группе А, р 0,05) и сокращению времени пребывания пациентов в ОРИТ (2,0±0,7 дня против 2,4±0,7 дня, соответственно для групп А и В р 0,05). В исследовании USNIS (United States Nationwide Inpatient Sample) отмечено, что госпитальная летальность при поэтапном и одномоментном хирургическом лечении больных ИБС с поражением сонных артерий достоверно не различается, но остается достаточно высокой (соответственно, 4,2% и 4,5%). В нашей работе как одномоментные, так и поэтапные хирургические вмешательства (АКШ и каротидная ЭАЭ) с использованием ИК и без него выполнили без летальных исходов. Подтверждают полученные данные C. Bulat и соавт., которые изучили результаты одномоментных операций каротидной ЭАЭ с АКШ в условиях ИК и без него. Авторы пришли к выводу, что оба варианта хирургического вмешательства в равной степени безопасны и эффективны. Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что АКШ у больных с мультифокальным атеросклерозом и гемодинамически значимым поражением сонных артерий может быть выполнено с низкой госпитальной летальностью в условиях ИК, так и без него. Однако операции без ИК у данной категории больных как в сочетании с каротидной ЭАЭ так и без нее сопровождаются значительно меньшей частотой диффузных неврологических нарушений без развития очаговых расстройств мозгового кровообращения. АКШ без ИК у больных с ХОБЛ приводит к снижению частоты развития острой дыхательной недостаточности (3,2 против 25,7% при АКШ с ИК, р 0,05), сокращает время ИВЛ (8,2±3,8 против 10,97±5,4 часов, р 0,05) и уменьшает время пребывания пациентов в кардиореанимации (2,1±0,42 против 2,37 ± 0,4 дня, р 0,05). Реваскуляризация миокарда без ИК у больных с ХБП помимо меньшей интраоперационной кровопотери в сравнении с АКШ в условиях ИК, в гораздо большей степени сохраняет исходно нарушенную функцию почек, о чем свидетельствует динамика концентрации креатинина и СКФ в послеоперационном периоде.
Многие авторы указывают, что АКШ в условиях ИК сопровождается более частым развитие ателектазов в легких и их площадь значительно выше, чем при реваскуляризации миокарда без ИК. Газообмен в лёгких может нарушаться во время ИВЛ при возникновении микроателектазов, которые по данным некоторых публикаций, диагностируют у 90% пациентов, подвергшихся общей анестезии с ИВЛ. В нашем исследовании у пациентов с ХОБЛ такие нарушения после АКШ с ИК приводили к более частой пролонгированной ИВЛ вследствие снижения оксигенирующей функции легких, в связи с чем увеличивалась длительность пребывания пациента в отделении интенсивной терапии. Существует мнение, что различий в функциональном состоянии легких после различных вариантов проведения АКШ нет, а ИК не является фактором дыхательной дисфункции в послеоперационном периоде [120]. Однако результаты нашего исследования свидетельствуют о наличии непосредственной связи между использованием ИК во время АКШ и частотой осложнений со стороны системы дыхания в послеоперационном периоде у пациентов, имеющих сопутствующую ХОБЛ. Подтверждают это результаты оценки легочного шунта крови на различных этапах операции и в послеоперационном периоде. Величина легочного шунта находится в прямой зависимости от площади невентилируемых сегментов легких. До начала АКШ этот показатель в пределах нормы у больных, оперированных с ИК и без него. Далее прослеживается следующая его динамика: - во время основного этапа операции величина легочного шунтирования увеличился по сравнению с исходом на 12,7±4,0% при АКШ без ИК и 22,8±6,0% при операциях с ИК (р 0,05); - в конце хирургического вмешательства этот показатель увеличивается по отношению к исходу в группе больных, оперированных без ИК на 3,1±2,8%, а оперированных с ИК на 17,4±5,1% (р 0,05); - в ближайшие часы после операции без ИК величина легочного шунта увеличилась на 15±4,2% группе В, в то время как на 40,2±13,4% в группе А (р 0,05); - через 9 часов после операции ЛШ увеличился на 31,5±11,1% в группе А и 15,6±4,7% в группе В (р 0,05); - на следующее утро после операции все пациенты в группе В экстубированы, а 8 пациентов в группе А остаются на ИВЛ Полученные данные совпадают с результатами исследований B.S. Rasmussen и соавт., которые показали, что АКШ в условиях ИК сопровождается достоверно более высокими значениями внутилегочного шунтирования по сравнению с операцией без ИК [99]. F. Kerendi и соавт., при сравнении пациентов с одинаковой степенью ХОБЛ не выявили значимых различий в частоте нарушений дыхательной функции после АКШ с ИК и без него [120]. Однако мы считаем, что отказ от ИК у больных с сопутствующей ХОБЛ сопровождается значительным сокращением времени ИВЛ в послеоперационном периоде, минимальным угнетением дыхательной функции, что приводит к существенному снижению частоты дыхательной недостаточности в периоперационном периоде и, как следствие, значительному сокращению времени пребывания пациента в ОРИТ. Таким образом, по результатам нашего исследования мы можем говорить о доказанном преимуществе операции АКШ без ИК у пациентов с ХОБЛ.
