Введение к работе
Актуальность темы исследования
Комбинированные пороки сердца составляют от 1/5 до 1/3 от числа всех приобретенных пороков сердца Больные с такими пороками отличаются тяжестью состояния, зависимы от приема сердечных гликозидов и диуретиков Прогноз «естественного» течения заболевания у этих пациентов неблагоприятен, выживаемость к 10 годам составляет 10-15% (Малиновский НН идр, 1988)
Среди методов лечения многоклапанных поражений одним из основных является их хирургическая коррекция, в том числе и протезирование двух или трех клапанов Однако, в настоящее время не существует единого мнения по поводу объема оперативного вмешательства и выбора типа протеза при оперативном лечении комбинированных клапанных поражений
Высокий риск тромбоэмболических осложнений, необходимость пожизненного приема антикоагулянтов и развитие связанных с ними кровотечений, опасность острых дисфункций, фатальное течение протезного эндокардита и гемолиза существенно ограничивает применение механических протезов клапанов сердца, особенно у пожилых пациентов
Стремление избежать или снизить риск возникновения этих осложнений определили необходимость развития проблемы многоклапанного биопротезирования
С этих позиций биологические протезы, характеризующиеся ламинарным током крови, большей эффективной площадью, меньшим транспротезным градиентом при равном диаметре, бесшумностью работы, низкой тромбогенностью и возможным отказом от антикоагулянтной терапии, являются более привлекательными для имплантации в любую позицию
До сих пор нерешенной является проблема способа оперативной коррекции многоклапанной патологии на фоне активного ИЭ В последние годы, благодаря развитию анестезиологии и реаниматологии, совершенствованию искусственного кровообращения и методов защиты миокарда, приобретению опыта и совершенствованию хирургической техники достигнуты значительные успехи в хирургическом лечении данной категории больных Летальность при этих операциях колеблется в различных центрах от 3,8 до 8% (Скорняков ВИ и др , 1997) При этом вопросы о выборе типа имплантируемого протеза и сроках проведения операции все еще остаются дискутабельными
Также остается важным вопрос о достижении наиболее адекватной коррекции внутрисердечной гемодинамики при различных вариантах многоклапанных поражений
На протяжении шести лет в ФГУ «Новосибирский НИИ ПК имени академика Е Н Мешалкина Росздрава» проводится клиническая апробация качественно новых биопротезов «КемКор», «ПериКор», «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит» производства ЗАО «НеоКор» (г Кемерово), отличительной особенностью которых, помимо оригинальной конструкции, является обработка ксеноткани диэпоксидными соединениями, благодаря чему
биоткань приобретает большую резистентность к калыдификации, сохраняет естественную консистенцию, улучшает пластичность, сглаживает рельеф поверхности (Барбараш Л С и др , 1995, Журавлева ИЮ, 1985) Обладая уникальным опытом клинического использования этих биопротезов, нам предоставляется возможность дать им комплексную клинико-функциональную оценку и определить перспективы их дальнейшего использования в хирургическом лечении комбинированных пороков сердца, в том числе и в условиях активного ИЭ
Цель исследования
Изучить эффективность применения эпоксиобработанных биопротезов при коррекции комбинированных пороков сердца
Задачи исследования
Определить показания к одномоментной имплантации двух или трех диэпоксиобработанных биопротезов при оперативной коррекции многоклапанных пороков сердца
Изучить клинические результаты и гемодинамические показатели после применения эпоксиобработанных ксеноклапанов при хирургическом лечении комбинированных пороков сердца
Изучить эффективность применения эпоксиобработанных биопротезов при активном инфекционном эндокардите у больных с комбинированными пороками сердца
Оценить гемодинамические и клинические результаты протезирования двух или трех клапанов сердца биопротезами, обработанными диэпоксидными соединениями в процессе динамического наблюдения
Изучить эффективность применения диэпоксиобработанных биопротезов при имплантации их в трикуспидальную позицию одномоментно с имплантацией механических искусственных клапанов в левую атриовентрикулярную позицию в раннем послеоперационном периоде и при динамическом наблюдении
Рассмотреть целесообразность и эффективность применения комбинации механического протеза в аортальной позиции и биологического в митральной при коррекции пороков, сопровождающихся поражением митрального и аортального клапанов
Научная новизна результатов исследования
Впервые дана оценка клиническим и гемодинамическим показателям при использовании биопротезов, обработанных диэпоксисоединениями в хирургии многоклапанных пороков сердца в ближайшем и отдаленном периодах наблюдения
Впервые обоснована целесообразность применения эпоксиобработанных ксеноклапанов при хирургической коррекции комбинированных клапанных пороков сердца в условиях активного инфекционного эндокардита
Доказано, что имплантация эпоксиобработанных биопротезов в две или три позиции одномоментно обеспечивает надежные и стабильные результаты в отдаленном периоде у пациентов различных групп
Практическая значимость работы
Полученные в ходе исследования результаты комплексной оцении клинических и гемодинамических показателей в непосредственном и отдаленном периодах после имплантации эпоксиобработанных ксеноклапанов способствует более широкому их применению в практическом здравоохранении при хирургическом лечении многоклапанных пороков сердца
Установлено, что эпоксиобработанные биопротезы, адекватно корригируя внутрисердечную гемодинамику, обеспечивают предсказуемость и стабильность результатов в отдаленном периоде после операции у пациентов разных групп с незначительным риском развития клапанобусловленных осложнений
Доказана эффективность применения биопротезов, обработанных эпоксисоединениями, при хирургическом лечении комбинированных клапанных пороков сердца в условиях активного инфекционного эндокардита, что позволяет рассматривать их имплантацию в качестве метода выбора, позволяющего пережить острый период воспалительного процесса
Реализация и внедрение результатов исследования
Основные положения диссертации внедрены в повседневную практику Центра приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГУ «ННИИПК Росздрава»
Достоверность выводов и рекомендаций
Большое количество клинических наблюдений (128), проведение научного анализа с применением современных методов диагностики является свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе
Основные положения диссертации доложены на-
XI, XII Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2005, 2006
V Научных чтениях, посвященных памяти академика Е Н Мешалкина, с международным участием (Юбилейная конференция и Первый съезд кардиохирургов Сибирского федерального округа), Новосибирск, 2006
Региональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии», Кемерово, 2006
Ученом совете ФГУ «ННИИПК Росздрава», 2007
Личный вклад
Автор данного исследования принимал непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении и ведении послеоперационного периода у прооперированных пациентов Провел анализ 128 историй болезни, на основании которых создал компьютерную базу данных
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 152 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, обсуждения тактики и техники хирургических вмешательств, трех глав собственного материала, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 35 рисунков и 20 таблиц Указатель литературы содержит перечень 129 работ отечественных и зарубежных авторов
Основные положения, выносимые на защиту
Имплантация биопротезов, обработанных диэпоксиосоединениями, позволяет адекватно корригировать внутрисердечную динамику и способствует улучшению клинического статуса больных комбинированными клапанными пороками, как в раннем послеоперационном периоде, так и при динамическом наблюдении
Применение диэпоксиобработанных ксеноклапанов при оперативной коррекции многоклапанных пороков в условиях активного инфекционного эндокардита, позволяет добиться ремиссии явлений воспаления уже в раннем послеоперационном периоде при незначительном риске возврата активности инфекционного эндокардита при динамическом наблюдении
Одномоментная импланатция диэпоксиобработанных биопротезов в митральную и трикуспидальную позиции, позволяет получить клинические и гемодинамические результаты, сопоставимые с таковыми при имплантации механического искусственного клапана в позицию митрального клапана и биологического в позицию трикуспидального клапана
Одномоментная имплантация механического протеза в аортальную позицию и биологического в митральную нецелесообразна, т к нивелирует преимущества как первого, так второго типов искусственных клапанов сердца
