Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 14
Глава II. Характеристика клинических наблюдений и методыисследований 46
2.1. Общая характеристика больных 46
2.2. Методы исследований 56
Глава III. Внутримозговая гемодинамика при хронической сосудистой мозговой недостаточности 61
3.1. Изучение мозговой гемодинамики у больных с поражением сосудов головного мозга . 61
3.1а. Характер поражений сосудов головного мозга у оперированных больных . 61
3.1б. Анализ функционального состояния Виллизиева круга . 63
3.1в. Изучение толерантности головного мозга к ишемии 65
3.1г. Морфологическое состояние зоны каротидного стеноза 69
3.2. Хирургическое лечение атеросклеротических поражений каротидного бассейна 74
3.2а. Общий обзор 74
3.2б. Интраоперационные исследования мозговой гемодинамики 77
3.2в. Результаты оперативного лечения каротидных стенозов 82
Глава IV. Сравнительный анализ результатов консервативного и оперативного лечения больных с хронической сосудистой мозговой недостаточностью 87
4.1. Результаты консервативного и оперативного лечения в зависимости от исходного состояния мозговой гемодинамики 87
4.2. Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного и консервативного лечения 103
Глава V. Особенности эпидемиологии, клинического течения и хирургического лечения заболеваний сердца на Севере 108
5.1. Общая эпидемиологическая характеристика кардиохирургических операций 108
5.2. Вопросы хирургического лечения ишемической болезни сердца 111
5.2а. Общая характеристика больных оперированных по поводу ишемической болезни сердца 111
5.2б. Хирургическая тактика при генерализованном атеросклерозе с сочетанным поражением коронарных и сонных артерий. 113
5.3. Приобретенные пороки сердца на Севере 122
5.3а. Общая характеристика больных оперированных с приобретенными пороками сердца 122
5.3б. Хирургические аспекты коррекции многоклапанных пороков сердца . 124
5.4. Особенности эпидемиологии, клинического течения и хирурги-ческой коррекции врожденных пороков сердца в условиях Севера 141
5.4а. Общая клинико - эпидемиологическая характеристика врожденных пороков сердца в условиях Арктики и Субарктики 141
5.4б. Клиническое течение, внутрисердечная гемодинамика и диагностика ВПС у детей и взрослых 143
5.4в. Некоторые особенности хирургического лечения ВПС у взрослых . 169
5.4г. Результаты коррекции ВПС у детей и взрослых 185
Глава VI. Вопросы организации хирургической помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией в условиях Арктики и Субарктики 209
6.1. Общая характеристика материала . 209
6.2. Организации высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в условиях Арктики и Субарктики . 213
Заключение . 233
Выводы 264
Практические рекомендации 267
Литература
- Характер поражений сосудов головного мозга у оперированных больных
- Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного и консервативного лечения
- Общая характеристика больных оперированных по поводу ишемической болезни сердца
- Организации высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в условиях Арктики и Субарктики
Введение к работе
Актуальность проблемы
Природные и социально-экономические условия жизнедеятельности человека на Севере отличаются экстремальностью. Жители севера
чаще, чем южане, подвержены не только простудным, но и сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ). Ишемическая болезнь сердца и хроническая сосудистая мозговая недостаточность (ИБС и ХСМН), врожденные и приобретенные пороки сердца (ВПС и ППС) распростра-
нены в Заполярье чаще, чем в среднем по стране, и это больше
выражено среди некоренного населения. В настоящее время в связи
с принятым Федеральным проектом развития производительных сил, энергетики и транспорта Дальневосточного федерального округа до
2022 года планируется значительный рост населения Республики Саха (Якутия) – РС (Я) в основном за счет некоренного населения, что
приведет к резкому росту количества больных с сердечно-сосудисты-
ми заболеваниями и, закономерно, повышает актуальность решения
вопроса организации и оптимизации оказания помощи пациентам с
ССЗ. На сегодняшний день изучение смертности от заболеваний сис-
темы кровообращения в РС (Я) показывает, что в Алданском районе
она составляет 778,6 на 100,000 населения; в г. Нерюнгри – 372,3;
в Олекминском районе – 512,7; по республике – 436,0 (Петрова П.Г., Пальшин Г.А. «Медико-экологические инновационные разработки на территориях промышленного освоения в РС (Я)». Научное обеспечение реализации мегапроектов в РС (Я), 2009, стр. 112-117). Рост за-
болеваемости ССЗ указывает на необходимость активного выявления
и хирургического лечения больных с данной патологией, и, в связи
с вышеуказанным, этот вопрос особенно актуально стоит в условиях
Крайнего Севера.
Таким образом, необходимость изучения вопросов организации и оказания хирургической помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в условиях Арктики и Субарктики очевидна. Все вы-шеизложенное обусловило необходимость проведения данной работы
и определяет ее актуальность.
Цель исследования. Учитывая вышеизложенное, целью настоящей работы является разработка комплекса мероприятий по оптимизации организации и оказания высокотехнологичной хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях
Арктики и Субарктики на примере Республики Саха (Якутия).
Задачи исследования.
1. Провести комплексный анализ клинических факторов и кардио –
цереброваскулярного риска при генерализованном атеросклерозе и
выработать оптимальную хирургическую тактику у больных с сочетан-
ными гемодинамически значимыми поражениями коронарных и сонных артерий.
2. Изучить результаты хирургического лечения многоклапанных по-роков сердца, оценить возможности реконструктивных операций и
определить оптимальные методы хирургических технологий при кор-
рекции многоклапанных пороков.
3. Исследовать внутрисердечную гемодинамику, клиническое течение, особенности хирургической коррекции врожденных пороков сердца
(ВПС) у взрослых и детей, определить роль возраста как фактора
риска для радикальной коррекции ВПС.
4. Провести анализ эффективности использования коечного фонда кардиохирургической службы, определить потребность и обеспечен-
ность населения в различных видах ангио- и кардиохирургической
помощи, оценить качество оказания высокотехнологичной хирургичес-
кой помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в Респуб-
лике Саха (Якутия).
5. На основании полученных результатов данного исследования вы-
работать проект комплекса мероприятий по оптимизации организации
и оказания хирургической помощи больным с патологией сердечно-сосудистой системы в условиях Арктики и Субарктики
на примере Республики Саха (Якутия).
Научная и практическая значимость диссертации
На основании комплексной оценки результатов проведенных иссле-дований планируется определить наиболее дифференцированный подход
к хирургическому лечению пациентов с поражением сердечно-сосуди-
стой системы в условиях Арктики и Субарктики и добиться оптими-
зации организации и оказания хирургической помощи данной катего-
рии пациентов.
Положения диссертации, выносимые на защиту
Оценка состояния брахиоцефальных артерий и мозговой гемодина-
мики у больных с хронической сосудистой мозговой недостаточностью
и сравнительные результаты оперативного и консервативного лечения данного контингента больных.
Анализ результатов операций при сочетанных поражениях коронар-
ных и сонных артерий и разработка оптимальной хирургической так-
тики в данной группе больных.
Результаты хирургического лечения многоклапанных пороков, оцен-
ка возможности реконструктивных операций и разработка оптимальных методов хирургических технологий при коррекции многоклапанных пороков.
Внутрисердечная гемодинамика, клиническое течение, особенности хирургического лечения и сравнительная оценка результатов хирур-гической коррекции ВПС у взрослых и детей. Роль возраста как фа-
ктора риска для радикальной коррекции ВПС.
Определение потребности и обеспеченности к оказанию высокоте-хнологичной хирургической помощи по профилю «сердечно – сосудис-
тая хирургия», оценка эффективности использования коечного фонда и качества оказания хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно – сосудистой системы в Республике Саха (Якутия).
Проект комплекса мероприятий по оптимизации организации и оказания высокотехнологической хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы в условиях Арктики и Субарктики
на примере Республики Саха (Якутия).
Внедрение в практику
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику отделений ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №1 – Национальный центр медицины» «(РБ№1-НЦМ») и ГБУ РС (Я) «Республиканская больница №2 – Республиканский центр экстренной медицинской помощи» («РБ№2-РЦЭМП») Республики Саха (Якутия). Научные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе Медицинского инсти-
тута Северо-Восточного Федерального университета (СВФУ) при чте-
нии курса лекций и проведении практических занятий. Практические
рекомендации диссертационной работы использованы организационно-методическим отделом Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) в создании Регионального сосудистого центра и организа-
ции Республиканского кардиодиспансера.
Апробация работы
Утверждение темы и апробация диссертации проведены на объединен-ной научной конференции Ученого совета Мединститута СВФУ и Уче-
ного совета Якутского научного центра комплексных медицинских
проблем СО РАМН. Кроме того, данная работа представлялась на
научно-практических конференциях: на Х Международном Российско-Японском медицинском симпозиуме (г. Якутск, 2003г.); на научно-практической конференции «Современные проблемы сердечно-сосудис-
той патологии на Крайнем Севере» (г. Якутск, октябрь 2004г.);
на секции «Кардиоваскулярная патология» ХI Международного Рос-
сийско-Японского симпозиума (г. Ниигата, Япония, ноябрь 2004г.);
на Всероссийской конференции «Современное состояние сердечно-сосудистой хирургии Сибири и Дальнего Востока» (г. Якутск, июнь
2005г.); на научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной хирургии» (г. Новосибирск, сентябрь 2005г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия). Перс-
пективы развития» (г. Якутск, 2006г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Сердечно-сосудистая патология в
Арктическом регионе России: фундаментальные и прикладные
аспекты» (г. Якутск, 2008г.); на Республиканской конференции
«Сердечно-сосудистая хирургия на со-временном этапе развития
медицины РС (Я)» (г. Якутск, февраль 2010г.); на Межрегиональной
научно-практической конференции «Актуальные проблемы развития кардиохирургии на Севере» (г. Якутск, ноябрь 2010г.); на Респу-
бликанской конференции «Медико-социальная экспертиза и реаби-
литация при сердечно-сосудистой патологии в РС (Я)» (г. Якутск,
март 2011г.); на 60-м Международном конгрессе Европейской
ассоциации кардиоваскулярных и торакальных хирургов (г. Москва,
май 2011г.); на Республиканской конференции «Усовершенствование оказания высокотехнологичной медицинской помощи больным с сердечно-сосудистой патологией» (г. Якутск, март 2012г.); на межрегио-
нальной научно-практической конференции «Приоритетные направления развития здравоохранения Дальнего Востока и Байкальского региона: проблемы и перспективы» (г. Якутск, апрель, 2013г.).
Публикации
По теме диссертации имеется 66 публикаций, в том числе 15 статей
и 43 тезисов в рецензируемых журналах, определенных ВАК; также 2
книги, посвященные проблемам сердечно-сосудистой хирургии, 4 методические рекомендации и учебных пособий для врачей, 2
зарубежные публикации по теме диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 296 машинописных страницах и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомен-
даций и библиографического указателя, включающего 296 отечествен-
ных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 15 рисунками
и 67 таблицами.
Личный вклад автора
Автор в течение 23 лет лично принимал активное участие в
организации отделения сосудистой хирургии, затем Отдела сердечно-
сосудистой хирургии в ГБУ РС (Я) «РБ №1 – НЦМ»; все операции на сердечно-сосудистой системе, анализируемые в диссертационной
работе выполнены самим автором. В факультете последипломного
обучения врачей Медицинского института ФГАОУ ВПО «Северо-Вост-
очный федеральный университет» внедрил цикл лекций по сердечно-сосудистой хирургии. По теме диссертационной работы автор
имеет 14 внедрений в клиническую и научную практику, также по организации здравоохранения республики. Весь материал, представ-
ленный в диссертации, собран, статистически обработан и проанали-
зирован лично автором.
Характер поражений сосудов головного мозга у оперированных больных
С целью изучения гемодинамики мозгового кровообращения больным проводилась ТКДГ (аппарат ТС2 – 64) с определением линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии (СМА) и проведением функциональных проб для определения состоятельности коллатерального кровотока. Функционирование виллизиева круга оценивали по шестибальной системе (Г.И. Кунцевич): функционирование передней соединительной артерии в одну сторону оценивалось в 2 балла, в обе стороны – 4 балла, одной задней соединительной артерии – 1 балл, обеих задних соединительных артерий – 2 балла. Отсутствие функции виллизиева круга, т.е. анатомическое разобщение ВК – 0 баллов, полностью функционирующий виллизиев круг – 6 баллов.
Толерантность головного мозга к ишемии определялась путем пережатия общей сонной артерии (ОСА) и изучения характера кровотока по СМА. Проба с пережатием ОСА проводилась в течение 4-х минут под контролем ТКДГ. Регистрировалась максимальная систолическая скорость кровотока по СМА до пережатия ОСА, в момент пережатия, на 1-ой, 2-ой, 3 ей, 4-ой минутах. При проведении пробы учитывались цифры системного артериального давления (АД), осуществлялся постоянный контакт с больным для выявления жалоб, неврологической симптоматики. Затем рассчитывали процент снижения скорости кровотока СМА относительно исходного уровня, это позволяло судить о компенсаторных возможностях коллатерального кровообращения и степени толерантности головного мозга к ишемии. По результатам исследований выделяли 4 степени толерантности головного мозга к ишемии: 1) высокая – снижение скорости кровотока по СМА до 25% при отсутствии жалоб и неврологической симптоматики; 2) удовлетворительная – снижение скорости кровотока по СМА на 25 –50%, также при отсутствии жалоб, неврологической симптоматики; 3) низкая – снижение скорости кровотока по СМА на 50 - 75%, появление жалоб и неврологической симптоматики на 2-ой – 4-ой минутах; 4) критическая – снижение скорости кровотока по СМА более чем на 75%, появление неврологической симптоматики через 10-15 сек. после пережатия ОСА.
Определение толерантности головного мозга к ишемии методом ТКДГ до операции позволяет хирургу заранее выбрать оптимальный метод интраоперационной защиты головного мозга (гипертензия, фармакологические методы, установка ВВШ). Интраоперационный мониторинг кровотока в сосудах головного мозга проводился аппаратом “Pioner” австрийской фирмы Electric Medical Sistems посредством ультразвукового датчика 2мГц. Падение скорости кровотока в средней мозговой артерии ниже 20 см/сек. свидетельствует о несостоятельности коллатерального кровотока и требует установки шунта при наложении зажима на сонную артерию во время операции. На дисплее мониторинга можно подсчитать и количество эмболов, которые могут появиться после снятия зажимов с внутренней сонной артерии после устранения стеноза в сонных артериях и пуска кровотока. Все это позволяет не только качественно и уверенно проводить манипуляции на сонных артериях во время операции, но и прогнозировать послеоперационное течение. Поскольку метод ТКДГ информативен и неинвазивен, его можно применять столько раз, сколько этого потребует состояние больного. Этот метод позволяет сосудистым хирургам уверенно проводить манипуляции на сонных артериях, избежать послеоперационных осложнений и определить тактику ведения больного после операции.
Все пациенты кардиохирургического профиля прошли обследование в КДЦ ГБУ РБ№1-НЦМ у кардиологов ККО КДЦ ГБУ РБ№1-НЦМ, при показаниях к оперативному лечению проводилась госпитализация в отделение детской кардиоревматологии Педиатрического центра (ПЦ) ГБУ РБ№1-НЦМ или в отделение кардиологии ОССХ КЦ ГБУ РБ№1-НЦМ. В этих отделениях больные проходят полное дообследование (включая коронаро – ветрикулографию, радиоизотопную сцинтиграфию, велоэргометрию, тредмилл-тест и другие виды исследований) и предоперационную подготовку с последующим переводом в отделение кардиохирургии ОССХ КЦ ГБУ РБ№1-НЦМ на оперативное лечение. После оперативного лечения больные переводятся для дальнейшего лечения и реабилитации в отделение кардиологии и детской кардиоревматологии. Все пациенты проходили полное обследование на базе ГБУ РБ№1-НЦМ (ультразвуковые и рентгеноэндоваскулярные методы исследования, компьютерная томография, радиоизотопные методы исследования и другие виды функциональных методов исследований сердечно-сосудистой системы). Резюме
Как видно из представленных материалов в данном разделе, при скрининговом исследовании 1662 больных атеросклерозом первое, что обращает на себя внимание клинициста, это молодой возраст пациентов (до 50 лет составляет 33%). Среди больных с атеросклерозом поражение ВСА отмечено в 60,5% случаев. Причем у 16,3% степень стеноза превышала 70%, а асимптомными из них были 20,7% больных.
Из 1005 больных с атеросклеротическими поражениями ВСА стенозы менее 30% выявлены у 25,8% пациентов, 16,2% из них имели клинику ХСМН. Т.е. необходимо подчеркнуть, что все пациенты, имеющие легкий и средний стеноз ВСА, должны находиться под специализированным контролем для своевременного решения вопроса о показаниях к операции.
В отношении кардиохирургических пациентов следует обратить особое внимание на то, что в ККО ГУ РБ№1-НЦМ основной поток пациентов проходят обследование по поводу ишемической болезни сердца, основной контингент – это представители пришлого населения. В целом представители пришлого населения составляют большую половину пациентов с сердечнососудистыми заболеваниями. Таким образом, в экстремальных климато-географических и социально-экономических условиях Крайнего Севера отмечается тенденция роста сердечно-ссосудистых заболеваний, резкое увеличение данной патологии предполагается в связи с резким ростом населения за счет прибытия рабочих сил из центральных регионов России, согласно Программам развития производительных сил в РС(Я) до 2013 и комплексного развития ДВФО до 2020 годов. И все вышеуказанное обуславливает необходимость оптитмизации оказания хирургической помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, создания модели организации и развития сердечно-сосудистой хирургии в условиях Крайнего Севера.
Сравнительный анализ отдаленных результатов оперативного и консервативного лечения
В то же время очевидна зависимость ухудшения результатов хирургического лечения от функционального состояния ВК в ближайшем и отдаленном периоде: 1) Состоятельность ВК 0 баллов. 2 ишемических инсульта: 2 – в раннем п/о периоде. В отдаленном периоде один ишемический инсульт, умер 1 больной от инфаркта миокарда. 2) Состоятельность ВК 1 балл. Ухудшение наступило у 1-го больного в результате ишемического инсульта в ближайшем п/о периоде. 3) Состоятельность ВК 2 балла. У больных с ухудшением 1 ишемический инсульт в ближайшем п/о периоде. Умер 1 больной от геморрагического инсульта в ближайшем п/о периоде после 2-х сторонней КЭ. 4) Состоятельность ВК – 3 балла. Из 7 больных у 4-х ухудшение наступило в результате рестенозов, у 2-х из них наступил ишемический инсульт. Также у 1-го больного ухудшение наступило в результате ишемического инсульта в раннем п/о периоде. 5) Состоятельность ВК – 4 балла. Рестенозов всего было тир, из них ухудшение наступило у 2-х. От ишемического инсульта умер 1 больной. 6) У больных состоятельность ВК 5 и 6 баллов. Ухудшений не было. На автокатастрофе умер 1 больной. У больных с состоятельностью ВК 6 баллов в отдаленном периоде отмечается 100% улучшение.
Анализ зависимости отдаленных результатов консервативного лечения от функции ВК также демонстрирует улучшение отдаленных результатов лечения с повышением показателей степени состоятельности ВК (табл. 4.1.3). Однако необходимо подчеркнуть отсутствие «улучшение» у больных с функциональной состоятельностью ВК 2 и менее баллов, число результатов «улучшение» у больных со степенью состоятельности ВК 3 и более баллов немного меньше, чем у идентичных больных, которым было проведено оперативное лечение.
При анализе частоты ишемических инсультов у неоперированных больных в зависимости от степени состоятельности ВК было выявлено: 1) Состоятельность ВК - 0 баллов. Всего ишемических инсультов – 3 (75%), умер от ишемического инсульта 1 больной. 2) Состоятельность ВК – 1 балл. Всего ишемических инсультов в данной группе больных – 2 (33,3%), умер из них 1 больной. 3) Группа больных со ст. состоятельности ВК – 2 балла. 101 Всего ишемических инсультов – 4 (21%), из них умерли 2 больных. 4) Больные с состоятельностью ВК – 3 балла. Всего ишемических инсультов – 2 (7,4%), из них умер 1 больной. В данной группе от других причин умерли 2 (от инфаркта миокарда). 5) Больные с состоятельностью ВК – 4 балла. Ишемических инсультов было – 2 (6,9%), из них умер 1 больной. От рака желудка умер 1 больной.
Обращает внимание прямая зависимость частоты ишемических инсультов от степени состоятельности ВК, необходимо подчеркнуть тот факт, что процент ишемических инсультов в идентичных группах у оперированных больных был в 2-3-5 раз меньше, включая инсульты в ближайшем п/о периоде.
Анализ отдаленных результатов оперативного лечения в зависимости от степени толерантности головного мозга к ишемии (табл. 4.1.4) также показывает их прямую зависимость.
Наилучшие результаты достигнуты у больных с I (высокой) степенью толерантности г. мозга к ишемии. Ухудшение было только у 1-го больного, в результате рестеноза ВСА отмечаются частые ТИА, умер 1 больной из данной группы в автокатастрофе, ишемических инсультов не было. У больных со II (достаточной) ст. толерантности к ишемии было 2 (4,3%) ишемических инсульта (1 – в ближайшем п/о периоде, 1 – в отдаленном п/о периоде), летальных исходов не было. У больных с III (низкой) ст. толерантности ишемический инсульт в раннем п/о периоде перенес 1 больной, в отдаленном п/о 1 больной, всего 2 (7,9%). Умер 1 больной в ближайшем п/о периоде от геморрагического инсульта.
У больных с IV (критической) ст. толерантности головного мозга к ишемии в ближайшем п/о периоде ишемический инсульт перенесли 3; в отдаленном периоде – 2, один из них умер. Всего в данной группе ишемических инсультов – 5 (26,3%). Также один больной из данной группы умер от инфаркта миокарда через 8 мес. после операции. Практически важно, что у больных с критической ст. толерантности г. мозга к ишемии резко возрастает процент ишемических инсультов.
Анализ зависимости отдаленных результатов консервативного лечения от степени толерантности г. мозга к ишемии также показывает на прямую зависимость результатов лечения от исходной ст. толерантности головного мозга к ишемии (Рисунок 16.).
Важным является то, что улучшение среди неоперированных больных с I и II ст. толерантности г. мозга к ишемии имелось только у 52% и 12,5% соответственно, а у оперированных улучшение имелось при всех ст. толерантности г. мозга к ишемии, хотя отмечено снижение положительных результатов со снижением толерантности: I ст. – 82,1%, II ст. – 65,9%, III ст. – 36,9%, IV ст. – 15,4%.
Общая характеристика больных оперированных по поводу ишемической болезни сердца
Количество имплантированных механических клапанов в митральной позиции «Мединж» - 142 (двустворчатые), «Роскардикс» - 63 (двустворчатые – 42, моностворчатые – 21), «Карбоникс» - 21(двустворчатые), импортные («Медтроник», «Оникс», «Sulzer Carbomedics») -12. Наиболее часто использованы протезы МК с посадочным диаметром 29-31мм. (87,3%).
При выраженных атриомегалиях, после завершения коррекции митрального порока выполняли пластику левого предсердия. С целью декомпрессии левых отделов сердца и эвакуации воздуха во время операции и для регулируемой декомпрессии в восстановительном периоде при отключении ИК как профилактику и лечение миокардиальной недостаточности в обязательном порядке дренировали левое предсердие как обычно через устье правой верхней легочной вены.
Коррекция аортального клапана. Доступ к АК осуществляли поперечным разрезом выше фиброзного кольца на 0,7 – 1,0см. Коррекции аортального клапана у пациентов с многоклапанным пороком всего выполнено у 217 оперированных, см. табл. 5.3б.1. Протезирование АК выполнено 211 (97,2%) больным, клапансберегающая операция выполнена только у 6 (2,8%) больным (при отсутствии кальциноза и грубых фиброзных сращений произведена открытая аортальная комиссуротомия до фиброзного кольца, в 2-х случаях с удалением кальцинатов).
При аортальном стенозе без кальциноза открытую аортальную комиссуротомию производили путем рассечения скальпелем патологических комиссур, оставляя расстояние до фиброзного кольца 1-2мм. В двух случаях при наличии кальцинатов в области комиссур декальцинация произведена путем клиновидной резекции патологических комиссур.
При протезировании АК первым этапом выполняли декальцинацию стенки аорты, затем иссекали клапан. Декальцинацию фиброзного кольца и межжелудочковой перегородки выполняли фрагментарно. Если в результате декальцинации на фиброзном кольце образовывался дефект, целостность кольца восстанавливали обвивными швами нитью пролен 3,0. Для фиксации протеза на фиброзное кольцо накладывали П-образные швы на тефлоновых прокладках, с особой осторожностью швы накладывали в зоне некоронарной створки (глубокие швы могут привести к развитию полной поперечной блокады).
Виды имплантированных в аортальной позиции искусственных клапанов сердца «Мединж» - 96 (двустворчатые), «Роскардикс» - 82 (двустворчатые – 58, моностворчатые – 24), «Карбоникс» - 24 (двустворчатые), импортные («Медтроник», «Оникс», «Sulzer Carbomedics») - 9. Наиболее часто использованы протезы АК с посадочным диаметром 2325мм (72%).
Коррекция трикуспидального клапана. Доступ к ТК проводился через правую продольную атриотомию, на работающем сердце визуально оценивали функциональную компетентность трикуспидального клапана. Более полную ревизию клапанного аппарата и коррекцию порока проводили на остановленном сердце.
В настоящее время в хирургии ТК имеются два основных положения: определение показаний к операции и выбор оптимального метода коррекции клапана.
Пластическую коррекцию ТК производили в следующих случаях: регургитация на клапане II и выше степени, диаметр фиброзного кольца больше 31мм, размер правого предсердия больше 50мм. 133 Коррекция ТК выполнена 192 (80,7%) больным, оперированным по поводу многоклапанного порока. Выполнялись следующие виды коррекций (см. табл. 5.3б1): 1. Шовная аннулопластика по Де Веге – 83 (43,2%); 2. Открытая комиссуротомия с коррекцией подклапанных изменений и с пластикой по Де Веге – 53 (27,6%); 3. Пластика по Бойду – 47 (24,5%); 4. Пластика по методике Н.М.Амосова – 9 (4,7%).
Для адекватной коррекции необходимо стремиться к полному устранению недостаточности. Мы считаем, важным благоприятным моментом для достижения хорошего отдаленного клинического результата необходимо соблюдение принципа умеренной гиперкоррекции, которая дает стойкое ограничение преднагрузки правого желудочка. Именно эти требования достаточно хорошо достигнуты при использовании шовной аннулопластики по Де-Веге, при органических изменениях предварительно выполнялись разделение патологических комиссур с коррекцией подклапанных изменений.
Коррекция многоклапанных пороков сердца при инфекционном эндокардите. Следует отметить, что у пациентов с ИЭ кроме нарушения внутрисердечной гемодинамики часто встречаются поражения других органов вследствие септического процесса.
Этиологическим фактором многоклапанных пороков явились: ревматизм у 139 (58,4%) пациентов, острый первичный ИЭ – у 54 (22,7%), вторичный ИЭ у 45 (18,9%). Эти больные нуждаются в экстренных и неотложных хирургических вмешательствах, ввиду прогрессирующей декомпенсации кровообращения и генерализации инфекционного процесса.
Организации высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в условиях Арктики и Субарктики
Среди пациентов детской группы, перенесших перевязку ОАП, реканализация протока, потребовавшая закрытия протока эндоваскулярным методом спиралью Gianturko было у 1 (3,1%) ребенка, среди взрослых такая необходимость была выявлена у 2 (6,2%) пациентов. После эндоваскулярной окклюзии ОАП реканализация протока в отдаленном периоде наблюдалась у 2 (4,8%) пациентов детского возраста и у 3 (7,1%) взрослых пациентов, 1 взрослому пациенту произведена перевязка протока, остальным было выполнено успешное закрытие протока спиралями Gianturko. В отдаленном периоде после успешной коррекции ОАП окклюдером Флиппера через 6 лет умерла 1 (0,6%) больная 48 лет после левосторонней пульмонэктомии по поводу центрального рака легкого в Республиканском онкологическом диспансере.
Все пациенты детского возраста после коррекции ОАП, обследованные в отдаленном периоде, кроме пациентов с реканализацией не предьявляли никаких жалоб, вели нормальный образ жизни; остальные пациенты 3 (4,0%), у которых была реканализация протока, жаловались на одышку при нагрузке, быструю утомляемость. Из взрослых пациентов, перенесших коррекцию ОАП, жалобы на одышку, быструю утомляемость, перебои в работе сердца и боли в области сердца жаловались 12 (16,2%) человек.
У взрослых пациентов после коррекции ОАП в отдаленном периоде мерцательная аритмия с признаками недостаточности кровообращения II Б стадии диагностирована у 3 (4,0%) с реканализацией протока. По Нью-Йоркской классификации 58 (78,4%) взрослых пациентов отнесены к I функциональному классу, 13 (17,6%) – к II функциональному классу и 3 (4,0%) – к III функциональному классу.
При электрокардиографическом исследовании у 14 (18,9%) взрослых пациентов после коррекции ОАП в отдаленном периоде наблюдались предсердные экстрасистолы. Нормосистолическая форма мерцательной аритмии с отклонением электрической оси вправо выявлена у 3 (4,0%) взрослых пациентов с реканализацией протока. Признаки гипертрофии правого желудочка в данной группе выявлено у 4 (5,4%) пациентов.
У обследованных пациентов взрослой группы в отдаленном послеоперационном периоде регрессия усиленного легочного рисунка отмечалась в 62 (83,8%) случаях; у 5 из 12 обследованных в отдаленном послеоперационном периоде пациентов, оперированных с легочной гипертензией II и IIIа гемодинамической группы наблюдалась нормализация легочного рисунка.
Таким образом, наши результаты, полученные в ближайшем послеоперационном периоде после коррекции ОАП, соответствуют результатам большинства авторов [36,93,196,271]. Сообщения в работах других исследователей [36,128,234,288] об отдаленных результатах после операций по поводу ОАП соответствуют нашим результатам, большинство взрослых пациентов в отдаленном периоде относились к I и II функциональным классам, вели нормальный образ жизни.
Частота реканализации после перевязки ОАП в отдаленном периоде встречается чаще у взрослых пациентов (6,2% и 3,1% соответственно). В целом реканализация чаще встречается после эндоваскулярной коррекции порока (7,1% у взрослых и 4,8% у детей).
В нашем наблюдении мерцательная аритмия и предсердные экстрасистолы после коррекции ОАП встречались в отдаленном периоде среди взрослых в 4,0% и 18,9% случаях соответственно. Такие данные упоминаются в работах большинства авторов D. Kelly et al., (1979); R.Fisher et. al., (1986).
Мы считаем, что нарушения насосной и сократительной функции сердца обусловлены более выраженными исходными фиброзными изменениями миокарда.
По поводу ДМПП прооперировано всего 409 пациентов, из них детей от новорожденных до 17 лет - 210, взрослых старше 18 лет до 58 лет - 199. Возраст оперированных пациентов от 7 дней до 58 лет. Эндоваскулярное закрытие центрального дефекта методикой Амплатцера выполнено успешно 16 пациентам детского возраста и 2 пациентам взрослой группы. Остальным 194 детям и 197 взрослым пациентам коррекция ДМПП произведена в условиях ИК, в том числе 2 детям после неудачной попытки эндоваскулярной коррекции порока.
Новорожденных и детей до 1 года с ДМПП прооперировано 39, большинство оперированных пациентов находились в возрасте: среди детей – от 2 до 10 лет (145 – 69,0%), среди взрослых – от 21 до 40 лет (119 – 59,8%). Большинство оперированных были женского пола – 304 (74,3%): девочек – 141 (67,1% среди детей), женщин – 163 (81,9% среди взрослых). Легочная гипертензия II гемодинамической группы среди детей была в 15 (7,1%) случаях, легочная гипертензия II и IIIа гемодинамической группы у взрослых была в 24 (12,0%) случаях.
Хирургическая коррекция ДМПП проводилась в условиях ИК при нормотермии или умеренной гипотермии и комбинированной фармакохолодовой кардиоплегии. Среди пациентов детского возраста у 153 (72,9%) выполнено ушивание дефекта, у 41 (19,5%) произведена пластика дефекта заплатой и у 16 (7,6%) выполнено эндоваскулярное закрытие методикой Амплатцера.
