Введение к работе
Актуальность проблемы.
Среди всех заболеваний аорты, большую сложность и актуальность имеют поражения брюшной аорты приводящие к развитию ишемии нижних конечностей, почек, желудочно-кишечного тракта и тазовых органов. Одной из таких сложных проблем в современной ангиологии и сосудистой хирургии, является проблема хронических окклюзии брюшной аорты (De Bakey М.Е et al, 1967; 1979, Crawford E.S et.al, 1974, 1986; VoLLmar.J.F etal.1982; Rutherford R.B et al, 1999; Савельев B.C. с соавт, 1981 Покровский А.В. с соавт, 1982,1986; Спиридонов ААс соавт., 1983, 1986 Казанчян П.О с соавт., 1985; Тутов, Е.Г. 1986; Белов Ю.В с соавт. 1995 Гавриленко А.В.С соавт.2001)
Большой вклад в разработку этой проблемы внесли известные ученые как у нас в стране, так и зарубежом: Lerish R, Heberer Н, Rob G, DeBakey М.Е, Crawford E.S, VoLLmar.J.F, Б.В.Петровский, А.В.Покровский, М.ДКнязев, ААСпиридонов, И.И.Затевахин, П.О.Казанчян, А.А.Шалимов, Г.С.Кротовский, Ю.В Белов, Е.Г.Тутов.
Поданным представленным DeruY.P. et Ballota S. В. в 1983 г. с ссыпкой на работы Hines и Barker опубликованных еще в середине прошлого века, при естественном течении окклюзирующих поражений брюшной аорты в течении ближайших трех лет 59,7% больных умирает от прогрессирования окклюзионного процесса в проксимальном направлении с перекрытием кровотока в почечных и висцеральных артериях и декомпенсации кровообращения в нижних конечностях (н/к) с последующим развитием гангрены.
Известно, что нередкое вовлечение в патологический процесс висцеральных и почечных артерий у больных с хроническими окклюзирующими поражениями брюшной аорты особенно при высокой окклюзии приводит к хронической ишемии органов пищеварения, а при вовлечении в патологический процесс почечных артерий - к вазоренальной гипертензии. Гипертензионный синдром ухудшает и без того тяжелое течение основного заболевания и может быстро привести к тяжелым осложнениям и летальному исходу. Вместе с тем опасность восходящего тромбоза с перекрытием кровотока в почечных и висцеральных артериях настоятельно требует срочного хирургического вмешательства перед лицом серьезных осложнений. Несмотря на то, что в подавляющем большинстве случаев ведущим симптомом является ишемия н/к, течение всех перечисленных выше синдромов протекает различно и нередко у этой категории больных к вышеперечисленным поражениям, присоединяются разнообразные нарушения функции тазовых органов с характерными симптомами эректильной васкулогенной дисфункции и ишемическим слинальными проявлениям (Покровский А.В. с соавт 1982; Каримов Ш.И. 1982; Спиридонов А.А. с соавт., 1983, Белов Ю.В. с соавт 1998; Говорунов Г. В с соавт.1998; Соореггпап M.etal 1979;; ErnstC.B, 1983; Berry A. J et.al 2001).
Тяжесть исходного состояния больных с хронической окклюзией брюшной аорты (ХОБА) обусловлена частым поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. По данным ряда авторов в течение 5-ти лет до 50% больных, оперированных по поводу ишемии нижних конечностей умирают от различных осложнений, связанных с поражением сонных и коронарных артерий
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 1 БИБЛИОТЕКА [
Если при вмешательствах на артериях нижних конечностей летальность не превышает 0-13%, то при хирургическом лечении тромбооблитерирующего поражения брюшной аорты, она колеблется от 5,9% - 16,7% (Тхор С.Н. 1978; Покровский А.В. с соавт, 1982, Спиридонов АА с соавт., 1983; Ашуров Б.М, 1983; Фитилева Е.Б с совт. 1998; Бокерия Л.А. с соавт 1999; Arekelian.V.S ; Bastounis.E ; ).
В последнее время удалось значительно снизить летальность после реконструктивных операций на брюшной аорте. Однако сохраняющийся показатель смертности влЛ случаев не может удовлетворять потребности практического здравоохранения (Бокерия Л А с соавт 1999).
Трудность восстановительных операций при этом виде поражения аорты связана не только со сложностью анатомических взаимоотношений в зоне реконструкции, но и с нередко возникающей необходимостью высокого пережатия брюшной аорты (особенно при высокой и средней окклюзии аорты) и обязательным выполнением вмешательств на ветвях брюшной аорты. Выполнение этих приемов нередко сопровождается риском и опасностью кардиальных, мозговых, почечных и висцеральных осложнений представляющих угрозу развития непосредственно во время операции, и в послеоперационном периоде. (Allen ВТ, 1993; De-Vries S.0 etal, 1997;Friedman S.G, et.a!.,1995; Jarvinen O.et.al.1999; Покровский А. В. с соавт. 1985; Бабаходжаев С.Н, 1987; Гавриленко А.В.С соавт.2000).
Кардиальные осложнения по прежнему остаются и определяют основную причину летальных исходов в хирургии окклюзирующих поражений брюшной аорты, которая по данным различных авторов колеблются от 20% до 75%. Риск наступления фатального исхода зависит в первую очередь от травматичное операции, периоперационных кардиальных осложнений и мер по их профилактике (Покровский А.В. с соавт. 1982; Хушназаров Г.Я 1983; Затевахин И.И с соавт. 1986; Спиридонов АА с соавт1986; Работников B.C. с соавт. 1989; Фитилева Е.Б с соавт.1998; DoddsT.M ; Altemose.G.T ; Bocquet J et.al. 1998; Alexandrescu V. et.al.2000; Berry A.J. etal.2001;)
Все вышесказанное и побудило нас провести анализ результатов хирургического лечения, произведенных за длительный временной промежуток, с учетом всех специфических факторов, способных оказать существенное влияние на результаты лечения.
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН обладает одним из самых больших опытов в России в хирургическом лечении этой категории больных
За прошедшие 15 лет появились новые диагностические методы как инвазивной, так и неинвазивной диагностики, новые эксплантаты, были разработаны новые, уточнены и усовершенствованы старые методы профилактики различных осложнений, развивающихся при хирургическом лечении хронических окклюзии брюшной аорты. Все это и предопределило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования: улучшение непосредственных и отдаленных результатов, повышение безопасности и эффективности реконструктивных оперативных вмешательств при хронической окклюзии брюшной аорты, за счет изучения наиболее значимых факторов, влияющих на результаты хирургического лечения.
Были поставлены следующие задачи исследования:
-
Уточнить необходимый объем диагностических мероприятий у больных с хронической окклюзией брюшной аорты, направленных на выявление анатомического субстрата поражения.
-
Изучить особенности клинического течения хронической окклюзии брюшной аорты на различных уровнях и при сочетанном поражении почечных, висцеральных и других заинтересованных бассейнов.
-
Уточнить хирургическую тактику при поражении брюшной аорты на различных уровнях в сочетании с поражением других жизненно важных бассейнов (ветвей дуги аорты, коронарных артерий).
-
Выявить частоту наиболее характерных осложнений в периоперационном периоде и после операций по поводу хронической окклюзии брюшной аорты.
-
Выявить характерные изменения показателей центральной гемодинамики при сочетанном поражении брюшной аорты и коронарных артерий в периоперационном периоде.
-
Изучить непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от выбора эксплантата.
-
Изучить изменения системы гемостаза и разработать методы ее коррекции в периоперационном периоде у больных с ХОБА.
Научная новизна работы.
Впервые в отечественной литературе изучены особенности клинического течения и состояние ишемизированных органов и тканей при различных вариантах окклюзирующего поражения брюшной аорты (высокие, средние, и низкие окклюзии брюшной аорты) и ее ветвей.
Описаны и проанализированы особенности хирургической тактики и техники проведения операций, и проведен сравнительный анализ результатов хирургического лечения при различных вариантах поражения брюшной аорты и ее ветвей в соответствие с периодами работы клиники.
Обоснованы и применены различные методы профилактики и защиты функции жизненно важных органов на основных этапах операции и в ближайшем послеоперационном периоде. Предложена последовательность диагностических мероприятий в выявлении основных факторов риска и конкретные пути по их профилактике.
Впервые проведен комплексный сравнительный анализ состояния системы гемостаза у больных с различными вариантами поражения брюшной аорты и обосновано показание для применения низкомолекулярных гепаринов при операциях по поводу окклюзии брюшной аорты.
Практическая значимость.
На основании проведенных исследований разработаны основные принципы диагностики и хирургической тактики при хронических окклюзиях брюшной аорты, определены особенности клинического течения различных вариантов поражения брюшной аорты, которые позволят диагностировать заболевание и направлять больных для специализированного лечения до развития тяжелых осложнений.
Разработаны показания и даны рекомендации для практического использования различных методов защиты функции жизненно важных органов на различных этапах операции у больных с ХОБА, с целью профилактики основных факторов риска послеоперационных осложнений.
![Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс]](/i/i/4367/210788.png "Отдаленные результаты хирургического лечения коарктации аорты и физическая работоспособность [Электронный ресурс] Юргенс Татьяна Арвидовна")
