Введение к работе
. Актуальность темы исследования.
Инфекционный эндокардит (ИЭ) регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах. Заболеваемость по данным разных авторов достигает от 1,7 до 6,5 случаев на 100000 населения в год. Мужчины поражаются в 1,5-3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8:1. Средний возраст заболевших составляет 43-50 лет [Белов Б.С., 2000]
ИЭ является одним из наиболее тяжелых инфекционных заболеваний, поражающих преимущественно лиц молодого и зрелого возраста. За последние 20 лет частота его возросла в 3 раза, а среди больных ревмокардитом составила 25%. Наибольшее беспокойство вызывает возросшая летальность при инфекционном эндокардите, при консервативном лечении достигающая 80% [Бураковский В.И., Цукерман Г.И., Мокачев И.И. и др., 1992].
Увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом в основном связано с распространением внутривенного употребления наркотиков [Резник И.И. с соавт., 1999; Соловьев Г.М. с соавт., 1999; Шевченко Ю.Л. с соавт., 2000] В настоящее время по данным различных авторов его частота составляет от 1,4% до 6,4% от инфекционного эндокардита всех локализаций [Иванов В А с соавт., 1998; Новиков В.К с соавт., 1998; Шорохов СЕ с соавт., Дюжиков А.А. с соавт., 1999; Radovanovich N. et al., 1998]. По данным отдела приобретенных пороков сердца НЦССХ им А.Н. Бакулева первичный активный инфекционный эндокардит трехстворчатого клапана изолированный или в сочетании с инфекционным поражением других клапанов составил 5,7% среди всех оперированных больных в активной стадии ИЭ [Цукерман Г И., Скопин И.И., Малашенков А.И. и др., 1998].
Даже при успешном решении проблемы борьбы с возбудителями, практически всегда остаются гамодинамически значимые расстройства кровообращения. И если в доантибиотическую эру сердечная недостаточность являлась причиной смерти в 20% случаев, то в эру антибиотиков она составляет уже более 65%.
Этап внедрения оперативных методов лечения инфекционного эндокардита значительно расширил диапазон лечебных мероприятий и позволяет не только спасать жизнь, но и восстанавливать трудоспособность больных, прежде
считавшихся обреченными. . ot национал ьн \я
и kwM
В то же время, до настоящего времени нет единого мнения о характере оперативных вмешательств при активном инфекционном эндокардите атрио-вентрикулярных клапанов сердца. Имеются лишь отдельные сведения о клапаносохраняющих операциях у пациентов данной категории Нет единого мнения о характере и сроках предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных с активным инфекционным эндокардитом атрио-вентрикулярных клапанов сердца.
Отделения хирургии приобретенных пороков сердца НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН имеют самый большой в России опыт лечения пациентов с этой патологией В то же время, не четко определены ценность и значимость диагностических критериев. Не до конца решены вопросы хирургической техники у данной категории больных. С одной стороны, это связано с тем, что такие вмешательства носят срочный и неотложный характер, а с другой стороны - в связи с разнообразностью возникающих при этом разрушений внутрисердечных структур и не всегда полным представлением о них до операции.
В отечественной литературе нет систематических данных об отдаленных результатах оперативного лечения больных активным инфекционным эндокардитом атриовентрикулярных клапанов сердца. Кроме того, необходим анализ причин рецидива заболевания на госпитальном этапе и в отдаленные сроки после операции.
В связи с вышеизложенным, поставлена следующая Цель исследования
Разработать тактику хирургического лечения больных активным инфекционным эндокардитом атрио-вентрикулярных клапанов сердца.
При проведении настоящего исследования были поставлены следующие Задачи исследования: 1. Определить ценность и информативность различных методов исследования (клинических, иммунологических, бактериологических и др.) в диагностике активного инфекционного эндокардита атриовентрикулярных клапанов сердца. 2 Разработать показания к виду хирургических вмешательств (протезирование или клапансохраняющие операции) на атриовентрикулярных (митральном, трикуспидальном) клапанах в зависимости от характера поражения клапанного аппарата.
3 Разработать особенности техники хирургических вмешательств (протезирование или клапансохраняющие операции) на атриовентрикулярных (митральном, трикуспидальном) клапанах в зависимости от характера поражения клапанного аппарата.
4. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атриовентрикулярных клапанов в зависимости от исходного состояния пациентов, распространенности инфекционного процесса, вида коррекции порока сердца, длительности дооперационного консервативного лечения и других факторов.
-
Изучить отдаленные результаты хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атриовентрикулярных клапанов сердца.
-
Выявить причины, влияющие на ухудшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения больных активным инфекционным эндокардитом атриовентрикулярных клапанов сердца.
При обработке материала и клинической характеристике пациентов использованы следующие классификации: классификация ИЭ Дьюкского университета, как наиболее полно отражающая этиологию, патогенез и клиническое течение заболевания. Для оценки тяжести исходного состояния пациентов использована классификация недостаточности кровообращения Нью-Йоркской ассоциации кардиологов, предусматривающая разделение их на четыре функциональных класса, а также классификация Стражеско - Василенко.
В исследовании обобщены результаты наибольшего в стране опыта хирургии активного ИЭ атриовентрикулярных клапанов сердца. Определены четкие показания к выбору метода хирургической коррекции при различных формах патологии, подвергнуты анализу специфические осложнения, присущие всем видам операций и определены различия и частота их в зависимости от различных факторов риска. Дан анализ отдаленных результатов операций и определена зависимость их от различных показателей
Научная новизна.
Настоящее исследование является первым наиболее полным научным анализом комплексного хирургического и медикаментозного лечения активного ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца.
Клиническим развитием данного исследования стала разработка и внедрение ряда новых хирургических вмешательств на атрио-вентрикулярных клапанах сердца при активном инфекционном эндокардите Это:
клапансберегающие вмешательства на атрио-вентрикулярных клапанах сердца
реконструкция фиброзного кольца митрального клапана и митрально-аортального контакта при их деструкции инфекционным процессом.
вальвулэктомии трикуспидального клапана при осложненных формах активного ИЭ ТК и сопутствующей наркомании.
протезирование трикуспидального клапана криосохраненным митральным аллографтом производства НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.
Получены результаты статистического анализа и данные мультивариантного регрессионного анализа факторов риска госпитальной летальности и рецидива ИЭ, которые имеют большое значение в разработке оптимальных профилактических мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения изученной популяции больных.
Практическая значимость.
1. Предложены и апробированы эффективные методы хирургического лечения активного инфекционного эндокардита атрио-вентрикулярных клапанов сердца, которые снизили частоту осложнений, рецидивов ИЭ и реопераций у пациентов данной категории.
-
Обоснованы и уточнены особенности хирургических вмешательств при деструкции околоклапанных структур, которые повышают безопасность и снижают госпитальную летальность хирургического лечения активного ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца
-
По результатам статистического анализа хирургического лечения пациентов с активным ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца выявлены значимые факторы риска госпитальной летальности, рецидивов ИЭ, клапанзависимых осложнений и повторных вмешательств, которые имеют большое значение в разработке оптимальных профилактических мероприятий, направленных на улучшение результатов хирургического лечения изученной популяции больных
Личный вклад.
При выполнении исследования автор лично обработал архивный материал; являясь активно оперирующим хирургом, оперировал самостоятельно или в составе хирургической бригады около 50% пациентов, вошедших в настоящее исследование. Обследовал пациентов в отдаленные сроки после операции и анкетировании пациентов; создал электронную базу данных, провел сложную статистическую обработку материала, дал научную интерпретацию полученных результатов.
Апробация исследования.
Основные положения исследования доложены и обсуждены на
I ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 1997 год.
IV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 1998 год.
V Всероссийском съезде сердечно-сосуд хирургов, Новосибирск, 1999 год.
IV ежегодной сессии НЦССХ им. А Н.Бакулева РАМН, Москва, 2000 год. VI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2000 год.
V ежегодной сессии НЦССХ им. АН Бакулева РАМН, Москва, 2001 год. VII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2001 г
Заседании общества сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2001 год. VI ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва, 2002 год.
VIII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2002 г. Международном медицинском форуме «Человек и инфекция», 2002г. VIII ежегодной сессии НЦССХ им. АН.Бакулева РАМН, Москва, 2004 год.
X Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, Москва, 2004 г.
Российско-Украинском симпозиуме по сердечно-сосудистым заболеваниям, 2004 г. »IX ежегодной сессии НЦССХ им. А Н.Бакулева РАМН, Москва, 2005 год.
Положения выносимые на зашиту.
1 Радикальное хирургическое лечение с использованием современных механических и биологических протезов и проведение непрерывного 6-недельного курса антибиотикотерапии являются эффективным методом лечения активного ИЭ атрио-вентрикулярных клапанов сердца, независимо от степени
активности инфекционного эндокардита и наличия абсцессов фиброзного кольца
-
При активном инфекционном эндокардите трикуспидального клапана с осложненным течением (инфарктная пневмония, сердечная недостаточность и др) неотложная операция позволяет купировать все вторичные осложнения
-
Клапансберегающие вмешательства на атрио-вентрикулярных клапанах и вальвэктомии ТК оправданны, сопровождаются низкой госпитальной летальностью, стабильностью результатов и отсутствием рецидивов ИЭ в отдаленном периоде, а также обеспечивают высокое качество жизни после операции.
-
Высокая степень активности ИЭ, наличие абсцессов ФК, признаков полиорганной недостаточности и неврологического дефицита не влияют на госпитальную летальность, развитие ПЭ, ППФ и тромбоэмболические осложнения. Наличие ОСН, неврологического дефицита и пошорганной недостаточности не должны являться поводом для отказа или промедления с хирургическим вмешательством в активной стадии ИЭ.
-
Значительный по срокам период установления правильного диагноза ИЭ препятствует своевременной реализации концепции лечения активного ИЭ.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них в центральной печати 8 журнальных статей.
Объем и структура работы.
Диссертация состоит из введения, 8 глав, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 200 страницах, иллюстрирована 15 рисунками, содержит 28 таблиц, 12 диаграмм. Указатель литературы включает 265 источников, из них 31 - отечественных и 234 зарубежных авторов.
