Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современное представление о диагностике и лечении поражений непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты 12
1.1. Стенозы и окклюзии непарных висцеральных артерий 12
1.2. Аневризмы непарных висцеральных артерий 25
Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений, методов обследования и рентгеноэндоваскулярного лечения 40
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений 40
2.2. Методы лучевого обследования 43
2.3. Методы рентгеноэндоваскулярного лечения поражений непарных висцеральных артерий 48
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования 51
Глава 3. Лучевая диагностика поражений непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты 53
3.1. Результаты комплексной лучевой диагностики стенозов и окклюзии непарных висцеральных артерий 53
3.2. Результаты комплексной лучевой диагностики аневризм непарных висцеральных артерий 67
Глава 4. Рентгеноэндоваскулярных методы в лечении поражений непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты 81
4.1. Хирургическое лечение поражений непарных висцеральных артерий 81
4.2. Рентгеноэндоваскулярное лечение поражений непарных висцеральных артерий 84
4.2.1. Рентгеноэндоваскулярное лечение стенозов непарных висцеральных артерий 8 5
4.3.1. Рентгеноэндоваскулярное лечение аневризм непарных висцеральных артерий 93
Заключение 105
Выводы 124
Рекомендации в практику 125
Список литературы 126
- Стенозы и окклюзии непарных висцеральных артерий
- Общая характеристика клинических наблюдений
- Результаты комплексной лучевой диагностики стенозов и окклюзии непарных висцеральных артерий
- Хирургическое лечение поражений непарных висцеральных артерий
Введение к работе
Частота встречаемости поражений непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, до настоящего времени, точно не известна, что объясняется сложностью дооперационной диагностики. Они являются редкими, но потенциально опасными сосудистыми заболеваниями. Из форм поражения артерий чаще наблюдаются стенозы и окклюзии, значительно реже - аневризмы (Покровский А.В., 1979).
В большинстве случаев поражение диагностируют случайно, в результате обследования пациента по поводу неспецифических абдоминальных болей или какого-либо заболевания (Carr S.C. et al., 2001; Patel В. et al., 2002; Weber C.H. et al., 2005; Karaman K. et al., 2005). Отсутствие своевременной диагностики и лечения у таких пациентов может привести к развитию тяжелых осложнений. Возможным последствием окклюзионно-стенотического поражения непарных висцеральных артерий может стать острое нарушение висцерального кровообращения, смертность при развитии которого составляет 50 - 90% (Поташов Л.В. с соавт., 1985; Mohammed A. et al., 2000; Patel В. et al., 2002). Нередко, первым клиническим проявлением аневризмы становится геморрагический шок вследствие ее разрыва - основного осложнения заболевания. Разрывом осложняются до 65% аневризм непарных висцеральных артерий, с кровотечением в забрюшинное пространство, брюшную полость или желудочно-кишечный тракт. Риск летального исхода при этом достигает 21—100% (Cipollone G. et al., 2001; Weber C.H. et al., 2005; Nosher J.L. et al., 2006).
Вышеперечисленные аспекты данной проблемы заставляют подходить к ее решению комплексно, с применением всех, существующих на сегодняшний день, инструментальных методов исследования — дуплексного сканирования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии и вариантов лечения.
Перспективными методами лечения больных с поражениями непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты являются
рентгеноэндоваскулярная эмболизация или эндопротезирование аневризм и чрескожная транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием стенозов висцеральных артерий. Эндоваскулярное лечение получает все большее распространение в хирургической практике, что обусловлено малой травматичностью метода по сравнению с традиционным хирургическим вмешательством и, в тоже время, сопоставимыми результатами лечения (AbuRahma A.F. et al., 2003; Chahid T et al., 2004; Ducasse E. et al., 2004; Rossi M. et al., 2008).
Тем не менее, в настоящее время имеется явный недостаток данных о комплексном применении методов лучевой диагностики при поражениях непарных висцеральных артерий. Опыт рентгеноэндоваскулярных вмешательств еще ограничен единичными случаями клинических наблюдений и ретроспективным анализом малочисленных групп пациентов. В связи с этим, разработка дифференцированного подхода к лучевой диагностике поражений непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, определение эффективности эндоваскулярных методов лечения представляются весьма актуальными.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения больных с поражениями непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты посредством применения комплексного лучевого обследования и методов рентгеноэндоваскулярного лечения.
Задачи исследования
1. Определить лучевые методы исследования (ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ангиография), необходимые для диагностики стенозов, окклюзии и аневризм непарных висцеральных артерий и планирования оперативных вмешательств.
Определить роль неинвазивных лучевых методов исследования и ангиографии в комплексной диагностике поражений непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.
Оценить эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения стенозов непарных висцеральных артерий.
Разработать методику и оценить эффективность рентгеноэндоваскулярного лечения аневризм непарных висцеральных артерий.
Положения, выносимые на защиту
Для постановки точного диагноза и выбора оптимального метода лечения поражений непарных висцеральных артерий необходим комплексный подход к диагностике, с применением наиболее рациональной последовательности лучевых методов исследования — от неинвазивных к рентгенохирургическим.
В комплексе средств лучевой диагностики ангиография сохраняет ряд преимуществ по сравнению с другими методами исследования. Данные ангиографии помогают в выборе оптимального метода рентгеноэндоваскулярного лечения поражений непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства являются эффективными в лечении больных со стенозами и аневризмами непарных висцеральных артерий.
Научная новизна
Работа является первым в отечественной научно-медицинской литературе обобщающим трудом, отражающим комплексный подход к лучевой диагностике поражений непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты с целью выбора оптимального способа их лечения. Сопоставление результатов УЗИ, КТ, МРТ и ангиографии у пациентов с
8 поражениями непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты позволило определить целесообразность применения данных методов исследования с учетом их диагностических возможностей и лучевой нагрузки на пациента. На основе комплексного лучевого обследования разработаны наиболее рациональные методы рентгеноэндоваскулярного лечения поражений непарных висцеральных артерий (стенозов и аневризм) и оценена их эффективность.
Практическая значимость
На основании исследований, проводимых в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий», разработан дифференцированный подход к диагностике поражений непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты с применением рациональной последовательности лучевых методов исследования — от неинвазивных к рентгенохирургическим. Определены диагностические возможности лучевых методов исследования при стенозах, окклюзиях и аневризмах непарных висцеральных артерий. Проведен анализ отдаленных результатов эндоваскулярного лечения у пациентов со стенозами непарных висцеральных артерий. На основе изучения топографо-анатомических особенностей аневризм, оценки развития коллатерального русла висцеральных сосудистых бассейнов определены оптимальные методы выключения аневризм из кровотока. Доказана эффективность рентгеноэндоваскулярных вмешательств у пациентов со стенозами и аневризмами непарных висцеральных артерий.
Внедрение в практику
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий».
9 Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 26 работ в центральной печати и сборниках научных конференций, из них 3 — в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК для публикаций результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Апробация работы
Основные положения работы изложены на VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (г. Москва, 2006); 55th International Congress European Society of Cardiovascular Surgery (г. С-Петербург, 2006); Первой научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (г. Москва, 2006); Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Новосибирск, 2007); 7-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (г. Владикавказ, 2007); Заседании секции интервенционной радиологии МОМР (г. Москва, 30 октября 2007); Научно-практической конференции «Актуальные вопросы специализированной хирургии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова У.А. (г. Ташкент, 2007); Второй научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (г. Москва, 2007 г); XXX Юбилейной итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (г. Москва, 2008); Научно-практической конференции «Комплексное решение сложных проблем в интервенционной радиологии. Ангиография стандартный метод или связующее звено в диагностике и лечении?» (г. С-Петербург, 2008).
10 Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами, 25 рисунками. Указатель литературы включает 31 отечественный и 127 зарубежных источников.
Автор считает своей приятной обязанностью выразить признательность руководству ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологии» за предоставленную возможность выполнения данной работы в стенах Института.
Выражаю глубокую благодарность научным руководителям данной работы чл.-корр. РАМН, профессору Леониду Сергеевичу Кокову и профессору Григорию Григорьевичу Кармазановскому за возможность выполнить диссертационную работу и всестороннюю поддержку.
Благодарю руководителя отделения хирургии сосудов, академика РАМН, профессора Анатолия Владимировича Покровского, за оказанную помощь и содействие в ходе выполнения работы.
Огромная признательность всем сотрудникам отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения, хирургии сосудов, отдела абдоминальной хирургии и отделения лучевой диагностики за практическую помощь и моральную поддержку.
Особая благодарность ст.н.с, к.м.н. Владимиру Николаевичу Цыганкову, ст.н.с, к.м.н. Ирине Викторовне Шутихиной и ст.н.с, к.м.н. Юлии Александровне Степановой за ценные советы и повседневную помощь в написании работы.
Эта работа была бы невыполнима без чуткого, внимательного отношения и терпения всех членов моей семьи.
Стенозы и окклюзии непарных висцеральных артерий
История изучения поражений висцеральных артерий началась в 1843 г., когда F. Tiedemann на вскрытии выявил бессимптомную окклюзию ВБА. В 1901 г. A. Schnitzler определил клинические проявления окклюзии непарных висцеральных артерий: боли в животе, метеоризм, похудание и функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта. G. ВасеШ в 1903 г. предложил термин «angina abdominalis» [цит. по Покровскому А.В., 1979]. Поворотным этапом в изучении хронических окклюзирующих поражений висцеральных ветвей брюшного отдела аорты стала разработка и внедрение в практику рентгеноконтрастных методов исследования сосудов [21]. В 1958 г. W.P. Mikkelsen, J.A. Zaro, впервые, при помощи ангиографии поставили дооперационный диагноз брюшной ангины при стенозе ВБА [цит. по Покровскому А.В., 1979]. Хирургическое лечение поражений висцеральных артерий началось в 1958 г., когда R.S. Shaw и Е.Р. Maynard произвели две трансартериальные эндартерэктомии из ВБА с хорошим клиническим эффектом [135]. В России первая успешная операция ликвидации экстравазальной компрессии ЧС была выполнена А.В. Покровским в 1962 г. В 1963 г. им же произведена первая реконструктивная операция на висцеральных артериях [13]. Первое сообщение о применении чрескожной транслюминальнои ангиопластики для лечения хронической абдоминальной ишемии опубликовано J. Furrer et al., в 1980 году [58].
Стенозы и окклюзии непарных висцеральных артерий возникают вследствие врожденных, приобретенных заболеваний или экстравазального сдавления артерий. Основное значение среди приобретенных заболеваний имеют атеросклероз и неспецифический аортоартериит, среди врожденных -фиброзно-мышечная дисплазия. Более редкие случаи поражения непарных висцеральных артерий обусловлены травматическими повреждениями, диссекцией, гипоплазией и аномалиями развития висцеральных артерий, расслаивающими аневризмами нисходящего отдела аорты, тромбангиитом, болезнью Бюргера, болезнью Бекета, артериитом Такаясу [13-15, 36, 51, 104, 112,131].
Экстравазальное сдавление висцеральных артерий может быть вызвано компрессией серповидной связкой диафрагмы, ее медиальной ножкой, ганглиями солнечного сплетения, опухолями и др. Чаще всего экстравазальному сдавлению подвергается ЧС [13-15, 52, 54, 112]. Однако, имеются сообщения о компрессии срединной связкой диафрагмы не только ЧС, но и ВБА [52, 87].
По данным А.В. Покровского и соавт. [13], в 70% случаев причиной окклюзионно-стенотических поражений висцеральных артерий является атеросклероз, в 22% — неспецифический аортоартериит и в 8% — экстравазальные компрессии. A. Mohammed et al. [104] и M.S. Cappell et al. [36] сообщают, что более 95% случаев абдоминальной ишемии вызваны атеросклерозом.
При поражении висцеральных артерий атеросклерозом, бляшки чаще всего располагаются в проксимальном сегменте артерии, на протяжении 1-2 см. Процесс, как правило, переходит со стенки аорты [13, 15, 35]. Преимущественно страдает НБА, реже - ЧС.
При неспецифическом аортоартериите изолированного поражения одной из висцеральных артерий практически не бывает, характерно вовлечение в процесс брюшного отдела аорты и нескольких ее ветвей. Поражение артерий обычно более протяженное. Для аортоартериита типично хорошее развитие коллатерального кровообращения и большой диаметр этих сосудов, в частности, дуги Риолана.
Особого внимания заслуживает экстравазальная компрессия ЧС серповидной связкой диафрагмы. Сдавление может быть связано с высоким отхождением ЧС от аорты, либо с низким прикреплением диафрагмы при нормальном уровне отхождения артерии [13—15, 35, 74, 104, 116].
Большинство пациентов со стенозами и окклюзиями непарных висцеральных артерий бессимптомны, так как артериальные бассейны ЧС, ВБА и НБА тесно объединены между собой коллатералями. Для проявления симптомов заболевания нужно, что бы, по крайней мере, две из трех главных непарных висцеральных артерий были вовлечены в патологический процесс. Изолированное хроническое нарушение кровотока по НБА часто протекает скрыто. [35, 49, 51, 102, 1042, 112, 116, 131]. В 85% случаев при развитии клинической картины синдрома хронической абдоминальной ишемии поражение затрагивает ЧС и ВБА [103]. Однако, симптомы могут быть выявлены при изолированной окклюзии ВБА [116]. По данным RJ. Croft et al. [48], при аутопсии, у ряда пациентов, были обнаружены стенозы всех трех висцеральных артерий, при жизни не проявлявшиеся абдоминальными симптомами. Клинические проявления окклюзионно-стенотического поражения непарных висцеральных артерий характеризуются развитием синдрома хронической абдоминальной ишемии, который проявляется триадой симптомов: боль, дисфункция кишечника и в стадии декомпенсации — похудание. Нередко выявляются нейровегетативные расстройства, связанные с изменениями гемодинамики [4, 13-15, 49, 51, 116].
Возможным последствием поражения висцеральных артерий может стать острое нарушение висцерального кровообращения [4, 13-15, 35, 74, 104,116].
Патогномоничный симптом хронической абдоминальной ишемии -боль после еды, которая обычно возникает через 20-25 минут после приема пищи. Боль может локализоваться в эпигастральной области, с иррадиацией в правое подреберье, в мезогастральной и левой подвздошной областях. Каждый третий пациент отмечает вздутие живота, неустойчивый стул, ощущение дискомфорта в кишечнике, тошноту и/или рвоту, симптомы мальабсорбции. Прогрессивное похудание обусловлено резкими нарушениями функций кишечника, а также болевым синдромом после еды, который сначала заставляет сократить количество, а затем и уменьшить частоту приемов пищи. Нейровегетативные расстройства могут проявляться головными болями, головокружениями, обмороками, сердцебиениями, повышенным потоотделением, зябкостью. Больные часто раздражительны, эмоционально лабильны, замкнуты [4, 5, 13-15, 54, 104, 116, 131].
Общая характеристика клинических наблюдений
В период с 1995 по 2008 год в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» на обследовании и лечении находились 119 пациентов с поражениями непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты (стенозы, окклюзии, аневризмы).
Стенозы и окклюзии непарных висцеральных артерий были диагностированы у 105 пациентов. Возраст больных варьировал от 16 до 81 года (средний возраст составил 55,7±16,0 лет). Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Из таблицы видно, что подавляющее большинство больных было в возрасте от 50 до 69 лет - 62 (59,04%) наблюдений. В 26 (24,77%) наблюдениях стенозы и окклюзии были выявлены у пациентов до 50 лет, в 17 (16,19%) - старше 70 лет. Среди пациентов преобладали мужчины - 67 наблюдений (63,81%). Женщин было 38 (36,19%).
Аневризмы непарных висцеральных артерий были диагностированы в 19 наблюдениях. Возраст больных составил от 17 до 67 лет (средний возраст - 48,5±3,0 лет). Наиболее часто аневризмы висцеральных артерий выявлялись у пациентов в возрасте от 40 до 59 лет - 12 (63,16%) наблюдений. В 4 (21,05%) наблюдениях аневризмы были выявлены у пациентов до 40 лет, в 3 (15,79%)— старше 60 лет. В исследовании преобладали женщины — 12 наблюдений (63,16%). Мужчин было 7 (36,84%). У 5 больных имелось сочетание аневризм висцеральных ветвей брюшного отдела аорты со стенозами или окклюзиями артерий.
Жалобы большинства пациентов были связаны с наличием различных заболеваний органов брюшной полости и периферических артерий.
Среди пациентов со стенозами и окклюзиями непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты атеросклеротическое поражение артерий было диагностировано у 79, неспецифический аортоартериит — у 12, экстравазальная компрессия ЧС гипертрофированными ножками диафрагмы -у 14 больных. Клинические проявления синдрома хронической абдоминальной ишемии были выявлены у 36 пациентов (34,3%). Боли и чувство тяжести в верхней половине живота после приема пищи отмечали 26 больных; прогрессирующее похудание - 22; дисфункцию желудочно-кишечного тракта (вздутие живота, тошноту, изжогу, понос или запор) — 24, нейровегетативные расстройства (головные боли, головокружение, раздражительность) — 22 пациента. У 69 (65,7%) пациентов заболевание протекало без явных клинических проявлений. При аускультации передней брюшной стенки в проекции непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты у 42 (40%) больных определялся систолический шум. У 21 (20%) больных диагноз был установлен после длительного обследования в других клиниках по поводу заболеваний органов пищеварения. У 80% пациентов поражение непарных висцеральных артерий было выявлено при проведении обследования по поводу заболеваний аорты и периферических артерий (атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
Среди пациентов с аневризмами непарных висцеральных артерий у 11 больных были выявлены аневризмы СА, у 4 - аневризмы ПДА, по 1 наблюдению - аневризмы ЧС, ВБА, ЖДА и ЖСА. Однозначно судить об этиологии аневризм непарных висцеральных артерий, в каждом конкретном случае, представлялось затруднительным. У 8 пациентов с аневризмами СА был диагностирован острый или хронический панкреатит, у 4 - атеросклероз, у 2 - в анамнезе имелась травма живота. У всех пациентов с аневризмами ПДА было выявлено окклюзионно-стенотическое поражение ЧС и заболевания органов брюшной полости (хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь, хронический гастрит, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки); у пациентов с аневризмами ЖДА и ЖСА -хронический панкреатит, опухоли, в анамнезе — операции на органах брюшной полости. У пациентки с аневризмой ВБА в анамнезе имелась травма живота, у пациентки с аневризмой ЧС — экстравазальная компрессия ЧС и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Жалобы на боли в животе различной локализации и характера предъявляли 11 пациентов (58%), на абдоминальный дискомфорт - 3 (16%). У 1 пациента (5%) с аневризмой ПДА в анамнезе было выявлено желудочно-кишечное кровотечение. Однако, у подавляющего большинства больных имелись заболевания органов брюшной полости (хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь, опухоли и т.д.), проявлением которых могла стать подобная симптоматика. Аневризмы непарных висцеральных артерий у всех пациентов были диагностированы при проведении лучевого обследования по поводу этих заболеваний. Бессимптомное течение аневризм непарных висцеральных артерий было отмечено нами в 6 (32%) наблюдениях.
Как следует из вышеизложенного, клиническая картина при стенозах, окклюзиях и аневризмах непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, в большинстве наблюдений, не имела четкой специфической картины, и диагностика поражений вызывала определенные затруднения. Во всех случаях, при подозрении на поражение висцеральных артерий для уточнения диагноза было необходимо проведение дополнительных лучевых методов исследования.
Результаты комплексной лучевой диагностики стенозов и окклюзии непарных висцеральных артерий
Всего 74 (52,5%) 47 (33,3%) 20 (14,2%) 141 (100%) Стенозы и окклюзии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты вследствие атеросклеротического поражения артерий были выявлены у 79, неспецифического аортоартериита - у 12, экстравазальной компрессии ЧС - у 14 больных.
Среди 79 пациентов с атеросклеротическим поражением непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты, стенозы и окклюзии одной артерии были выявлены у 52 (65,5%) пациентов. У 27 (34,2%) пациентов имелось множественное поражение непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. Стенозы или окклюзии двух висцеральных артерий выявлены в 25 (31,6%) наблюдениях, трех висцеральных артерий - в 2 (2,6%).
УЗИ выполнялось 47 пациентам по поводу заболеваний аорты и ее ветвей (атеросклероз, неспецифический аортоартериит). Окклюзионно-стенотическое поражение непарных висцеральных артерий диагностировано у 44 больных. У 28 пациентов выявлено одиночное поражение непарных висцеральных артерий, у 16 пациентов - поражение и ЧС, и ВБА.
Проведение УЗИ позволило выявить поражение непарных висцеральных артерий в 90,9% наблюдений (таблица 6). Чувствительность УЗИ по сравнению с ангиографией составила 91,7%.
Поражение ЧС было выявлено в 37 наблюдениях (в 36 — стеноз, в 1 — окклюзия), ВБА - в 23 наблюдениях (в 18 — стеноз, в 5 - окклюзия). Определение состояния НБА, в связи с ее малым диаметром, является ограничением данного метода исследования. В б наблюдениях, при проведении УЗИ, стенозы и окклюзии ЧС и ВБА выявлены не были. Поражение непарных висцеральных артерий было диагностировано при проведении ангиографического исследования. У 1 пациента была выявлена топографо-анатомическая особенность отхождения ЧС от ВБА, при этом стеноз ЧС диагностирован не был. У 2 пациентов не удалось выявить окклюзию ЧС в устье. У 3 пациентов со стенозами, как ЧС, так и ВБА был диагностирован только стеноз ЧС.
Гемодинамически значимые стенозы непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты были выявлены у 39 больных (у 36 - стеноз ЧС, у 18 - ВБА). В 29 наблюдениях при исследовании в В-режиме в устье артерий визуализировалась атеросклеротическая бляшка, различной эхоплотности, протяженностью от 6 до 13 мм. В 11 наблюдениях в режимах тканевой гармоники и увеличения изображения выявлено нарушение целостности покрышки атеросклеротической бляшки. В режимах ЦДК и ЭОДС на участке стеноза во всех случаях определялся дефект окрашивания потока, в режимах SIE-flow и увеличения изображения в 9 наблюдениях выявлено затекание крови под разрушающуюся атеросклеротическую бляшку. Независимо от причины, приводящей к сужению просвета артерии, более, чем на 60%, в режиме ИД на этом участке отмечалось локальное повышение ЛСК до 1,7— 4,0 м/с - при стенозе ЧС, до 1,9-3,8 м/с - при стенозе ВБА, в сочетании с турбулентным характером кровотока (рис. 1). Дистальнее гемодинамически значимого стеноза, у 32 больных было выявлено постстенотическое расширение артерии.
Гемодинамически значимый стеноз ЧС при УЗИ. В режиме ЦДК на участке стеноза определяется дефект окрашивания, по данным СДСЧ регистрируется турбулентный кровоток, с локальным повышением ЛСК до 4,0 м/с.
У 6 пациентов (100% наблюдений) проведение УЗИ позволило дифференцировать экстравазальную компрессию ЧС. При исследовании в режимах ЦДК, ЭОДС и ИД, в фазе глубокого вдоха кровоток практически оставался в нормальных пределах. В фазе глубокого выдоха, вследствие движения диафрагмы, срединная дуговая связка сдавливала ЧС в области устья и кровоток менялся на турбулентный с локальным повышением ЛСК на этом участке артерии до 1,9-3,2 м/с.
Окклюзии непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты были диагностированы у 6 пациентов (окклюзия ЧС - у 1, ВБА - у 5). При исследовании в В-режиме в устье артерий визуализировалась атеросклеротическая бляшка, различной эхоплотности, протяженностью от 8 до 14 мм. В режимах тканевой гармоники, ЦДК, ЭОДС и SIE-flow в устье артерия не окрашивалась, по данным СДСЧ кровоток не регистрировался. Дистальнее окклюзии, в режиме ИД регистрировался низкоскоростной кровоток. 3.1.2. Результаты диагностики стенозов и окклюзии непарных висцеральных артерий с помощью компьютерной томографии
Спиральная КТ с болюсным контрастным усилением выполнялась 25 больным со стенозами или окклюзиями непарных висцеральных артерий по поводу заболеваний органов брюшной полости (хронический панкреатит, опухоли и др.), аорты и ее ветвей (атеросклероз, неспецифический аортоартериит).
Поражение артерий было диагностировано у 8 (32%) пациентов. Одиночное поражение непарных висцеральных артерий было выявлено у 6 больных, множественное - у 2. Стеноз ЧС выявлен в 3 наблюдениях, стеноз ВБА - в 4, экстравазальная компрессия ЧС гипертрофированными ножками диафрагмы - в 3 наблюдениях.
Нами проведен ретроспективный анализ данных КТ у всех 25 пациентов. Стенозы и окклюзии ЧС и ВБА удалось диагностировать в 70,4% наблюдений (таблица 7). Чувствительность КТ по сравнению с ангиографией составила 77,1%.
При КТ в нативную фазу отчетливо визуализировались кальцинаты в стенках аорты (у 9 больных) и устьях висцеральных артерий (у 12 больных), наличие которых позволило предположить стеноз артерии (рис. 2 а).
В артериальную фазу у 5 пациентов четко определялось сужение ЧС, у 4 - ВБА (рис. 2 б, в). В 12 случаях устья артерий четко не визуализировались. В данных наблюдениях нами выявлена некоторая неравномерность диаметров непарных висцеральных артерий в начальном сегменте и на протяжении, что позволило трактовать изменения, как постстенотическое расширение, и предположить наличие стеноза артерии.
У 8 пациентов (29,6% наблюдений) при оценке данных КТ, диагностировать поражение непарных висцеральных артерий не представлялось возможным. У 4 больных с атеросклеротическим поражением непарных висцеральных артерий при проведении ангиографии были выявлены стенозы и окклюзии (у 1 пациента - стеноз ЧС, у 1 - стеноз ВБА, у 2 - окклюзия ЧС). Однако, при анализе данных КТ у этих больных, просвет ЧС на поперечных срезах в артериальную фазу визуализировался отчетливо. Это могло быть обусловлено малой протяженностью участка стеноза или окклюзии, и заполнением сосуда ретроградным кровотоком через коллатеральные ветви из других артериальных бассейнов. Вследствие особенностей построения изображения при КТ, основанных на получении серии поперечных срезов аорты и устьев ее ветвей, короткий участок поражения мог не попасть в срез. Кроме того, при выраженном калыдинозе, рентгенологическая плотность бляшки близка к плотности контрастного вещества в просвете сосуда, и артерия в артериальную фазу может выглядеть не суженной.
Определенные сложности отмечены нами при диагностике экстравазальной компрессии ЧС по данным КТ. В 3 наблюдениях (42,9%) в месте прохождения ЧС между ножками диафрагмы определялось его локальное сужение. В 4 наблюдениях (57,1%) визуализировались утолщенные гипертрофированные ножки диафрагмы, деформация ЧС в месте отхождения, но без признаков его компрессии, тогда как данные УЗИ и ангиографии свидетельствовали о наличии экстравазальной компрессии артерии. Объяснением этому может быть тот факт, что исследование пациентов по стандартной методике выполняется с задержкой ими дыхания на вдохе, а сдавление ЧС в области устья за счет движения диафрагмы происходит в фазе глубокого выдоха. Таким образом, в момент исследования компрессии ЧС не происходит, и нарушение проходимости артерии выявить сложно. Следовательно, наличие в проекции устья ЧС гипертрофированных ножек диафрагмы позволяет думать о возможности экстравазальной компрессии ЧС (рис. 3).
Хирургическое лечение поражений непарных висцеральных артерий
Открытые хирургические вмешательства проведены 21 больному с поражением непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. Им было выполнено 22 операции. Вид и объем вмешательств выбирался с учетом этиологии, локализации и распространенности окклюзионно-стенотического поражения; локализации, размеров аневризмы, взаимосвязи ее с окружающими структурами.
У 16 пациентов со стенозами и окклюзиями непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты было выполнено 17 хирургических вмешательств (таблица 14). У всех больных определялись симптомы хронической абдоминальной ишемии.
У 1 пациента при комплексном лучевом обследовании выявлены стенозы всех трех непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. У 7 пациентов имелось поражение ЧС и ВБА (у 4 больных - гемодинамически значимые стенозы устьев обеих артерий, у 2 — стеноз ЧС и окклюзия ВБА, у 1 - окклюзия обеих артерий). У 6 пациентов диагностирована экстравазальная компрессия ЧС. У 2 пациентов выявлено сочетанное поражение непарных висцеральных артерий: у 1 - окклюзия ЧС и аневризма ПДА, у 1 -экстравазальная компрессия ЧС и аневризма ПДА.
В 1 наблюдении у пациентки с окклюзией ЧС и аневризмой нижней ПДА было выполнено вмешательство только по поводу поражения ЧС — аорто-селезеночное шунтирование. В связи с интраоперационными техническими сложностями произведена спленэктомия. Аневризму нижней ПДА выделить не удалось.
В 1 наблюдении пациенту с экстравазальной компрессией ЧС и аневризмой ПДА проведено комбинированное хирургическое и рентгеноэндоваскулярное лечение. Первым этапом, после неуспешной ангиопластики со стентированием ЧС, больному выполнено хирургическое вмешательство по поводу поражения ЧС (удаление внутрипросветных стентов, протезирование ЧС), вторым этапом — рентгеноэндоваскулярное выключение из кровотока аневризмы ПДА.
Хирургическое лечение проведено 5 больным с аневризмами непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. Выполненные операции представлены в таблице 15. В 4 наблюдениях вмешательство выполнялось у пациентов с аневризмами СА, в 1 - с аневризмой ВБА. У 4 пациентов аневризмы были одиночными, у 1 - множественные (3 аневризмы СА).
Трое пациентов предъявляли жалобы на боли в животе, один - на чувство тяжести и абдоминальный дискомфорт. У 1 пациентки с множественными аневризмами СА клинических проявлений заболевания выявлено не было.
Рентгеноэндоваскулярные вмешательства выполнялись 22 больным с поражениями непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. Им было проведено 25 лечебных вмешательств. В 12 наблюдениях вмешательство выполнялось у пациентов со стенозами, у 9 больных - с аневризмами, у 1 - как со стенозами, так и с аневризмами непарных висцеральных артерий.
При выборе доступа в артериальное русло оценивались возможные технические трудности и удобство использования того или иного доступа. Наиболее часто, в 17 (68%) наблюдений, вмешательство проводили трансфеморальным артериальным доступом, как наиболее технически простым, безопасным и сопровождающимся наименьшим количеством осложнений. Однако, его недостатком являлась относительная трудность катетеризации непарных висцеральных артерий, поскольку основные ветви брюшного отдела аорты отходят книзу под острым углом. Преимущество трансаксиллярного метода катетеризации заключалось в возможности использовать эти анатомические условия. Доступ через подмышечную артерию мы использовали в 8 (32%) наблюдений, как более удобный для выполнения манипуляций. Недостаток трансаксиллярного доступа заключался в технической сложности выполнения, более высокой частоте осложнений и ограничении диаметра применяемых инструментов.
У 13 больных со стенозами непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты было проведено 15 рентгеноэндоваскулярных лечебных вмешательств (таблица 16). У всех пациентов определялись симптомы хронической абдоминальной ишемии: боли после приема пищи и нарушение стула отмечали 14 больных, снижение веса — 11 пациентов.
Ангиопластика со стептированием была выполнена у 14 пациентов, из них у 11 больных с атеросклеротическим поражением непарных висцеральных артерий (у 8 пациентов - по поводу стеноза ЧС, у 3 - ВБА), у 3 пациентов с экстравазальной компрессией ЧС.
Рентгеноэндоваскулярные лечебные вмешательства выполнялись трансфеморальным доступом в 7 наблюдениях, левым трансаксиллярным доступом - в 8 наблюдениях.
Во всех случаях имплантация стента была произведена в одну из непарных висцеральных ветвей брюшного отдела аорты. Интервенция только в артерию с наиболее тяжелым атеросклеротическим поражением описывается зарубежными авторами, как предпочтительный подход к лечению таких пациентов [49, 110].
При выполнении ангиопластики со стентированием ЧС и ВБА, в 9 наблюдениях в зону стеноза был имплантирован один баллоннорасширяемый стент. У 5 больных потребовалась имплантация двух стентов (у 1 пациента со стенозом ЧС, у 1 - ВБА, у 3 - с экстравазальной компрессией ЧС). В 4 из них после имплантации первого стента при контрольной целиакографии был выявлен резидуальный стеноз, принято решение об имплантации второго стента с перекрытием предыдущего. У 1 пациентки с экставазальной компрессией ЧС, при контрольной целиакографии определялось резидуальное сужение и участок диссекции интимы, в артерию был дополнительно имплантирован второй стент.
В 1 наблюдении ангиопластика со стентированием ЧС была выполнена пациентке, ранее перенесшей декомпрессию ЧС (круротомию). Через 2 года после хирургического вмешательства, выполненного по поводу экстравазальной компрессии, у пациентки вновь появились клинические проявления синдрома хронической абдоминальной ишемии. При комплексном лучевом обследовании был выявлен стеноз ЧС, без признаков экстравазального сдавления артерии.
Повторные рентгеноэндоваскулярные вмешательства при стенозах непарных висцеральных артерий были выполнены 2 пациентам. В 1 наблюдении стентирование ЧС по поводу рестеноза было произведено через 4 года после ангиопластики ЧС. У 1 пациентки повторное стентирование ЧС по поводу резидуального стеноза в ранее имплантированном стенте потребовалось через 8 месяцев после выполненной ангиопластики со стентированием.
Технический успех рентгеноэндоваскулярных вмешательств был достигнут в 14 (93,33%) случаев.
Хороший результат получен в 13 наблюдениях (92,86%). При контрольной ангиографии после выполненной ангиопластики — контрастирование артерии гомогенное, стенозы устранены; после ангиопластики со стентированием - стенты позиционированы правильно, проходимы, раскрытие их полное, резидуальных стенозов не определялось.
Удовлетворительный результат отмечен в 1 наблюдении (7,14%). У больного с экстравазальной компрессией ЧС, несмотря на имплантацию 2 стентов, при контрольной ангиографии сохранялся остаточный стеноз проксимального отдела ЧС (30% по диаметру).
