Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
Глава 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 34
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Методы исследования
2.2.1. Электрокардиографическое исследование 44
2.2.2. Рентгенологическое исследование 44
2.2.3. Эхокардиографическое исследование 45
2.2.4. Коронароангиография (КГ), вентрикулография (ВГ), маммарография 46
2.2.5. Ультразвуковая допплерография периферических артерий верхних конечностей 48
2.2.6. Биохимические исследования 49
2.2.7. Статистическая обработка данных 49
Глава 3. Хирургическое лечение сочетанного поражения аортального клапана и коронарных артерий 50
3.1. Показания к операции 50
3.2. Общая характеристика оперативных вмешательств 50
3.3. Забор и подготовка трансплантатов для прямой реваскуляризации миокарда 54
3.3.1. Подготовка левой внутренней грудной артерии 54
3.3.2. Выделение лучевой артерии 55
3.3.3. Забор аутовен
3.4. Методика проведения оперативных вмешательств 58
3.5. Обсуждение 64
Глава 4. Непосредственные результаты хирургического лечения, факторы риска госпитальной летальности 70
4.1. Непосредственные результаты 70
4.1.1. Госпитальная летальность 70
4.1.2. Структура нелетальных осложнений 74
4.2. Статистический анализ факторов риска 80
4.3.Обсуждение 84
Заключение 89
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Список литературы
- Электрокардиографическое исследование
- Ультразвуковая допплерография периферических артерий верхних конечностей
- Забор и подготовка трансплантатов для прямой реваскуляризации миокарда
- Структура нелетальных осложнений
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Хирургическое лечение больных с сочетанным
поражением клапанов сердца и коронарных артерий
является одной из актуальных проблем, с которой в
настоящее время сталкивается большинство
кардиохирургических клиник и научно-исследовательских институтов.
В Российской Федерации ишемическая болезнь сердца занимает 30% в структуре заболеваемости населения и около 36% - в структуре причин общей смертности [Бокерия Л.А., 1999]. Такая высокая распространенность ИБС определяет и её частоту среди пациентов с поражением клапанов сердца.
По данным исследований последних лет, патология аортального клапана встречается у 30 - 35 % больных с пороками клапанов сердца, а ревматическое поражение аортального клапана занимает второе место по частоте после поражения митрального клапана.
В настоящее время считается, что поражение венечных артерий у больных с приобретенными пороками сердца встречается в 25% случаев в возрасте от 40 до 60 лет и возрастает до 50% в возрасте старше 60 лет.
Частое развитие интра- и послеоперационных осложнений, высокая госпитальная летальность при изолированной хирургической коррекции патологии клапана аорты у данной категории больных, не сопровождающейся адекватным восстановлением коронарного кровотока, вызвало необходимость разработки методик сочетанных операций с одномоментной коррекцией патологии аортального клапана и поражения г^роттпрпш артгртпт
| "*'"Зональная і
3 ' БИБЛИОТЕКА,
to&j
[Lytle B.W. et al., 1991]. Рост количества операций по поводу
сочетанной патологии клапанов и коронарных артерий
начался с середины 80-х годов. В 80-е и 90-е годы
происходило активное накопление хирургического опыта,
оценка эффективности сочетанных операций, определение
показаний к оперативному лечению [Цукерман Г.И. с соавт.,
1993; Tu J.V. et al., 1995]. В последние годы, учитывая
развитие методов диагностики, совершенствование
хирургической техники, принципов предоперационной
подготовки и послеоперационного ведения, происходит
увеличение числа сочетанных операций, улучшение
результатов лечения в отечественных и зарубежных
клиниках [Lytle B.W. et al., 1983; Loop F.D. et al., 1986].
Несмотря на выше изложенное, многие вопросы
недостаточно четко и широко освещены в отечественной и
зарубежной печати; в частности, активно обсуждаются
показания к объему оперативного вмешательства,
технические аспекты операций, использование
аутоартериальных кондуитов при реваскуляризации
миокарда, эффективность методов защиты миокарда,
факторы риска, влияющие на непосредственные результаты
хирургического лечения. Таким образом, актуальность
проблемы лечения больных с сочетанной патологией
клапанов сердца и коронарных артерий остается велика, что
подтверждается включением её в план научных
исследований НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Данное
исследование является фрагментом целевой комплексной
темы "Хирургическое лечение сочетанных поражений
клапанов сердца и коронарных артерий" (№
Государственной регистрации 01970010269),
разрабатываемой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.
.ні.»»' і " м .
Цель и задачи исследования.
Основной целью данного исследования явилось определение путей улучшения непосредственных результатов хирургического лечения больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий.
Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
-
Изучить особенности хирургической техники при патологии аортального клапана в сочетании с поражением коронарных артерий.
-
Провести анализ непосредственных результатов хирургического лечения данной группы больных.
-
Определить факторы риска, влияющие на непосредственные результаты хирургического лечения.
-
Оценить возможность профилактики интра- и послеоперационных осложнений, снижения показателей госпитальной летальности.
Научная новизна исследования.
Проведенная автором работа является одним из первых отечественных исследований, в котором на большом клиническом материале проведен анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий и факторов риска госпитальной летальности. Изучены показатели и причины госпитальной летальности и осложнения послеоперационного периода. Дана оценка факторам риска, достоверно влияющим на показатели госпитальной летальности. Определены пути улучшения непосредственных результатов хирургического лечения
больных с сочетанной патологией аортального клапана и коронарных артерий.
Практическая значимость работы.
Изучение непосредственных результатов операций у больных с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных артерий имеет важное практическое значение для оценки эффективности этой методики.
Практическая значимость анализа факторов риска госпитальной летальности обусловлена возможностью улучшения непосредственных результатов хирургическою лечения данной патологии, в том числе госпитальной летальности и интра- и послеоперационных осложнений.
Внедрение в практику.
Результаты проведенного исследования, выводы и сформулированные практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН и могут быть рекомендованы для использования в других кардиологических и кардиохирургических центрах.
Апробация диссертации.
Апробация диссертации состоялась 1 июля 2004 года на объединенной конференции отделения реконструктивной хирургии приобретенных пороков сердца, отделения кардиологии приобретенных пороков сердца, отделения хирургического лечения сочетанных поражений коронарных и периферических артерии, отделения рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, рентгенодиагностического отдела,
научно-консультативного отдела НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Диссертация рекомендована к защите.
Положения, выносимые на защиту.
-
Выявление подобной категории больных на ранних стадиях заболевания позволяет значительно снизить риск госпитальной летальности
-
На уровень госпитальной летальности достоверно оказывают влияние женский пол, 4 функциональный класс по NYHA, наличие дооперационной митральной регургитации при морфологически неизмененном митральном клапане, общее время экстракорпорального кровообращения.
-
Сокращение общего времени искусственного кровообращения возможно за счет тщательного соблюдения этапности хирургического вмешательства и принципа адекватной реваскуляризации миокарда (шунтирование коронарных артерий, имеющих гемодинамически и функционально значимые стенозы).
Публикации.
Основные положения работы были изложены на VII -VIII ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, ноябрь 2003 г., май 2004 г.), на IX Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, ноябрь 2003 г.), в журнале «Медицинская кафедра» 2004 г.
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 статья в центральной печати.
Объем и структура работы.
Электрокардиографическое исследование
В основном используется информация из источников . 1 посвященных результатам лечения больных с изолированной ИБС. В начале:!; 11 80-х годов было доказано, что венозные шунты с течением времени.;!::: подвержены гиперплазии интимы и атеросклеротическим изменениям [89,;; :; 36]. В 1985 году Barner и соавт. на основании 12-летнего наблюдения 1000:;;:;; пациентов пришли к выводу о преимуществе маммарных шунтов. Кроме того, использование ВГА ограничивает риск периоперационных . : осложнений. "Золотым" стандартом для ЛВГА является шунтирование ; ,; бассейна ЛКА и наиболее часто - ПМЖВ. В исследовании Gall и соавт. [84]";;:;; было выявлено, что при заборе этого кондуита и наложении дистального j,;;; анастомоза необходима максимальная осторожность и тщательность, так - . как именно хирургические ошибки играли основную роль в возникновении;.! I; коронарогенных осложнений в бассейне шунтированной коронарной:!; и: артерии. Забор ВГА и наложение дистального анастомоза с КА никак не::; : влияли на время ишемии миокарда при сочетанных операциях, несколькоувеличивали общее время операции, не повышая количество инфекционных осложнений и частоту легочной дисфункции. В сравнении с группой больных с аутовенозным КШ, использование ВГА не влияло на госпитальную летальность [158, 84]. Необходимо отметить варианты \ методик забора ВГА, а именно - скелетизация ВГА или выделение на « лоскуте ("no touch"). Некоторые публикации последних лет склоняют чашу -; і весов в пользу методики скелетизации, исключающей так называемый::;::;. "ВГА- гипоперфузионный синдром" и обеспечивающей достоверно лучший;;!:; кровоток, особенно после интраоперационного введения папаверина [6]. . :;:;;:
Впервые результаты использования обеих маммарных артерий для. коронарной реваскуляризации были доложены Barner в 1974 году [43]:;;!:; Несмотря на большое количество послеоперационных осложнений: на;,;; первых этапах выполнения бимаммарного шунтирования, на сегодняшний день единственной нерешенной проблемой является повышенный риск возникновения медиастинитов [112], который, согласно статистическим ; данным, чаще реализуется у больных диабетом, тучных пациентов и после , , длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [36]. Использование .:; правой ВМА для простого и секвенциального шунтирования ассоциируется-\ -в настоящее время с хорошими результатами в ближайшие и отдаленные , ]
Carpentier и соавторы [54] в 1973 году впервые предложилii ;; j использовать лучевую артерию для коронарного шунтирования. Однако эта } \ техника не нашла широкой поддержки, поскольку появились сообщения о ;j 30 %- й частоте окклюзии таких шунтов. Но в 1989 году неожиданной " находкой стали проходимые радиальные шунты у пациентов, прооперированных 13-18 лет назад (у ряда этих больных при первичной послеоперационной шунтографии эти кондуиты были окклюзировапы либо . ,. имели выраженные стенозы). Лучевая артерия - артерия мышечного типа, с. толстой стенкой, средний внутренний диаметр которой равен 2,5 мм, a j :;" длина - около 20 см. Она склонна спазмироваться при механической [ стимуляции и для профилактики этого осложнения во время операции и в " ближайшем послеоперационном периоде обычно используются ! : антагонисты кальция. По данным Brodman и соавт. (1996), Асаг и соавт. \ .: (1998) по количеству периоперационных инфарктов и летальности;: ,; результаты не отличались от стандартного КШ [34, 51]. Также не ,; наблюдалось серьезных осложнений и со стороны верхних конечностей. В настоящее время представляется, что ЛА при максимально щадящих .манипуляциях при ее выделении в комплексе с окружающими её венами и жировой клетчаткой - безопасный и надежный кондуит для коронарной реваскуляризации [36].
Еще одним условием для выполнения АКШ при сочетанных вмешательствах является соблюдение принципа "адекватной" " реваскуляризации, т.е. шунтирования функционально значимых":. коронарных артерий, имеющих гемодинамически значимые стенозы. Это " - позволяет максимально восстановить коронарный кровоток, что особенно І = важно при гипертрофированном микарде левого желудочка, не удлшшяя.,! Z время ишемии миокарда во время ИК. В пользу данного принципа свидетельствуют данные Ph. Luxereau и соавт. (1979 г.) о том, что попытки шунтирования слабо развитых коронарных артерий или имеющих диффузные изменения на всем протяжении сопровождались увеличением ; летальности до 35,5 %
Ультразвуковая допплерография периферических артерий верхних конечностей
На ранних этапах использования ЛА зашивание раны выполнялось VKP«:;;;: ! окончании операции после введения протамин сульфата. В дальнейшем ;MbwR посчитали это излишней предосторожностью, и, после тщательного -} 4 : гемостаза, рана зашивалась наглухо сразу после выделения кондуита: 4 Выполнялось двуслойное сопоставление. Глубокая фасция предплечья ;:: зашивалась непрерывным швом нитью полисорб 3-0. Внутрикожпымн ;; ; швами (нитью полисорб 4-0) рана закрывалась наглухо. Мьі. :ліе::;і.::і использовали никаких дренажей. Предплечье не бинтовалось ;туго ;«; применялась небольшая сухая наклейка. Лента, наклеенная продольно ; передней поверхности предплечья, гарантировала избежание циркулярного :.:-отека конечности. После операции не требовалось возвышенного;;;!. ::; положения руки. . -ЩфП ! После выделения ЛА укладывалась в раствор папаверина, тде »;:;: находилась вплоть до наложения анастомоза. Осмотр кондуита выполнялся n :ІГ;Ї с осторожным гидростатическим расширением раствором папаверина. Прп:;Ь этом все источники кровотечения обнаруживались и устранялись. Кондуит ориентировался таким образом, чтобы при наложении анастомоза:! .. анатомически передняя стенка артерии находилась на поверхности сердца что позволяло при необходимости осуществить дополнительный гемостаз., Цї Хп: ::
Забор аутовен осуществляли с одной или двух нижних конечностей[- ii«Jj?«=";j зависимости от количества необходимых венозных трансплантатов. Доступні !":-.! осуществлялся последовательным рассечением кожи, подкожной клетчатки;
Периферические ветви выделялись, перевязывались и отсекались. Ведущее/ - значение играет аккуратное, тщательное лигирование проксимальных = частей ветвей аутовены с целью предотвращения перетяжки и деформации кондуита. После мобилизации вены проводили гидравлическую пробу -с -j і контролем давления не выше 120 мм. рт. ст., и нагнетали в .нейрофизиологический раствор комнатной температуры (20 С) с добавлением !;,;; гепарина (1000 ЕД на 500 мл раствора) и аутокрови (30 мл). кровообращения (ИК), умеренной гипотермической перфузии 25 +- 29 (\;Т 1". : Системное артериальное давление на ИК поддерживалось на цифрах 5 0-70 .I; мм. рт. ст., центральное венозное давление - 80-120 мм. водного столба:;;;.:;. " Защиту миокарда проводили с использованием фармакохолодовой ;:? - -кардиоилегии кристаллоидным калиевым раствором № 3 (НЦ ССХ им. А!НГЛ{ } Бакулева РАМН) в 42 случаях (40,4 %), кардиоплегическим раствором J « "Кустодиол" («Custodiol»", Dr. F. Koehler Chemie GmbH) в 59 случаях (5Бд\І . %). В 2 случаях выполнялась постоянная кровяная холодовая кардиоплегия" ! "
После продольной стернотомии и забора артериальных и венозных"?! кондуитов проводили канюляцию восходящей аорты и раздельную};1!; канюляцию верхней и нижней полых вен. Дренирование левого желудочка:,;; осуществляли через верхнюю правую легочную вену. После начала ИК, пережатия восходящей аорты выполнялась "!! аортотомия и селективная антеградная кардиоплегия в устья коронарных П аретрий. При ретроградном введении кардиоплегического раствора"! 59 ;і фиксация канюли в коронарном синусе выполнялась с помощью кисетного шва. Затем проводилась ревизия аортального, при необходимости -митрального клапанов. Дальнейший ход операции мы разделили на следующие этапы:
Иногда, при выраженном кальцинозе, во избежание повреждения стенки аорты и проводящих путей, отдельные узлы кальция оставлялись в толще миокарда, в области межжелудочковой перегородки. Иссеченный кальцинированный аортальный клапан представлен на рис. 3.4.2.
С целью профилактики материальной эмболии в большинстве случаев до иссечения клапана в полость левого желудочка проводилась салфетка, смоченная физиологическим раствором. В случае, если причиной порока являлся инфекционный эндокардит, то все подозрительные на инфекцию ткани иссекались и при необходимости выполнялась реконструкция ксено-или аутоперикардом. Фиброзное кольцо и полости абсцессов многократно обрабатывались растворами антисептиков (йодонат, муравьиная кислота). Щелевидные абсцессы небольшого диаметра ушивались. Абсцессы большого диаметра закрывались заплатой и, по возможности, оставлялись ниже уровня подшивания протеза. II этап. Следующим этапом выполняли линейные дистальные анастомозы кондуитов с коронарными артериями по типу "конец-в-бок" или "бок-в-бок" при наложении "прыгающего" шунта с использованием нити «Prolen» 7-0 или 8-0 (рис. 3.4.3). При наложении анастомозов использовали оптику с увеличение в 2,5 - 3,5 раза.
Среди дистальных анастомозов маммарокоронарный обычно формировали последним во избежание его повреждения при создании анастомозов на задне-боковой поверхности сердца (рис. 3.4.4). Использовался непрерывный обвивной шов, нить - "Prolen" 8-0. Во избежание "кисетирования" (деформирования) анастомоза узел завязывали после пуска кровотока, для определения необходимой тракции ниток. Скелетизированную ВГА проводили через окно в перикарде у основания легочного ствола впереди диафрагмального нерва, чтобы она лежала параллельно легочной артерии, медиально от легкого, во избежание ее натяжения во время дыхательных движений.
Необходимо отметить возможность изменения очередности этого этапа операции. При наложении маммарокоронарного анастомоза требуется минимальная ротация сердца и ввиду этого его наложение возможно после имплантации протеза аортального клапана с последующим запуском кровотока по шунту. Обычно такая последовательность имела место при однососудистой реваскуляризации ПМЖВ. При многососудистом шунтировании коронарных артерий протезирование аортального клапана чаще выполнялось после наложения всех дистальных анастомозов. Для предупреждения преждевременного восстановления сердечной деятельности на ВГА накладывался мягкий зажим Де-Бейки.
Забор и подготовка трансплантатов для прямой реваскуляризации миокарда
За отчетный период было выполнено 104 операции при сочеташюм, ; "; поражении аортального клапана и коронарных артерий. Госпитальная :: летальность составила 10,6 % (11 пациентов из 104), что соответствует " : - данным, представленным в литературе
Мы считаем необходимым отметить, что летальность за период cV , и января 1995 по декабрь 1997 года составила 12,5 % (4 пациента из 32), а за II I период с января 1998 по декабрь 2001 года - 9,7 % (7 пациентов из 72), р 0,05. Одним из факторов, определивших подобное различие показателей ; летальности, мы считаем "кривую обучения" Джонса (Jones). Этот термин включает все ошибки, которые может совершить человек при вынесении оценки и выполнении тех или иных действий. Обычно самые низкие i; t : показатели летальности наблюдаются в центрах, в которых выполняется I .. больше всего операций, и в которых работают самые опытные и хорошо,, I: , обученные хирурги [68]. ," I,- ."; j При статистической обработке различных характеристик в Л 4 вышеупомянутых группах мы получили достоверное различие в частоте использования различных видов кардиоплегического раствора (р 0,05). Во второй группе достоверно чаще использовался кардиоплегический раствор j; f
"Кустодиол". Мы считаем это одним из факторов снижения госпитальной :j;I летальности у пациентов с сочетанным поражением аортального клапана й ! коронарных артерий. Основной причиной госпитальной летальности была острая сердечная недостаточность, развившаяся в 6 случаях (54,5 %), что совпадает с рядом - литературных данных.
В двух случаях причиной смерти послужили возникшие нарушения Ц:: - ритма, резистентные к проводимой терапии, а в двух — полиогранная;,; : j недостаточность. , -»: П! І Следует отметить, что при патологоанатомическом исследовании в 4"j случаях из 10 имели место коронарогенные осложнения. Среди них тромбоз шунтов, сужение дистального анастомоза. Однократно имела место 1 недостаточная защита миокарда, обусловленная тяжелым калыдшюзом аортального клапана и сужением устья правой коронарной артерии : массивной атеросклеротической бляшкой - невозможность введения ; : кардиоплегического раствора в бассейн ПКА при правом типе коронарного ; „j кровоснабжения. В 4 случаях запускающим моментом ОСИ послужили ]; технические ошибки. Это были кровотечения, развившиеся в Г" постперфузионном периоде (2 случая), дефекты как наложения дистальных:" анастомозов с коронарными артериями, так и имплантации протеза клапана П 25,8 % случаев, в том числе мерцательной аритмии - 8 случаев, трепетания : " предсердий — 5 случаев. Генез нарушения проводимости в ближайшем послеоперационном периоде в основном обусловлен интраоперационно механической травмой проводящих зон, расположенных вблизи аортального клапана [52]. В случае возникновения стойких нарушени -проводимости, а именно полной поперечной блокады — 1 случац;" " :: :;.: -і потребовалась имплантация постоянного ЭКС. V l Факторы риска ранней госпитальной летальности мы разделилисвязанные с исходным состоянием пациента (включая сопутствующие заболевания), сердечной патологией, а также с самим оперативные I : вмешательством
Из числа пациент-зависимых факторов, по мнению большинства исследователей, наибольшее прогностическое значение имеют пожилой возраст и женский пол [73, 93, 110, 123, 146, 173]. . У пациентов старше 70 лет интраоперационная сердечная недостаточность встречается чаще и 30-дневная летальность отчетливб увеличена и составляет 20 % [ПО, 75]. Однако ряд исследований i. i» . доказывает, что как ближайшие, так и отдаленные результаты U " хирургического лечения пациентов старше 70 лет не отличаются от средне статистических [48, 53, 153, 167] и возраст пациентов не относится значимым факторам риска, что совпадает с результатами нашего П : Мы согласны и с утверждением о том, что использование внутренней х грудной артерии и биологических протезов обеспечивают длительный и надежный результат хирургического лечения у возрастных пациентов [167,
В нашем исследовании статистически достоверным фактором риска ч j госпитальной летальности явился женский пол (р = 0,025), что совпадает с-- [ данными литературы. Общепризнанным мнением является то, что хроническая почечная- недостаточность (ХПН), определяемая как повышение уровня креатшшна в { плазме или как зависимость пациента от диализа, является независимым , предиктором ранней госпитальной летальности [41, 70, 73, 96, 170]. Однако в нашем исследовании ХПН не явилась значимым фактором риска (р f 0,198). Но следует отметить, что пациенты, зависимые от диализа, в нашем исследовании отсутствовали, а исходная ХПН (по данным показателей уровня креатинина плазмы) была диагносцирована всего в 1 случае.
Из числа независимых кардиальных факторов риска обычно : выделяют IV функциональный класс по классификации NYIIA, как ": реальное отражение функционального состояния левого желудочка [96], и ;;: митральную недостаточность ишемического генеза [41, 80 , 108, 178]. Наши ; данные совпадают с данными литературы и оба этих фактора явились ;,; статистически значимыми для уровня госпитальной летальности: 4 ФК по ; NYHA-p = 0,015, митральная регургитация - р = 0,004. По мнению Kirklin и соавт. [110], наличие дооиерационной сердечной -: недостаточности, в т. ч. потребовавшей проведения внутриаорталыюй баллонной контрпульсации, перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе [108, 178] относятся к значимым факторам риска госпитальной летальности. В нашем исследовании мы не получили достоверной зависимости между НК 2-3 стадии по классификации Василенко-Стражеско и уровнем . , госпитальной летальности. Инфаркт миокарда в анамнезе также не явился ,; : значимым фактором риска
В отношении характера поражения коронарных артерий в литературе м }; существуют различные мнения: одни авторы относят многососудистое :" поражение к числу значимых факторов, другие - нет [ Flameng 8]. К -примеру, Kirklin и соавт. выделяют только поражение ствола левой ; коронарной артерии, a Toda и соавт- поражение ПМЖВ, как независимый ": фактор риска ранней госпитальной летальности [ПО, 169]. При статистическом анализе нашей группы пациентов мы не получили данных за влияние характера поражения коронарных артерий на непосредственные . . результаты больных с сочетанным поражением аортального клапана и ".: коронарных артерий (р 0,05). Мерцательная аритмия, относимая :,; большинством исследователей к разряду прогностически значимых, \ встретилась в нашей группе пациентов в 1 случае [80]. Данные нарушения ,; I г, і і f ритма более характерны для хирургически значимых поражений \ 87 " митрального клапана, пациенты с которыми были исключены из нашего . ; исследования
Структура нелетальных осложнений
Выбор размера имплантируемого протеза осуществляли в зависимости от размера фиброзного кольца с использованием специальных измерителей. При имплантации протеза аортального клапана накладывали 3 П-образных шва по комиссурам и затем от 12 до 25 также П-образных швов по фиброзному кольцу. При гипоплазированном, поврежденном фиброзном кольце использовали П-образные швы на тефлоновых прокладках. Как правило, имплантация протеза осуществлялась в интрааннулярную позицию. Двухрядным швом «Prolen» 4-0 ушивался аортотомный разрез с формированием отверстия для проведения профилактики воздушной эмболии. Осуществлялось заполнение полостей сердца с тщательной профилактикой воздушной эмболии.
На этом этапе снимали зажим с восходящей аорты, восстанавливали сердечную деятельность и на пристеночно нейтрализацию гепарина протамина сульфатом и деканюляцию. Затемвосходящей аорте накладывали проксимальные анастомозы нитью «РгоГе"пі " І «" 6-0 или 5-0. По завершении наложения шунтов отключали ИК. После ;; : восстановления сердечной деятельности всем больным к передней" ,! ; поверхности правого желудочка рутинно фиксировали 2 электрода для J;; проведения временной ЭКС. После стабилизации гемодинамики проводили ; окончательный гемостаз, ушивание стернотомного разреза с дренированиемполости перикарда и переднего средостения. ; . :Ш А: Iі При возникновении послеоперационных кровотечений и выполнении «; и реопераций, для предупреждения кровопотери, использовался аппарат: »!;; : аутогемотрансфузии Cell-Saver фирмы "Haemonetics"(ClIIA) - послеоперационной сердечной недостаточностью, с целью сердечной поддержки использовался метод внутриаортальной баллонной Л контрпульсации аппаратом фирмы "Datascope"(CUIA). Анализу был подвергнут наш опыт хирургического лечения Ї0 % І; і пациентов с сочетанным поражением аортального клапана и коронарных; ] і артерий. Во всех случаях выполнялась одномоментная коррекция порока- клапана аорты и прямая реваскуляризация миокарда.
В настоящее время для отбора больных на оперативное лечение мін: І 3 руководствуемся рекомендациями АСС/АНА для лечения больных."1 s{hf заболеваниями клапанов сердца (1998 г.) [3, 49]: Выраженный аортальный стеноз (симптомные и асимптомные- пациенты со среднедиастолическим градиентом 50 мм. рт. ст.) Умеренный аортальный стеноз (среднедиастолический градиент, клапане аорты от ЗО до 50 мм. рт. ст.) : Наличие стенозов коронарных артерий от 65 % и более. Наиболее спорным в определении показаний к оперативному лечению является вопрос о тактике при умеренном стенозе аортального клапана.-Это с рядом авторов, считающих необходимой коррекцию умеренного стеноза клапана аорты при выполняемой прямой реваскуляризации миокарда 59, 99, 105]. Однако, надо отметить, что в нашей группе пациентов количество подобных случаев было минимальным. У 99 % больных было выполнено протезирование аортального клапана. Лишь у 1 пациента (1 %) с минимальными морфологическим изменениями (снижено систолическое раскрытие) и с пиковым градиентом давления на АК = 47 мм. рт. ст. коррекция порока клапана аорты была возможна путем комиссуротомии и плоскостной резекции створок аортального клапана. По данным большинства публикаций, изучавших "эту" , , проблему, аортальный клапан после выполнения реконструктивного вмешательства подвергается быстрому рубцеванию, которое выражается в;" развитии рестеноза и/или нарастании регургитации в сроки от 1 до 5 лет, значительном проценте случаев [79, 83, 130, 132]. У одного пациента был ;;: J выполнено репротезирование АК по поводу дисфункции протеза через 6 лет . : -j после первичного ПАК.
При выполнении коронарного шунтирования необходимым являетси«?;»- -1 соблюдение принципа «адекватной реваскуляризации» - восстановлении ! П У. кровотока только в гемодинамически и функционально значимых коронарных артериях. Это позволяет обоснованно сократить время, пережатия аорты и общее время экстракорпорального кровообращения, что свидетельствуют данные Ph. Luxereau и соавт. (1979 г.) о том, что попытки і» шунтирования слабо развитых коронарных артерий или имеющих ,; диффузные изменения на всем протяжении сопровождаются увеличением ; летальности до 35,5 % [7]. ...» В нашей группе больных для прямой реваскуляризации миокарда;мы-« j - « 4«tt «t 1 »{ использовали 3 вида кондуитов: аутовены, лучевую артерию, внутреннюю! "" »r. грудную артерию. Внутренняя грудная артерия выделялась, скелетизированно, что позволяло обеспечить достоверно лучший кровоток»; исключало "ВГА - гипоперфузионный синдром" и обспечивалоЗ:; максимальную длину кондуита, что особенно важно в случае выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка, либо дилятации полости ЛЖ [6] . ;t : Мы хотим отметить, что при заборе ВГА и наложении маммарокоронарного анастомоза необходимо соблюдение особой тщательности, так как именно этот фактор, в том числе и по данным литературы, часто играет основну роль в возникновении коронарогенных осложнений в! шунтированной коронарной артерии [84].
Мы полностью согласны с положением, что внутренняя грудная? :: :» артерия является кондуитом выбора для шунтирования ПМЖВ ЛКА. ,TQ;.« Л "! что в 38,4 % случаев ПМЖВ была реваскуляризнрована с помощью БПВ {} ; или лучевой артерииё, мы объясняем этапом накопления опыта (в т.ч. м \}Ъ І случае забора ЛВГА). «Стандартная» операция с использованием хотя" бы (; ] одного артериального шунта [4] выполнена у 60,6 % пациентов, в 4,8 % случаев было использовано 2 артериальных кондуита. Хочется отметить"," » «= что активное применение ЛВГА и лучевой артерии было начато в концри.: . и- Ч 1998 года и в результате полная артериальная реваскуляризация был гП 4 выполнена у 33,7 % больных
