Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Эпидемиология митральных пороков и их естественное течение 9
1.2. Показания к оперативному лечению при пороках митрального клапана 13
1.3. Факторы риска при митральном протезировании 18
1.4. Определение оптимального срока оперативного лечения - 26
1.5. Прогнозирование исходов оперативного вмешательства 29
Глава 2. Материал и методы обследования 32
2.1. Общая характеристика больных 32
2.2. Клинические и инструментальные методы исследования 38
2.3 Математические методы исследования 40
Глава 3. Факторы хирургического риска при митральном протезировании 49
Глава 4. Прогнозирование хирургического риска у больных с митральными пороками сердца 87
4.1. Оценка степени хирургического риска 87
4.2. Результаты применения информационно-вычислительной программы прогнозирования хирургического риска при митральном протезировании 91
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 95
Выводы
Практические рекомендации 111
Список литературы 113
Приложение 139
- Эпидемиология митральных пороков и их естественное течение
- Факторы риска при митральном протезировании
- Общая характеристика больных
- Оценка степени хирургического риска
Введение к работе
Митральные пороки сердца являются одними из наиболее распространенных заболеваний [1, 4, 18, 37, 63, 66]. Поражая людей самого различного возраста, они ведут к стойкой потере трудоспособности, представляя, таким образом, социальную проблему [37, 52, 63, 115]. Быстрое прогрессирование заболевания и малая эффективность консервативного лечения определяют необходимость хирургической коррекции таких пороков, а своевременность направления больного на оперативное вмешательство определяет эффект этого вмешательства [1, 14, 32, 48, 97].
Несмотря на огромные успехи, достигнутые при помощи современных
инструментальных (в том числе инвазивных) методов исследования, основой
клинической диагностики митральных пороков сердца остается обычное
клиническое обследование. В большинстве случаев анализ данных анамнеза,
результаты физикального исследования, а также данные
электрокардиографического, эхокардиографического и рентгенологического исследований при условии их компетентной оценки позволяют поставить правильный и своевременный диагноз [63].
Хирургическое лечение митральных пороков сердца применяется в течение 40 лет и имеет хорошие результаты. В 2000 году, согласно данным НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, в РФ выполнено 2287 митральных протезирований [13]. Ранняя послеоперационная летальность по данным различных авторов составляет от 1,6 до 8,3% [23, 132]. Однако существует группа больных, которых можно выделить в группу особого риска. Это пациенты с длительным анамнезом, выраженным митральным стенозом, сниженной сократительной способностью миокарда, высокой легочной гипертензией, сопутствующей патологией. Послеоперационная летальность в этой группе повышается до 37,1%. [78]. В литературе имеются сведения о прогнозировании течения раннего и отдаленного периодов протезирования митрального клапана [21, 69, 70, 125, 126, 128, 173, 201, 225]. Тем не менее факторы риска могут менять
свою значимость в разное время и в разных популяциях. С развитием новых медицинских технологий некоторые факторы риска теряют свое влияние на уровень хирургической летальности, а другие сохраняют свою актуальность. Отдаленные результаты протезирования митрального клапана, осложненного кальцинозом 3 степени, тромбозом левого предсердия, атриомегалией, высокой легочной гипертензиеи, свидетельствуют о достаточной эффективности операции, однако первоначально тяжелое состояние этих больных в большинстве своем оставляет их в исходном функциональном классе по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [85]. Такие факторы риска, как возраст старше 70 лет, выраженная сердечная недостаточность (IV ФК по NYHA) со снижением фракции выброса менее 45%, повышение давления в легочной артерии более 70 мм рт.ст. ухудшают прогноз исхода оперативного вмешательства [76, 108, 149, 155, 170, 174, 179, 184, 189, 202].
Анализ летальности показал зависимость результатов коррекции порока от тяжести дооперационного состояния пациентов. Изучение изменения геометрии камер сердца у больных с приобретенными пороками показало, что операции, выполненные на стадии адаптивного ремоделирования до начала патологического, обеспечивают нормализацию внутренней архитектоники и гемодинамики сердца [87]. Причинами большого числа «запущенных» случаев среди больных, отобранных на операцию, могут быть: позднее обращение самого больного, низкое качество лечебно-профилактических осмотров, позднее направление к специалисту, неправильная оценка тяжести состояния пациента. Необоснованно длительное терапевтическое лечение больных с митральными пороками сердца приводит к прогрессированию порока и сердечной недостаточности, что в свою очередь снижает толерантность к оперативному лечению [93]. Наличие случаев позднего направления (или обращения) таких пациентов к специалистам по хирургии сердца до настоящего времени имеет место и доказывает недостаточную эффективность диспансеризации этого контингента, необходимость участия в их наблюдении кардиохирурга [13].
В последние годы появилось новое социальное явление — миграция
населения из районов, где не всегда возможна своевременная диагностика и
квалифицированная медицинская помощь. В связи с этим поступает
достаточно много декомпенсированных пациентов с высоким риском летального исхода операции, зачастую неоперабельных. Кроме того, часто материальные затруднения заставляют пациентов откладывать оперативное лечение.
. В свете имеющихся возможностей выбора протеза митрального клапана, анестезиологического обеспечения, предоперационной медикаментозной подготовки представляет актуальность многофакторная оценка степени, хирургического риска и оптимизация отбора на хирургическое лечение больных с митральными пороками сердца.
Цель исследования. Усовершенствовать отбор больных с митральными пороками сердца на хирургическое лечение путем комплексной оценки факторов риска.
Задачи исследования:
Выделить факторы хирургического риска у больных с митральными пороками сердца.
На основании полученных данных разработать информационно-вычислительную программу, позволяющую оценивать степень хирургического риска при митральном протезировании.
Оценить возможности использования и результаты применения данной программы для оптимизации отбора больных на протезирование митрального клапана.
Научная новизна. Впервые разработана новая стратегия отбора больных с митральными пороками сердца на оперативное лечение на основе комплексной оценки факторов потенциального риска при митральном протезировании и предложена компьютерная программа оценки степени хирургического риска, позволяющая облегчить и улучшить процесс принятия клинических решений.
Практическая значимость заключается в возможности использования полученных результатов в работе кардиологических и кардиохирургических отделений и центров для оптимизации сроков хирургического лечения и своевременного направления пациентов с митральными пороками на операцию, снижения хирургической летальности и сокращения сроков госпитального периода.
Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику работы Омского Кардиохирургического Центра; изданы методические рекомендации «Митральные пороки сердца: факторы хирургического риска и принципы отбора на операцию». Внедрение результатов работы позволило своевременно направлять больных на оперативное лечение, уменьшило число «запущенных» пациентов, снизило хирургическую летальность после операций митрального протезирования на 15%, сократило продолжительность послеоперационного лечения на 3-5 дней и затраты на лечение одного больного в послеоперационном периоде на 8 - 10 тысяч рублей.
Положения, выносимые на защиту:
1. Факторами хирургического риска при протезировании митрального клапана являются:
а) возраст 60 лет и старше;
б) наличие хронических легочных заболеваний;
в) длительность ухудшения заболевания 2 года и более;
г) необходимость приема мочегонных более 4 раз в неделю;
д) нарушение ритма по типу мерцательной аритмии;
е) удлинение электрической систолы желудочков;
ж) уменьшение площади митрального отверстия менее 1 см2;
з) отношение размера имплантируемого клапана к площади митрального
отверстия более 4;
и) кальциноз митрального клапана 2-3 степени;
к) повышение давления в легочной артерии более 40 мм рт.ст.;
л) увеличение полости левого желудочка в диастолу 6,5 см и более и в систолу более 4 см;
м) отношение размера левого предсердия к размеру клапана более 1,78;
н) систолическое укорочение 1,7 см и менее;
о) утолщение межжелудочковой перегородки более 1,1 см;
п) снижение фракции выброса до 50% и ниже;
р) продолжительность искусственного кровообращения более 150 минут и пережатия аорты более 80 минут.
Предложенная информационно-вычислительная (компьютерная) система прогнозирования позволяет оценить степень хирургического риска и выделить группы больных низкого, среднего и высокого риска.
Степень хирургического риска коррелирует с тяжестью патологических отклонений и может быть использована для оптимизации отбора больных на протезирование митрального клапана.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на Седьмой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2003; Десятой юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии», Тюмень, 2003; расширенном заседании кафедр госпитальной терапии и факультетской хирургии с курсом урологии ОГМА, 2005.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), изложения материалов и методов (глава 2), результатов собственных исследований (глава 3, 4), обсуждения полученных результатов (глава 5), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Работа изложена на 141 странице машинописного текста, включает 58 таблиц и 28 рисунков.
Эпидемиология митральных пороков и их естественное течение
Своевременный отбор больных с приобретенными пороками сердца на операцию - первоочередная проблема в кардиохирургии [97]. Это связано с тем, что в настоящее время сохраняется большая распространенность клапанных пороков сердца [1, 4, 18, 37, 63, 66], которые в структуре кардиальной патологии составляют около 25% от числа всех заболеваний сердца, а у лиц молодого возраста - до 90% [18, 49, 64, 100, 146, 211]. В общей популяции клапанная болезнь встречается примерно в 12% случаев [215] и по частоте уступает лишь ишемической болезни сердца (ИБС), окклюзионным поражениям артерий и гипертонической болезни. При этом чаще других поражается митральный клапан — до 71,5% [4, 64, 95, 208]. По секционным данным пороки встречаются в 8,3% [51], причем чаще поражается митральный клапан, морфологические изменения которого выявляются в 24,8 - 70% всех случаев клапанной болезни [18,51,95,211].
Смертность от клапанной болезни сердца в расчете на 100 тыс. населения варьирует от 1,3 в Германии, 18 - 20 в Австрии, Италии, Югославии, до 33,4 в Индии, Японии, странах Африки, где она уступает лишь смертности от ИБС [94, 151].
Отношение заболеваемости гипертонической болезнью и ревматизмом в РФ составляет 6,4:1, а смертность соотносится уже как 1,7:1 [1]. В России от ревматизма умерло 9925 человек (1996), в США - 3676 (1999), хотя численность американцев почти в 1,8 раза больше, чем россиян [203]. В 1997 году в 43 клиниках РФ сделано 4148 операций на сердечных клапанах, в США - 78000. Потребность россиян в протезировании клапанов составляет 120/1 млн. жителей, а степень ее удовлетворения достигает лишь 14-25% [15, 124].
В качестве одной из немаловажных причин упомянутой диспропорции является недостаточность знаний современных методов диагностики и лечения у многих практикующих врачей, отдаленность повседневной клинической практики от достижений науки. Для России эта проблема особенно актуальна [1,50].
В зависимости от преобладания того или иного типа нарушения клапанной функции, Б.В. Петровский [83] предложил классификацию митральных пороков, в которой выделил пять клинических вариантов поражения митрального клапана: 1) «чистый» митральный стеноз (МС); 1) выраженный МС в сочетании с незначительной митральной недостаточностью (МН); 2) умеренный МС со значительной МН; 3) резко преобладающая или «чистая» МН; 5) сочетание порока митрального клапана с пороками других клапанов сердца. .
Наиболее часто встречается сочетание той или иной степени стеноза с различной степенью митральной недостаточности.
Естественное течение ревматического митрального порока как нозологической формы у каждого пациента имеет свои индивидуальные черты, которые определяют прогноз и тактику лечения [37]. Е.И.Чазов и соавт. [94] в течение порока выделяют 3 периода: I -й период - компенсация порока усиленной работой левого желудочка; 2-й период - развитие «пассивной» (венозной) легочной гипертензии; 3-й период - развитие правожелудочковой недостаточности.
Для характеристики степени недостаточности кровообращения (НК) в настоящее время используют классификацию Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко [18].
Для оценки тяжести клинических проявлений и степени снижения работоспособности больного применяют функциональную классификацию Нью-Йоркской сердечной ассоциации (NYHA) [153], в соответствии с которой выделяют 4 функциональных класса (ФК): Г ФК - ограничения физической активности нет; II ФК - небольшое ограничение физической активности; III ФК - значительное ограничение физической активности; IV ФК - минимальная физическая нагрузка вызывает дискомфорт. Пациенты с митральным стенозом и митральной недостаточностью имеют свои особенности естественного течения заболевания.
Естественное течение неоперированного МС было изучено в 50-60 годах XX столетия [30, 49, 51, 95]. МС является медленно прогрессирующим заболеванием, обычно со стабильным течением в начальном периоде своего существования с последующим нарастанием симптомов недостаточности кровообращения на поздних этапах заболевания [18, 63, 66]. Первые симптомы сердечной недостаточности при митральном стенозе могут появиться лишь к концу десятилетия, прошедшего после первой ревматической атаки.
Факторы риска при митральном протезировании
Несмотря на непрерывное улучшение хирургической техники и медицинских технологий, кардиохирургия остается областью высокого риска для пациентов. Общий показатель смертности часто используется как индикатор качества хирургического лечения, но реальное его значение будет неполным без знания факторов риска пациентов [37, 43, 48, 63, 70, 98, 103].
Детальное изучение факторов риска и связанное с этим совершенствование тактики лечения больных сыграло большую роль в снижении смертности и частоты послеоперационных осложнений. В настоящее время в литературе много работ, посвященных факторам риска при различных оперативных вмешательствах, в том числе при кардиохирургических операциях [40, 70, 89, 103, 116, 150, 155, 174, 175, 196, 197, 205, 224]. Имеется ряд работ, посвященных изучению факторов риска при митральном протезировании [21, 69, 70, 103, 118, 142, 149, 154, 166, 170, 218]. Однако данные этих исследований часто противоречивы. Одни исследователи считают факторами риска клинико-анамнестические данные [16, 76, 118, 142, 149, 154, 166, 170, 212], другие придают значение и ремоделированию ЛЖ [70, 160, 198]. Опубликованные в литературе результаты неоднозначны, а удельный вес выявленных прогностических показателей варьирует в широких пределах.
С целью определения факторов операционного риска изучены различные клинико-гемодинамические и структурно-геометрические показатели.
Изучение влияния возраста, длительности заболевания, легочной гипертензии, недостаточности кровообращения, кальциноза митрального клапана, повторных оперативных вмешательств, ремоделирования левого желудочка, интраоперационных показателей на риск операций митрального протезирования проведено в ряде работ [21, 54, 149, 166, 170, 174, 183, 185, 218]. Так, C.S. Rihal с соавторами [178] показали, что независимыми переменными, связанными с частотой смертности, были фибрилляция предсердий, возраст и мужской пол. Что касается влияния пола на исход операции митрального протезирования - в доступной отечественной литературе мы не нашли таких работ. При расчете же прогнозируемой летальности во время сердечной операции по системе EuroSCGRE и Parsonet Score фактором риска указывается женский пол [204]. Такого же мнения придерживается N.J. Birkmeyer [150].
Мерцательная аритмия (МА) не является противопоказанием к операции, однако ее наличие может ухудшить прогноз, как в раннем, так и в отдаленном периоде [9, 14, 63, 70, 103, 118]. Так, по данным Ко Bando и соавт. [154], 8-летняя выживаемость после митрального протезирования выше у больных с синусовым ритмом, чем с мерцательной аритмией. Кроме того, одновременное применение схемы «лабиринт» при коррекции митральных пороков, осложненных МА, приводит к более выгодным гемо динамическим последствиям и улучшает результаты лечения в сравнении со стандартной коррекцией порока [112].
Мерцательная аритмия, стоящая на втором месте после экстрасистолии и составляющая около 40% всех нарушений ритма сердца [220], является наиболее частым осложнением ревматических пороков митрального клапана [19, 73, 219]. Причиной ее возникновения является развитие дистрофических и склеротических изменений в миокарде левого предсердия (ЛП) при стенозе митрального клапана, а также растяжение миокарда в связи с хронической перегрузкой при митральной недостаточности [31,63]. Появление МА при митральной недостаточности свидетельствует о запущенности порока [156], тогда как при митральном стенозе возникновение МА не соответствует степени порока, хотя выраженность дистрофических изменений в миокарде левого предсердия выше, чем у пациентов с синусовым ритмом [138].
Нарушение гемодинамики при МА объясняется укорочением диастолы, уменьшением наполнения желудочков при высокой частоте сокращений, отсутствием полноценной систолы предсердий и отсутствием атриовентрикулярной синхронизации [79]. Присоединение МА к естественному течению митрального порока приводит к развитию недостаточности кровообращения более чем у 60% больных [77], а также к выраженным нарушениям гемодинамики, тромбоэмболическим осложнениям, ухудшает результаты оперативного лечения, в ряде случаев является непосредственной причиной летальности как в дооперационном, так и в раннем послеоперационном периодах [63, 77, 79, 159]. По данным J.Cox [161], у 95% больных с изолированным митральным пороком и пароксизмами МА после реконструктивной операции на митральном клапане наблюдается сохранение МА, а в 25% случаев - возникновение ранее отсутствующих пароксизмов МА. Наличие мерцательной аритмии у оперированных больных в раннем послеоперационном периоде усиливает недостаточность кровообращения, что требует применения вазопрессоров, в результате чего уменьшается число положительных результатов [77, 118].
Общая характеристика больных
Синусовый ритм к моменту операции сохранился у 100 (48,5%) человек, мерцательная аритмия осложняла порок у 106 (51,5%) пациентов. Удлинение интервала QT на ЭКГ регистрировалось у 145 (70,4%) пациентов. Легочная гипертензия осложняла течение порока митрального клапана у 131 (63,6%) пациента. Рецидив митрального стеноза после предшествующих митральных комиссуротомий имели 76 пациентов (36,9%) по отношению ко всей группе оперированных, 7 из них закрытую митральную комиссуротомию перенесли дважды. Еще 1 пациент имел в анамнезе аортокоронарное шунтирование и двое — пластику митрального клапана в связи с врожденным пороком сердца. Сопутствующую патологию имели 115 (55,8%) больных. Чаще всего встречалось ожирение (42 человека - 20,4%), артериальная гипертензия (АГ) (25 случаев - 12,1%) и рецидивирующая острая левожелудочковая недостаточность (ОЛЖН) (24 случая - 11,6%). Тяжелый сахарный диабет был у 3 пациентов (1,5%), хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) у 18 человек (8,7%). Острую недостаточность мозгового кровообращения перенесли в прошлом 3 пациента (1,5%). Средний период ухудшения самочувствия составил 11,64±0,55 месяцев.
Контрольную группу составили 200 человек. В нее включены пациенты, лечившиеся в областной клинической больнице по поводу гастропатологии, реактивного артрита и других заболеваний, не затрагивающих сердечнососудистую систему. В группу апробации предложенной системы прогнозирования вошли 50 пациентов - из них 27 больных прооперированы в 2003 году (протезирование митрального клапана) и 23 амбулаторных пациента, у которых не выявлены показания к хирургическому лечению. В группу умерших включены 25 пациентов. Основной причиной летальных исходов явилась острая левожелудочковая недостаточность, в том числе при инфаркте миокарда.
Все пациенты оперированы в условиях многокомпонентной анестезии и искусственного кровообращения с гипотермической перфузией. Время искусственного кровообращения колебалось от 49 до 311 минут и в среднем составило 116,49±2,90 минут. Время окклюзии аорты колебалось от 41 до 137 минут и в среднем составило 70,87±1,19 минут. Дисковые протезы типа МИКС и ЭМИКС имплантированы 72 пациентам, двустворчатые отечественные МЕДИНЖ —. 80 больным и 54 пациентам имплантированы импортные двустворчатые протезы SDM или CARBOMEDICS (рис. 6).
При сборе анамнеза у пациентов выясняли давность заболевания, объем выполняемой работы, наличие нарушения ритма, приступов удушья, необходимость и периодичность приема мочегонных, наличие хирургических вмешательств по поводу этого или других заболеваний, перенесенных эпизодов эмболии в артериальное русло, сопутствующих заболеваний.
Эхокардиографию (ЭхоКГ), которая осуществлялась в двухмерном режиме с помощью аппарата ULTRAMARK - 9 HDI фирмы «ATL» (США) с цветной допплерографией.
Исследование левого желудочка включало: 1) измерение КДР и КСР из парастернального доступа по короткой оси; 2) измерение толщины задней стенки ЛЖ (ЗСЛЖ) и межжелудочковой перегородки (МЖП) в диастолу (ЗСЛЖд, МЖПд) из парастернальной позиции; 3) определение расчетных показателей: - систолического укорочения по формуле: КДР ЛЖ - КСР ЛЖ -фракции выброса ЛЖ(%) по формуле Тейхольца: ФВ=УО/КДО 100; - массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) по формуле R.Devereux [152]: ММЛЖ= 1,04 ((КДР + МЖПд + ЗСЛДц)3 - КДР3) - 13,6; - индексированных к площади поверхности тела (ППТ) показателей (ППТ определялась по формуле: чмасса тела (кг) рост (м) 0,0167; - индекса ММЛЖ (ММИ ЛЖ, г/м2) по формуле: ММИ = ММЛЖ/ГШТ [61]; - индекса относительной толщины стенок левого желудочка (2H/D), характеризующего соответствие гипертрофии сердечной мышцы растяжению камер сердца, по формуле: 2H/D = (МЖПд + ЗСЛЖд)/КДР [61]; - предсердно-желудочкового отношения по формуле: ЛП/КДР ЛЖ.
Исследование митрального клапана включало М-модальное, двухмерное и допплеровское (в том числе цветное) сканирование из парастернального и апикального доступа в различных позициях. Оценивались площадь митрального отверстия (МО) планиметрически из парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ и с помощью допплеровского исследования максимальной скорости трансмитрального кровотока (по величине времени полуспада градиента давления); степень диастолического градиента между левым предсердием и желудочком — по максимальной скорости раннего трансмитрального кровотока, степень митральной регургитации методом цветного доплеровского сканирования. Регургитацию первой степени диагностировали при распространении струи регургитации в полость левого предсердия менее, чем на 2 см; если поток проникает в полость левого предсердия более, чем на половину его длины, достигает задней стенки, заходит в ушко левого предсердия или в легочные вены, то это указывает на тяжелую митральную недостаточность (4 степени) [127]. Степень кальциноза классифицировали согласно рекомендациям НЦССХ им А.Н.Бакулева [100], в соответствии с которыми выделяют три степени кальциноза митрального клапана: 1 степень - кальций располагается по свободным краям створок или в комиссурах отдельными узлами; 2 степень - кальциноз створок без перехода на фиброзное кольцо; 3 степень - переход кальциевых масс на фиброзное кольцо и окружающие структуры. Исследование левого предсердия включало измерение переднезаднего (поперечного) размера левого предсердия в диастолу из парастернальной позиции.
Оценка степени хирургического риска
Первым этапом исследования было сравнение группы «здоровых», то есть лиц, не имеющих кардиальнои патологии, и группы пациентов, оперированных по поводу митрального порока с целью оценки популяционных особенностей сердца. Для исключения влияния неоднородности сравниваемых групп по некоторым показателям предварительно было проведено исследование силы и статистической значимости различий средних значений этих показателей (табл. 4).
Оказалось, что группы достоверно различаются по возрасту - в основной группе пациенты были старше, чем в контрольной. Поэтому для дальнейшего сравнения исследуемых показателей в этих группах проводилась стандартизация по возрасту (табл. 5).
Как и следовало ожидать, группа больных достоверно отличалась от группы «здоровых» по многим показателям — уровню диастолического артериального давления (АД), частоте сердечных сокращений, наличию увеличения электрической систолы желудочков (QRST), полостей левых отделов сердца и гипертрофии стенок левого желудочка, показателям индекса массы миокарда и относительной толщины стенок левого желудочка. В группе «здоровых» достоверно выше была фракция выброса и не было нарушений сердечного ритма.
С целью выявления факторов операционного риска при митральном протезировании проводилось сравнение двух групп больных - выживших и умерших, а также изучалась зависимость средних значений некоторых показателей от вида митрального порока.
Так, сравнивались клинико-анамнестические показатели групп выживших и умерших после операции. Причиной порока в большинстве случаев как в группе выживших, так и умерших, явился ревматический процесс (табл. 6)., который в 100% случаев приводил к развитию порока у больных с митральным стенозом и сочетанным митральным пороком.
Среди сопутствующей патологии, имевшей место у прооперированных больных, статистически достоверные различия в группах выживших и умерших касались только хронических обструктивных заболеваний легких (табл. 9), что связано с легочной гипертензией при декомпенсации митральных пороков.
Проводился сравнительный анализ сократительной функции миокарда, легочной гипертензии и нарушения ритма сердца в группах выживших и умерших (табл. 9).
Количество пациентов с нарушением ритма сердца было достоверно выше в группе умерших больных (72±9,17%) по сравнению с выжившими, у которых мерцательная аритмия регистрировалась в 48,62±3,73%. Зависимость частоты мерцательной аритмии от вида митрального порока представлена в таблице 14.
Как видно из таблицы, мерцательная аритмия достоверно более часто наблюдалась при сочетанном митральном пороке. Фракция выброса была ниже в группе умерших больных, особенно при митральной недостаточности и сочетанном митральном пороке (табл. 15, 16, 17). Достоверная статистическая связь была выявлена между снижением фракции выброса и летальным исходом без зависимости от вида митрального порока (табл. 18).
При сравнении интраоперационных факторов в двух группах больных была выявлена достоверно большая продолжительность ИК в группе умерших, которая составляла в среднем 160,25± 14,07 минут, тогда как время пережатия аорты в обеих группах практически не отличалось (табл. 9).
С целью выявления связи модели имплантированного клапана с летальным исходом проведено сравнение групп выживших и умерших по виду искусственного протеза. Оказалось, что достоверных различий в сравниваемых группах между дисковыми, двустворчатыми отечественными и двустворчатыми импортными клапанами нет, хотя при имплантации импортных двустворчатых протезов доля умерших меньше (табл. 27).
