Содержание к диссертации
СОДЕРЖАНИЕ 2
ВВЕДЕНИЕ 5
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 10
1.1. Механизмы патогенеза критической ишемии и развитие гнойно-
некротических поражений стоп при атеросклерозе, сахарном диабете,
тромбангиите 10
Частота гнойно-некротических поражений у больных с облитерирующим атеросклерозом, СД, тромбангиитом 15
Стратегия и тактика лечения окклюзионных поражений артерий
нижних конечностей с гнойно-некротическими изменениями стоп 17
Глава 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 30
Глава 3. СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С
ОККЛЮЗИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ НИЖНИХ
КОНЕЧНОСТЕЙВ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОЙ СТАДИИ- 42
Общая стратегия лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий в стадии гнойно-некротических изменений 42
Тактика лечения больных с изолированным поражением 46
3.2.1 Лечение больных при изолированном поражении
аорто-бедренного и бедренно-подколенного сегментов 49
Ангиохирургическое лечение больных с изолированным поражением берцового сегмента 52
Непосредственные результаты ангиохирургического лечения у больных с язвенно-некротическими изменениями конечностей на фоне изолированного окклюзионно-стенотического
поражения магистральных артерий конечностей 53
3.3. Лечение больных с поражением нескольких артериальных
сегментов 61
3.3.1. Хирургическое лечение больных с сочетанным
поражением аортобедренного, бедренно-подколенного и берцовых
сегментов 64
Хирургическое лечение больных с сочетанным поражением бедренно-подколенного и берцовых сегментов 77
Непосредственные результаты ангиохирургического лечения у больных с язвенно-некротическими изменениями конечностей на
фоне поражения нескольких артериальных сегментов 85
Глава 4. ВАРИАНТЫ КОМПЛЕКСНОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СТОП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ДИСТАЛЬНОГО РУСЛА И ХАРАКТЕРА
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА 89
Комплексное лечение больных с трофическими язвами 92
Хирургическое лечение больных с влажной гангреной пальцев, дистальнои части стопы или пяточной области/флегмоны
стопы и голени 93
Тактика лечения больных с сухой гангреной пальцев, дистальнои части стопы или пяточной области 98
Непосредственные и отдаленные результаты хирургического
лечения больных основной группы 101
Глава 5. ОБСУЖДЕНИЕ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104
ВЫВОДЫ ПО
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 111
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 112-127
4 Список сокращений
АД - артериальное давление
ACT - аланинаминотрансфераза
ACT - аспартатаминотрансфераза
БПВ - большая подкожная вена
ГБА - глубокая бедренная артерия
ГБО - гипербарическая оксигенация
ГПКИ - глубокобедренно-подколенный индекс
ДСА - дигитальная субтракционная ангиография
ЗББА - задняя большеберцовая артерия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМ - инфаркт миокарда
ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс
МБА - малоберцовая артерия
НПА - наружная подвздошная артерия
ОБА - общая бедренная артерия
ОНМК - острое нарушение мозгового кровоснабжения
ОПА - общая подвздошная артерия
ПА - подколенная артерия
ПББА - передняя большеберцовая артерия
ПБА - поверхностная бедренная артерия
ПТФЕ - политетрафторэтилен
РСД - регионарное систолическое давление
РЭД - рентгенэндоваскулярная дилатация
СД - сахарный диабет
СДС - синдром диабетической стопы
ТсРОг — транскутанное напряжение кислорода
Введение к работе
Акгуальность проблемы
Хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает около 2—3% населения земного шара. Большинство больных люди старше 70 лет (Покровский А.В. и соавт., 1998; Дедов И.И. и соавт., 1998; Lepantalo М., 1996).
Облитерирующие заболевания при критической ишемии имеют, как правило, многоуровневый характер поражения и протекают более злокачественно.
В настоящее время не существует универсального подхода для хирургического лечения данной категории больных (Константинов Б.А. и соавт., 2001; Харазов А.Ф., 2002; Luther М., 1998; Defraigne J. et al., 1999). Так, по данным разных исследователей, частота сочетанной окклюзии аорто-подвздошного и бедренно-подколенно-берцового сегментов составляет 86,4%. При этом у 60-80% больных развивается тяжелая форма ишемии, которая в большинстве наблюдений приводит к потере конечности (Ратнер Г.Л., Чернышев В.Н., 1978; Неугодов Ю.В., 1990; Merlini М. et al., 1994; Hiscey N. et al., 1991; Veith F. et al., 1986; Wolfe J., Tyrell M., 1991). В настоящее время только реваскуляризация является высокоэффективным средством лечения этого контингента больных, позволяющим получить устойчивое сохранение жизнеспособности конечности (Белов Ю.В. и соавт., 1999; Леменев В.Л. и соавт., 2005; Казанчан П.О. и соавт., 1998). Популяционные исследования последних десятилетий (Белов Ю.В. и соавт., 1999; Леменев В.Л. и соавт., 1997; Казанчан П.О. и соавт., 1998; Davies A. et al., 1992;. Cheshire N. et al ., 1992; Eikhoff J. 1993; Michaels J. et al., 1994; Mattes E. et al., 1997) констатировали рост частоты реконструктивных операций на магистральных артериях нижних конечностей, что привело к существенному сокращению нетравматических ампутаций нижних конечностей.
Так, по данным Н. Thorsen et al., (2002), среди перенесших реконструктивные вмешательства по поводу облитерирующих заболеваний, сохранить пораженную конечность удалось у 92% пациентов. Большая часть реконструкций - 76%, была выполнена больным с II Б и III стадией хронической ишемии по классификации R. Fontein - А.В. Покровского. В то же время у наиболее тяжелой категории больных с IV стадией ишемии, ангиохирургическое лечение предпринимается лишь в 24% случаев (Luther М., 1999).
В настоящее время не существует четких морфофункциональных и
инструментальных критериев, позволяющих на основании
предоперационного обследования достоверно прогнозировать результаты хирургического лечения (Гавриленко А.В., Лисицкий Д.А, 2001; Тарасов Ю.В., 2001; Ingle Н. et al., 2002; Galland R., Magee Т., 1998). Тем не менее большинство авторов сходятся во мнении, что эффективность реконструктивных операций у больных с критической ишемией зависит от состояния путей оттока и притока, величины периферического сопротивления и распространенности гнойно-некротического процесса на стопе (Савельев B.C., Кошкин В.М., 1997; Белоус A.M., Малахов В.А., 1998; Белов Ю.В. и соавт., 1999; Бурлева Е.П., Смирнов О.А., 1999; Дадвани С.А. с соавт., 2000; Фролов К.Б., 2000; Кохан Е.П. и соавт, 2001; Каримов 3.3., 2001; Тарасов Ю.В., 2001; Grace Р., 1994; Jonson В. et al., 1995; Jacobs М., 1996; Kuwaki Т. et al., 1999; Avenarius J. et al., 2002; Lujon S. et al., 2002). Рентгеноконтрастная ангиография позволяет объективно оценить пути притока и оттока, выбрать метод и уровень реконтруктивнои операции, прогнозировать ее эффективность.
Одним из малоизученных является вопрос о последовательности и сроках выполнения сосудистых реконструктивных операций и хирургических вмешательств на стопе у больных с гнойно-некротическим поражением конечностей.
7 Наличие хронического гнойно-некротического очага в течение длительного времени, в- значительной степени увеличивает риск развития, гнойно-септических осложнений при* выполнении реконструктивных сосудистых операций (Лисин С. В., 2007). По мнению других авторов, выполнение реконструктивной операции на стопе возможно не ранее чем через 3-4 недели после успешной реваскуляризации конечности (Светухин A.M., и соавт., 2002; Затевахин И1И." и* соавт., 2002): Очевидна необходимость выработки эффективного лечебно-тактического алгоритма лечения больных в гнойно-некротической стадии хронической-ишемии нижних конечностей.
Цель работы
Улучшение результатов хирургического лечения больных в гнойно-некротической стадии хронической ишемии нижних конечностей.
Задачи исследования
1. Оценить эффективность, ангиохирургических методов лечения
больных с окклюзирующими заболеваниями артерий в стадии язвенно-некротических изменений.
Обосновать вид реконструктивных операций на артериях нижних конечностей в зависимости от ангиографических данных путей артериального оттока.
Определить объем и характер хирургических вмешательств при сочетанных поражениях аортобедренных, бедренно-подколенных артериальных сегментов, пролонгированных поражениях глубокой артерии бедра:
Выработать последовательность хирургических манипуляций на стопе у больных в гнойно-некротической стадии хронической ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций.
Оценить динамику развития трофических изменений стоп на фоне реваскуляризации конечности.
6. Определить сроки хирургических манипуляций на стопе у больных с сухой гангреной в зависимости'от состояния путей артериального оттока.
Научная новизна
На основании ангиографических данных путей артериального оттока обоснован выбор и объем реконструктивных операций на артериях нижних конечностей при различных формах гнойно-некротических, изменений стоп.
Разработана, тактика хирургического лечения гнойно-некротических поражений стоп у больных с IV стадией* хронической ишемии нижних конечностей после реконструктивных операций в зависимости от объема, характера поражения, балльной оценки путей артериального оттока.
Практическая значимость работы
С учетом ангиографических данных определены показания для выполнения прямых реконструктивных операций' и артериализации венозного кровотока голени и стопы при выраженных окклюзионно-стенотических поражениях дистального артериального русла у больных с гнойно-некротическими поражениями стопы.
Определены последовательность и- оптимальные сроки' проведения хирургических операций на' стопе в зависимости от состояния путей артериального оттока, объема и характера поражения на стопе; что позволяет сократить время пребывания больного в.стационаре и.уменьшить риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.
Разработанный алгоритм комплексного хирургического лечения позволяет значительно сузить показания к проведению первичной высокой ампутации у данной категории больных и добиться снижения инвалидизации.
Положения выносимые на защиту 1. Лечение больных с гнойно-некротическими изменениями стоп на фоне хронической артериальной ишемии конечностей должно быть комплексным с
9 максимальным использованием возможностей современной сосудистой хирургии и привлечением специалистов ран играневой инфекции. 2. Сроки* выполнения* хирургических операций на стопе после успешно выполненной реконструктивной операции зависит от состояния путей артериального оттока.
Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены* в практику отделения сосудистой хирургии 32 Центрального военно-морского клинического госпиталя г. Железнодорожный МО и кафедре военно-полевой хирургии ГИУВ МО РФ г. Москва.
Публикации Потеме диссертации опубликовано 19 научных работ, из них 6 публикаций, в ведущих рецензируемых научных журналах.
Объем и структура работы Работа изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав; обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 26 рисунками. Список литературы содержит ссылки на работы 95 отечественных и 62 зарубежных авторов.
Хочу выразить искреннюю благодарность моим учителям д.м.н. Зотикову А.Е., доценту, к.м.н. Митишу В.А., сотрудникам отделения сосудистой хирургии Центрального военно-морского клинического госпиталя, принимавшим участие в лечении данной сложной категории пациентов, особенно к.м.н. Малахову Ю.С., к.м.н. Марчику В.В;, к.м.н. Аверьянову Д.А.
Особые слова признательности моим родителям, семье и друзьям, оказывавшим всестороннюю поддержку во время подготовки этой работы.
