Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Историческая справка 15
1.2. Эпидемиология аневризм брюшной аорты 15
1.3. Этиология и патогенез аневризм брюшной аорты 18
1.4. Классификация аневризм аорты 20
1.5. Диагностика аневризм брюшной аорты 21
1.6. Особенности клинической картины разрыва аневризм брюшной аорты в зависимости от локализации разрыва 23
1.7. Лечение осложненных форм аневризм брюшной аорты 25
Глава 2. Общая характеристика больных и методы исследования
2.1. Характеристика клинического материала 29
2.2. Изменения показателей гомеостаза у оперированных больных по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты 38
2.3. Локализация разрыва аневризмы брюшной аорты 44
2.4. Методы исследования
2.4.1. Физикальный метод 47
2.4.2. Лабораторно-клинический метод 48
2.4.3. Рентгенография 49
2.4.4. Спирография 50
2.4.5. Ультразвуковое исследование 51
2.4.6. Ангиография 52
2.4.7. Компьютерная томография 54
2.4.8. Методы оценки величины кровопотери и забрюшинной гематомы 55
Глава 3 . Клиническое течение заболевания при разрыве аневризмы брюшной аорты
3.1. Закономерности течения заболевания в группе неоперированных больных 58
3.2. Молниеносный тип течения заболевания 62
3.3. Острый (прогрессирующий) тип течения заболевания 66
3.4. Подострый (стабильный) тип течения заболевания 69
Глава 4. Хирургическая тактика при разрыве аневризмы брюшной аорты в зависимости от типа клинического течения заболевания
4.1. Хирургическая тактика при молниеносном типе течения заболевания 75
4.2. Хирургическая тактика при остром (прогрессирующем) типе течения заболевания 77
4.3. Хирургическая тактика при подостром (стабильном) типе течения заболевания 78
Глава 5. Материально-техническое обеспечение операций при разрыве аневризмы брюшной аорты
5.1. Способы компенсации интраоперационной кровопотери 80
5.2. Тактика послеоперационного ведения у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты 83
5.2. Инструменты необходимые для оперативного лечения больных с разрывом аневризмы брюшной аорты 88
5.3. Техника операций при разрыве аневризмы брюшной аорты 91
Глава 6 . Результаты хирургического лечения больных с разрывом аневризмы брюшной аорты 95
Заключение 104
Выводы 113
Практические рекомендации 114
Литературный указатель 115
- Эпидемиология аневризм брюшной аорты
- Изменения показателей гомеостаза у оперированных больных по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты
- Закономерности течения заболевания в группе неоперированных больных
- Хирургическая тактика при молниеносном типе течения заболевания
Введение к работе
По данным ВОЗ, первое место в структуре смертности в развитых странах занимают заболевания сердечно - сосудистой системы. Из 1094100 человек, умерших в Российской Федерации в 1998 году, 55% погибло от заболеваний сердца и сосудов [2].
Наряду с общим ростом заболеваемости, наблюдается существенное увеличение осложненных форм атеросклеротического поражения магистральных сосудов, таких как аневризмы брюшной аорты и, в частности, столь фатального и неминуемого проявления заболевания, как ее разрыв. Ежегодно в Великобритании разрывы АБА уносят жизни 10 тыс. человек [92], в США эта цифра значительно выше -15 тыс. [91 ].
Морфологическим субстратом заболевания чаще всего является атеросклеротическое поражение стенки аорты с её дегенеративным перерождением, развитием аневризмы и дальнейшим ее разрывом. Общеизвестно, что аневризмы диаметром более 5 см разрываются в течении 5 лет с частотой более 50%. Единственным эффективным методом лечения при разрыве аневризмы брюшной аорты является оперативное лечение.
Результаты хирургического лечения при разрыве аневризмы брюшной аорты прежде всего зависят от своевременности поступления пациента в стационар, возраста больного (как правило, пожилого и старческого), объема кровопотери во время операции и величины забрюшинной гематомы, наличия сопутствующих заболеваний в анамнезе (инфарктов миокарда, нарушений мозгового кровообращения, гипертонической болезни, окклюзионного и неокклюзионого атеросклеротического поражения артерий конечностей, сахарного диабета). Так же большое значение имеет квалификация хирурга и степень готовности клиники к оказанию помощи этой группе больных.
Общепринят и не подвергается сомнению тот факт, что летальность среди неоперированных больных с разрывом аневризмы брюшной аорты равна 100%, тогда как у больных оперированных, по данным различных специализированных сосудистых центров, летальность колеблется в пределах от 40 до 90% [70, 88, 131]. Однако и эта цифра является очень высокой.
Таким образом, снижение летальности при хирургическом лечении разрывов инфраренальных аневризм брюшной аорты по-прежнему является актуальной задачей современной хирургии, имеющей большое социальное значение. Однако, добиться значительного прогресса лишь за счет хирургической техники представляется невозможным, так как техника операции разработана досконально и дальнейшее ее совершенствование вряд ли может существенно повлиять на результаты лечения.
По всей видимости, реально улучшить результаты лечения больных с разрывом аневризмы брюшной аорты можно лишь совершенствуя хирургическую тактику, основанную на особенностях клинического течения заболевания у различных групп больных
Исходя из вышеизложенного, были сформулированы цель и задачи настоящей работы.
Цель работы
Изучить возможности улучшения результатов хирургического лечения больных с разрывами инфраренальных аневризм брюшной аорты путем совершенствования тактики лечения в зависимости от варианта клинического течения заболевания.
Задачи исследования
1. На основе анализа клинического и патологоанатомического материала выявить и изучить различные варианты клинического течения разрывов аневризм брюшной аорты.
2. Уточнить хирургическую тактику у больных различных клинических групп с разрывом инфраренальной аневризмы брюшной аорты.
3. Разработать тактику, объем и длительность предоперационной подготовки, а также объем и характер предоперационного обследования у больных различных клинических групп.
Оценить роль интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови во время операций по поводу разрыва аневризм брюшной аорты в связи с массивной дооперационной и интраоперационной кровопотерей.
Оценить результаты хирургического лечения больных различных клинических групп в экстренном и экстренно-отсроченном порядке.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале проведен анализ характера клинического течения разрывов аневризм инфраренального отдела брюшной аорты у неоперированных больных.
На основании полученных данных выделены клинические формы течения заболевания. Это позволяет выработать оптимальную тактику и объем предоперационного обследования и подготовки больного, а также определить тактику лечения у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты.
Изучена эффективность интраоперационной аппаратной реинфузии крови при хирургическом лечении больных с разрывом инфраренальной аневризмы брюшной аорты. Показано преимущество интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови по сравнению с традиционными методами возмещения кровопотери.
Практическая ценность
Выделены три типа клинического течения заболевания у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты: молниеносный, острый (прогрессирующий), подострый (стабильный).
Доказана практическая возможность прогнозирования развития заболевания в зависимости от типа клинического течения разрыва аневризмы брюшной аорты.
Определены критерии, позволяющие выбрать оптимальную тактику хирургического лечения, объем предоперационной подготовки, обследования больных с разрывом аневризмы брюшной аорты в зависимости от типа клинического течения заболевания.
Показана целесообразность использования интраоперационной аппаратной реинфузии аутокрови во время операции у больных с разрывом аневризмы брюшной аорты.
Основные положения, выносимые на защиту
Выделено три основных типа клинического течения разрыва аневризмы брюшной аорты (молниеносный, острый, подострый).
Хирургическая тактика должна определяться в зависимости от типа клинического течения заболевания.
3. Аппаратная реинфузия аутокрови при прочих равных условиях позволяет снизить послеоперационную летальность на 10-15% при всех клинических типах течения заболевания.
Реализация результатов исследования
Результаты исследования внедрены в лечебную практику отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, отделения хирургии сосудов Факультетской хирургической клиники им. Н.Н. Бурденко ММА им. ИМ. Сеченова.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на:
Пятой ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2001 г.
Первой Московской городской научно-практической молодежной конференции "Медицина на пороге XXI века", Комитет Здравоохранения правительства Москвы. Москва, 2001 г.
Шестой ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. Москва, 2002 г.
Городской научно-практической конференции НИИ СП им. Н.В. Склифосовского "РАЗРЫВЫ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ". Москва, 2002 г.
Публикация результатов исследования
По теме диссертации опубликовано двенадцать печатных работ, две работы приняты в печать. «ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 243 БОЛЬНЫХ С РАЗРЫВОМ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ». Тез. доклада 5-ой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2001 . - С 242 ( соавт. Кунгурцев ЕВ., Исаев ГА., Бокова ЕВ.) «ТРАНСФУЗИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЙ У БОЛЬНЫХ С АНЕВРИЗМОЙ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ». Тез. доклада 5-ой ежегодной сессии Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2001. - С. 229 (соавт. Кунгурцев ЕВ., Кобзева Е.Н. и др.). «КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ СОУСТИЙ ПРИ РАЗРЫВЕ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ». Тез. доклада 1-ой Московской городской научно-практической молодежной конференции "Медицина на пороге XXI века". М., 22 февраля 2001. - С. 17-18 (соавт. Бокова ЕВ., Ведешкина А.Н.). «ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ И ЕЕ РАЗРЫВЕ» Тез. доклада симпозиума "Хирургическое лечение и диагностика сосудистых заболеваний" РАМН РНЦХ. - М., 2001. - С. - 96 (соавт. И.П. Михайлов, В.Л. Леменев, В.Н. Лавренов, А.Ю. Тимофеева, Д.В. Жулин, А.Г. Исаев). «ПРИМЕНЕНИЕ АУТОКРОВИ В РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ АОРТЫ» Тез. доклада Научно-практической конференция с международным участием "НОВОЕ В ТРАНСФУЗИОЛОГИИ", М., 2000. - С. 39 (соавт. Леменев В.Л., Хватов В.Б., Михайлов И.П., Сахарова Е.А., Лавренов В.Н., Щербюк А.А., Солодуха ГС). "ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С РАЗРЫВОМ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ". - "АНГИОЛОГИЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ" 2001. - №4. -С. 96 102 (соавт. Леменев В.Л., Михайлов И.П.). "К ВОПРОСУ О РЕДКИХ ЛОКАЛИЗАЦИЯХ РАЗРЫВА АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ" - "ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ". - 2002. - №2. - С. 22-26 (соавт. Михайлов И.П., Леменев В.Л., Никулин Б.И., Прозоров С.А.., Бокова Е.В.). "НОВЫЙ СПОСОБ НАЛОЖЕНИЯ ПРОКСИМАЛЬНОГО АНАСТОМОЗА АОРТЫ С БИФУРКАЦИОННЫМ ПРОТЕЗОМ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ". Тез. доклада на 6-ой ежегодной сессии Научного Центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - М., 2002. - С. - 61 (соавт. Леменев В.Л., Кошелев Ю.М., Михайлов И.П., Кунгурцев Е.В.).
9. "РАЗРЫВ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙ АОРТЫ (ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ)". Тез. доклада городской научно-практической конференции "РАЗРЫВЫ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ" НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, М., 2002. - С. 25-29 (соавт. Галанкина И.Е., Бокова Е.В.).
Ю.'ЧЗСЮБЕННОСТИ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗРЫВАХ АНЕВРИЗМЫ БРЮШНОЙГО ОТДЕЛА АОРТЫ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ". Тез. доклада городской научно-практической конференции "РАЗРЫВЫ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ" НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, М., 2002. - С. 15-19 (соавт. Дорфман А.Г., Медведев А.В., Щербюк А.А., Забродская Я.В., Никитина О.В.).
П."ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДО-ВАСКУЛЯРНОГО СТЕНТА ДЛЯ НАЛОЖЕНИЯ АНАСТОМОЗА АОРТЫ С БИФУРКАЦИОННЫМ ПРОТЕЗОМ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ ПО ПОВОДУ АНЕВРИЗМ БРЮШНОЙ АОРТЫ". Тез. доклада ХШ Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Ярославль, 2002. - С. ПО (соавт. Леменев В.Л., Михайлов И.П., Кошелев Ю.М., Ахметов В.В., Кунгурцев Е.В.).
12."КОМПЛЕКСНАЯ ПРОГРАММА АУТОГЕМОТРАНСФУЗИЙ". Тез. доклада Всероссийского научно-практического симпозиума с международным участием "БЕСКРОВНАЯ ХИРУРГИЯ - ИТОГИ И ПЕРСПЕКТИВЫ", М., 2002. - С. - 74. Рагимов А.А, Щербюк А.А., Крапивкин И.А
Обьем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.
Работа иллюстрирована 29 рисунками и содержит 10 таблиц. Указатель литературы содержит 60 отечественных и 89 иностранных источников.
Диссертация выполнена в отделении неотложной сосудистой хирургии Научно-исследовательского института Скорой Помощи им. Н.В. Склифосовского (руководитель проф. Леменев).
Выражаю глубокую признательность и благодарность моим научным руководителям: профессору Леменёву В.Л. и д.м.н. Дорфману А.Г. за постоянное внимание и помощь в выполнении работы, а так же профессорам Таланкиной И.Е., Хватову В.Б.,
Считаю своим долгом поблагодарить моих друзей сотрудников отделения неотложной сосудистой хирургии НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и сотрудников отделения сосудистой хирургии Клиники хирургических болезней ММА им. И.М. Сеченова без которых выполнение данной работы было бы невозможно.
Эпидемиология аневризм брюшной аорты
К концу 20-го века число людей, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, продолжает неуклонно увеличиваться. В настоящее время заболевания сердечно-сосудистой системы занимают ведущее место в структуре смертности, заболеваемости и инвалидизации населения [9,10,16,20,33,39,44,92,104,146].
В 1998 г. из 1094100 человек, умерших в Российской Федерации, 55% погибло от заболеваний сердца и сосудов 2]. Наряду с общим ростом заболеваемости наблюдается существенное увеличение осложненных форм атеросклеротического поражения магистральных сосудов, таких как аневризмы брюшной аорты, и в частности - столь фатального и неминуемого проявления заболевания, как ее разрыв.
В настоящее время мировая статистика здравоохранения регистрирует неуклонное увеличение случаев обнаружения АБА, что выдвигает эту проблему на одну из ведущих позиций среди сердечнососудистых заболеваний [9, 10, 16, 20, 27, 29, 33, 36, 37, 39, 42-44, 92, 99, 104, 112,126,146]
В настоящее время в развитых странах атеросклеротические аневризмы встречаются до 6,2% всех вскрытий (21]. Таким образом, по сравнению с данными, представленными В.Л.Леменевым (1976) - 1,32%, из которых атеросклеротические аневризмы составляли 67,8% [33] отмечается тенденция к росту заболеваемости. По данным F.G. Fowkers и соавт., в Англии и Уэльсе за период с 1950 по 1984гг. выявлено двадцатикратное увеличение случаев диагностики АБА у мужчин и одиннадцатикратное - у женщин (52]. Сходная статистика прослеживается и у других авторов. По данным L.J. Melton (1984) с 1951 по 1980 гг. частота аневризм брюшной аорты увеличилась в 7 раз [115). Соответственно числу больных с неосложненными аневризмами брюшной аорты возрастает и смертность от разрыва аневризм - закономерного исхода течения заболевания [27).
Разрыв аневризмы брюшной аорты как причина смерти, в ряде стран вошел в десятку наиболее частых причин летальных исходов среди лиц пожилого и старческого возраста [27]. В 1998 году университет Оксфорда опубликовал данные о 19599 умерших от разрывов аневризм брюшной аорты без операции [63]. Ежегодно в Великобритании разрывы АБА уносят жизни 10 тыс. человек в год [92], в США эта цифра значительно выше -15000 [91]. В Нидерландах 14% мужчин и 0,5% женщин старше 55 лет умерли от разрыва АБА [93].
Несмотря на развитие ангиохирургии, анестезиологии и реаниматологии, уровень летальности при разрывах аневризмы брюшной аорты остается катастрофически высоким и составляет, по различным данным, от 40 до 90% [2, 9, 10, 20, 24, 27, 37, 60, 61, 69-71, 74, 88-90, 99, 101,104,116,126,131-133].
Около 40-61% больных с разрывом аневризмы брюшной аорты погибают до поступления в стационар [2, 96, 99], а от 40 до 80% больных погибают в течение первых 30 суток после выполненной экстренной операции по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты [2, 64, 82,100].
Общепринято мнение, что большинство больных с разрывом аневризмы брюшной аорты погибает в течение первых часов от момента разрыва. Соответственно, была выработана единая хирургическая тактика оперировать пациента с разрывом аневризмы сразу при поступлении, что называется, «с колес». Однако, еще в 1979 году А.В. Покровский [44], анализируя результаты патологоанатомических исследований у больных, умерших в результате разрыва аневризмы брюшной аорты, разделил их на три группы по продолжительности жизни от появления клинической картины разрыва: 1) прожившие менее 24 часов; 2) прожившие от 1 до 7 дней; 3) проживоше более 7 дней. Ермолюк Р.С. [15J, проанализировав свои клинические наблюдения, определила, что у 45% больных с разрывом аневризмы брюшной аорты смерть наступила в сроки от 7 до 24 часов после разрыва, у 36% - от 1 до 6 дней, а у 6% - от 6 до 9 дней. Только у 13% больных смерть наступает в первые 6 часов после разрыва. По данным М.Д. Князева [27], более 2/3 больных с разрывом аневризмы брюшной аорты живут более 24-48 часов от начала разрыва, а по данным Ф.Д. Углова [60] продолжительность жизни у больных при разрыве аневризмы брюшной аорты без операции может достигать 12 суток. В зарубежной литературе описаны несколько случаев разрыва аневризмы брюшной аорты давностью от 3-х недель до 2-х лет [119].
Основной причиной смерти при разрыве аневризмы брюшной аорты является острая постгеморрагическая анемия в результате массивной кровопотери при прорыве аневризмы в забрюшинное пространство или свободную брюшную полость [9, 10, 20, 27,37, 44, 92, 99, 104, 132,145].
В более поздние сроки у оперированных больных причиной смерти могут послужить острый инфаркт миокарда, ОНМК, острая печеночно-почечная недостаточность и др. ]9, 10, 65, 107, 116, 143].
Развитие послеоперационных осложнений в большей мере обусловлено не качеством хирургической помощи, а тяжестью заболевания и большим количеством сопутствующих заболеваний у большинства пациентов, как правило относящихся к пожилому и старческому возрасту.
Таким образом, несмотря на развитие ангиохирургии, реаниматологии, анестезиологии, методов диагностики заболевания, досконально разработанную технику операций, летальность среди больных с разрывом аневризмы брюшной аорты остается весьма высокой, кроме того, отмечается выраженная тенденция к росту числа больных этим заболеванием. По всей видимости, улучшить результаты лечения разрывов аневризм инфраренального отдела аорты возможно лишь совершенствуя тактику лечения на основании анализа особенностей клинического течения заболевания у различных групп больных.
Изменения показателей гомеостаза у оперированных больных по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты
Мы провели исследование состояния газообмена и изменения нейрогуморальных систем у 69 больных с разрывом аневризмы брюшной аорты и массивной кровопотерей (более 2 литров). Все обследованные больные относились к пожилой и старческой возрастной группе и страдали тяжелыми формами мультифокльного атеросклероза, ишемическои болезнью сердца, сердечно-легочной недостаточностью. У 37 (53,6%) из них в анамнезе - инфаркт миокарда, у 9 (13%) - тяжелая алкогольная кардиомиопатия.
Ниже на диаграмме продемонстрированы изменения вентиляционной и газообменной функции легких у 17 оперированных больных с разрывом аневризмы брюшной аорты в раннем послеоперационном периоде, переведенных на спонтанное дыхание на 2-е сутки после операции. Изменения жизненной емкости легких (ЖЕП), форсированной емкости легких (ФЕЛ), максимальной вентиляции легких (МВЛ), резервов дыхания (РД) в % от должных величин Как видно из представленной диаграммы, выявлено резкое снижение форсированной (21 + 3% от должной величины) и жизненной (23 + 5% от должной величины) емкости легких, а так же максимальной вентиляции легких (24 + 4% от должной величины) и резервов дыхания (22 + 7%)
На фоне снижения резервных возможностей дыхания в течение всего реанимационного периода лечения у данной группы больных отмечалась гипервентиляция: минутный объем дыхания составлял 126 ± 28 Ь о і должной величины. Наряду со снижением объемных показателей внешнего дыхания отмечалось снижение скоростных показателей дыхания, что наглядно продемонстрировано ниже на диаграмме. Изменения объема форсированного выдоха
Так на вторые сутки уменьшение потоковых экспираторных скоростей происходило преимущественно в проксимальных бронхах Индекс Тиффно составлял 73 + 22%, что свидетельствовало о преимущественно рестриктивном характере дыхательных нарушений На третьи сутки ухудшалась проходимость мелких дистальных бронхов (53 ± 17% от должной величины)
Данные спирографии подтверждались данными рентгенологического обследования легких, в том числе у больных с пролонгированной вентиляцией легких. У 63 пациентов, перенесших массивную кровопотерю и значительную инфузионную нагрузку, на вторые сутки послеоперационного периода определялось усиление легочного рисунка, венозное полнокровие, расширение тени сердца в поперечнике Гипергидротация легочной ткани, снижение ее эластичности являлись причиной уменьшения объемных и вторично-потоковых скоростных показателей дыхания. Снижение потоковых скоростей происходило также за счет обструктивного компонента, так как при выраженной гипергидротации легочного интерстиция создавались условия для отека стенок бронхиол и мелких бронхов.
Как видно из следующей диаграммы, нарушения минутного объема дыхания и индекса Тиффно нарастали по мере увеличения кровопотери и объема инфузионной нагрузки. Суммарная инфузионная нагрузка свыше 4000 мл приводила к резкому снижению объемных и скоростных показателей внешнего дыхания, ухудшению проводимости бронхов мелкого и среднего калибра, усилению обстуктивных расстройств.
При исследовании газового состава артериальной крови наблюдалось снижение напряжения кислорода до 63 + 2,4 мм.рт.ст., Ра С02 составляло 34 + 2,7 мм.рт.ст. Более чем в 2-3 раза по сравнению с нормой возрастали показатели скорости прироста углекислоты в альвеолярную фазу до 6,3 + 0,8 мм.рт.ст./сек., возрастала величина гемоальвеолярного градиента до 2,7 + 0,5 мм.рт.ст. Насыщение крови кислородом 92-96%. У больных с кровопотерей более 3 литров продолжительность вентиляции легких достигала 5 и более суток с постепенным переходом на вспомогательную вентиляцию.
Что касается изменения активности нейрорегуляторных систем, характеризующих адаптационные возможности организма, в зависимости от объема кровопотери у больных, оперированных по поводу разрыва аневризмы брюшной аорты, то концентрация адреналина повышалась и не зависела от объема кровопотери.
Содержание норадреналина, как видно ниже, достоверно увеличивалась до 2,34 + 0,49 пкмоль/л при кровопотере более 1500 мл, превышая диапазон нормы, что свидетельствовало об активации и гормонального и медиаторного звеньев симпатоадреналовой системы.
Закономерности течения заболевания в группе неоперированных больных
Из 243 больных с разрывом аневризмы брюшной аорты, поступивших в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, не были оперированы 130 (53,5%) пациентов. Причини, по которым больные не были оперированы, указаны в главе 2: это атональное состояние при поступлении, категорический отказ больного и родственников от операции, смерть на операционном столе во время вводного наркоза до начала операции.
Ниже на диаграмме демонстрируется общее состояние неоперированных больных с разрывом аневризмы брюшной аорты. состояние неоперированных больных с разрывом аневризмы брюшной аорты при поступлении в НИИ СП Щагональное Вкрайне тяжелое Птяжелое Из 130 неоперированных больных с клиникой разрыва аневризмы брюшной аорты подавляющее число составляли пациенты в атональном и крайне тяжелом состоянии. У 41 больного (31,5%) состояние оценивалось как атональное, у 41 (31,5%) - как крайне тяжелое, в 48 (36,9%) наблюдениях больные находились в тяжелом состоянии.
Такую большую долю больных, поступивших в наш стационар в атональном и крайне тяжелом состоянии (63% от числа поступивших неоперированных больных) можно объяснить тем, что большинство пациентов с разрывом аневризмы брюшной аорты поступают через значительный промежуток времени от начала заболевания, что косвенно подтверждает оценка динамики времени смерти от момента поступления. продолжительность жизни неоперированных больных с разрывом аневризмы брюшной аорты от момента поступления в НИИ СП Одо 6 часов идо 24 часов более 24 часов , 34% Рис.21 Из представленной диаграммы видно, что 40% больных с разрывом аневризмы брюшной аорты без оперативного вмешательства умирают в течение первых 6 часов от момента поступления в стационар, причем 23% - в течение первых 2 часов, и лишь 26% пациентов живет более суток. Летальность в группе неоперированных больных составила 100% , умерли все 130 больных. Обладая столь большим количеством наблюдений, мы попытались выявить закономерности течения заболевания в группе неоперированных больных. Из 130 неоперированных больных с разрывом аневризмы брюшной аорты на фоне проведения реанимационных мероприятий 32 (24,6%) погибли в течение первых 6 часов от начала заболевания (появления клиники - боль в животе, коллапс), 33 (25,4%) умерли в течение суток, 65 (50%) пациентов жили более 24 часов. продолжительность жизни неоперированных больных с разрывом аневризмы брюшной аорты от начала заболевания Идо 6 часов 0 24 480» Оболее 24 часов Ниже в таблице № 7 демонстрируется влияние возраста неоперированных больных на сроки продолжительности жизни от момента начала заболевания. Как видно из таблицы без хирургического лечения 24,6% пациентов старше 60 лет умерли в первые 6 часов от начала заболевания, 25,4% погибли в течение суток и 50% (в том числе и пациенты моложе 60 лет) жили более 24 часов. (с разделением по возрастным группам) Основной причиной смерти у всех неоперированных больных с разрывом аневризмы брюшной аорты по данным патологоанатомических исследований явилась острая постгеморрагическая анемия вследствкг массивного кровотечения Анализ результатов лечения больных с разрывами аневризм брюшного отдела аорты, с учетом данных патологоанатомических исследований, инструментальных методов исследования, позволил нам выделить три формы клинического течения разрывов аневризм: Молниеносное, Острое (прогрессирующее), Подострое (стабильное) течение. 3.2. Молниеносный тип течения разрыва аневризмы брюшной аорты
Проанализировав клинические данные, данные инструментальных исследований, и патологоанатомические данные у неоперированных больных, выявлено, что 24,6% (32) больных с разрывом аневризмы брюшной аорты погибают в течение первых 6 часов от начала заболевания, то есть - относятся к молниеносному типу течения заболевания. Все умершие большее данной группы были пожилого (59%) и старческого возраста (41%). Это наиболее тяжелая группа больных: состояние при поступлении крайне тяжелое, уровень сознания - кома или сопор, явления геморрагического шока, клиника продолжающегося внутреннего кровотечения, тяжелая сердечечно-сосудистая, дыхательная и полиорганная недостаточность, обусловленные как основным заболеванием, так и тяжелой сопутствующей патологией Ниже указаны наиболее характерные признаки для больных молниеносной формой разрыва аневризмы брюшной аорты.
Хирургическая тактика при молниеносном типе течения заболевания
При молниеносном типе разрыва аневризмы брюшной аорты, как уже было указано ранее в главе 3, состояние больных при поступлении крайне тяжелое, уровень сознания - кома или сопор, при явлениях геморрагического шока, клиники продолжающегося внутреннего кровотечения, тяжелой сердечечно-сосудистой, дыхательной и полиорганной недостаточности, обусловленной как основным заболеванием, так и тяжелой сопутствующей патологией.
Всем вышеописанным продиктована и тактика хирургического лечения больных с молниеносным типом течения разрыва анезризмы брюшной аорты, которую мы применяем в нашей клинике.
При поступлении больного в реанимационное отделение крайне важно в кратчайший срок установить правильный диагноз - разрыв аневризмы брюшной аорты. Для этого больного осматривают сразу несколько специалистов: абдоминальные и сосудистые хирурги, кардиологи, анестезиологи. На месте выполняются все возможные инструментальные и лабораторные методы исследования (клинический, биохимический анализы крови, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ, рентгенография грудной клетки органов брюшной полости, УЗИ органов грудной, брюшной полостей, забрюшинного пространства, ЭХО-КГ при подозрении на расслаивающую аневризму грудной аорты, торакоабдоминальн й аневризмы).
Выполнение аортографии и КТ при молниеносном типе разрыва аневризмы брюшной аорты невозможно из-за тяжести состояния больного и выраженного дефицита времени, которое потребуется для выполнения данных инструментальных методов обследования.
Одномоментно с обследованием больного бригадой реаниматологов проводятся реанимационные мероприятия: катетеризация центральных вен, мочевого пузыря, восполнение кровопотери, стабилизация гемодинамических нарушений.
При установлении диагноза разрыва аневризмы брюшной аорты (диагноз должен быть поставлен не более, чем через 30 минут от момента поступления больного в реанимационное отделение) и отсутствии противопоказаний к оперативному лечению (атональное состояние больного, категорический отказ от операции больного, или его законных представителей) больной подается в операционную для хирургического лечения.
Реанимационные мероприятия продолжаются на операционном столе. Начало вводного наркоза возможно только при полной готовности операционной бригады начать операцию, бригада должна быть шамыта», а операционное поле обработано. Это необходимо для того, чтобы максимально быстро выполнить лапаротомию и пережать аорту для остановки кровотечения из разрыва аневризмы, так как введение миорелаксантов расслабляет мышцы брюшной полости, что устраняет «тампонадный эффект» и, как следствие, часто приводит к усилению кровотечения з aoi ты и нередко - к смерти больного (по нашим наблюдениям - в 20,8%). 4.2. Хирургическая тактика при остром (прогрессирующем) типе течения заболевания
При поступлении больного с острым (прогрессирующим) типом разрыва аневризмы в первую очередь необходимо правильно оценить состояние больного, и отдифференцировать данный тип течения заболевания от молниеносного, что позволит хирургу правильно выбрать тактику лечения у конкретного больного.
Клинические признаки, характерные для острого (прогрессирующего) типа течения разрыва аневризмы брюшной аорты подробно указаны в главе 3 (давность разрыва более 6 часов, но менее суток, пожилой или старческий возраст больного, наличие болевого синдрома, признаки внутреннего кровотечения - оглушение или сопор, анемия, нестабильная гемодинамика и т.д.). Однако, основными критериями являются эффективность реанимационных мероприятий, приводящих к стойкому улучшению состояния больного, стабилизации гемодинамики, а так же давность разрыва (более 6 часов, но менее суток)
Учитывая тяжесть состояния больных с острым (прогрессирующим) типом течения заболевания они госпитализируются в реанимационное отделение, где наряду с реанимационными мероприятиями (катетеризация центральных вен, мочевого пузыря, восполнение кровопотери, стабилизация гемодинамических нарушений и т.д.), на месте проводится комплексное обследование, инструментальные и лабораторные методы исследования (клинический, биохимический анализы крови, определение группы крови и резус-фактора, ЭКГ, рентгенография грудной клетки органов брюшной полости, УЗИ органов грудной, брюшной полостей, забрюшинного пространства, а при подозрении на расслаивающую аневризму грудной аорты или на торакоабдоминальную аневризму выполняется ЭХО-КГ). Наряду с ангиохирургами больной консультируется специалистами различного профиля: кардиологами, абдоминальными хирургами, осматривается анестезиологами.
Что касается других инструментальных методов исследования, таких как КТ и ААГ, то при стабильном состоянии больного мы отдаем предпочтение КТ органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, как более специфичному и неинвазивному методу, позволяющему довольно точно оценить объем забрюшинной гематомы, и соответственно - объем кровопотери, а так же выявить отношение аневризмы к почечным артериям, ее локализацию (торакоабдоминальная, супраренальная, или инфраренальная аневризма), распространение ее на подвздошные и бедренные артерии.
При остром (прогрессирующем) типе течения разрыва аневризмы брюшной аорты хирург имеет некоторый запас времени от момента поступления до операции - это 3-4 часа, в течение которых производятся все вышеописанные манипуляции, после чего больному выполняется оперативное лечение.
Абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению являлось нарастание клиники внутреннего кровотечения (нестабильность гемодинамики, повторный коллапс, прогрессивное падение уровня гемоглобина в крови, усиление болевого синдрома)
