Введение к работе
. Актуальность проблемы. Свое-іременная диагностика и адекватное хирургическое пособие, являются необходимой предпосылкой улучшения результатов лечения больных аневризмами брюшного отдела аорты. Отмечается значительный рост заболеваемо-гга и смертности в популяции пожилого и старческого возраста от осложне-шй аневризм брюшного отдела аорты (Покровский А. В., 1996, Спиридонов V. А. с соавт., 2000). Данные о летальности в группе больных с аневризмами їрюшного отдела аорты в таком мегаполисе, как Санкт-Петербург, практи-іески отсутствуют.
Своевременная диагностика заболевания реально осуществляется у гемпогочисленнсй группы больных. Часты диагностические ошибки.
Несмотря на снижение ранней послеоперационной летальности при шаговых операциях до 2.4-3.6% (Шах Д.М., 1997, AbuRahma A.F. et 1,1991), остаются высокими показатели летальности в группе больных пошлого и старческого возраста, а также при развивающихся осложнениях.
Летальность при экстренных операциях составляет более 80% Indgolby С. J. et al, 1986, Akkersdijk G.M. et al., 1994) и не имеет устойчивой енденции к снижению. Необходимо совершенствование приемов хирурги-іеской техники, направленных на снижение объема кровопотери, уменыпе-ше инвазивности оперативного вмешательства.
Крайне скудны сведения об отдаленных результатах хирургического іечения больных с аневризмами брюшного отдела аорты (Цакадзе Л.О., 970). Предварительные и неполные данные свидетельствуют о 70% 5-іетней выживаемости в группе больных оперированных по поводу аневриз-га брюшного отдела аорты.
Цель исследования - улучшить результаты лечения у больных с раз-іичньїми видами аневризм брюшного отдела аорты (бессимптомными, сим-гтомными, предразрывными, разорвавшимися) на основе разработанных декватньгх методов диагностики на различных стадиях заболевания и усовершенствовать методы хирургического лечения и профилактики послеопе-іационньгх осложнений.
Основные задачи исследования.
-
Изучить основные эпидемиологические показатели при аневризмах їрюшного отдела аорты в Санкт-Петербурге за период с 1994 по 1999 гг.
-
Разработать рациональную диагностическую программу при анев-измах брюшного отдела аорты на различных стадиях заболевания, в том исле - при осложненных формах течения заболевания.
-
Изучить зависимость кровопотери, длительности пережатия аорты, собенностей интра- и раннего послеоперационного периода и интра- и по-леоперационных осложнений в зависимости от стадии заболевания, его осложнений, возраста больных и сопутствующей патологии.
-
Разработать и усовершенствовать щадящие методики хирургических
вмешательств, в частности - «внемешковую» резекцию аневризмы брюшнс отдела аорты.
-
Разработать іГвнедрить методы профилактики послеоперационн осложнений
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического ле1 ния больных аневризмами брюшного отдела аорты.
Научная новизна.
1. Впервые проведен анализ эпидемиологических показателей п
аневризмах брюшного отдела аорты в Санкт-Петербурге за период с 1994
1999 гг. Установлено, что прогрессивно увеличивается число недиагност
руемых случаев, растет летальность при установленном диагнозе.
2. Ультразвуковое исследование брюшной полости у больных груш
риска является эффективным скрининговым методом при аневризмах брю
ного отдела аорты.
-
Установлена прямая зависимость частоты послеоперационных < ложнений от степени кровопотери и длительности пережатия аорты, что г требовало использования новых операционных технологий (автоматизмі ванная аутотрансфузионная система Cell Saver 5 для реинфузии отмыл эритроцитов, сосудистые протезы с нулевой порозностыо).
-
Разработанная методика «внемешковой» резекции аневризі брюшного отдела аорты является менее инвазивной и в то же время par кальной рперацией при аневризмах брюшного отдела аорты.
-
Целесообразно проведение у ряда больных симультанных операц на сосудах нижних конечностей.
-
Осложненные аневризмы брюшного отдела аорты требуют при* нения разработанных оригинальных технологических приемов, направж ных на профилактику инфекции, кровопотери и ишемии кишечника.
-
Изучение отдаленных результатов оперативного лечения больн аневризмами брюшного отдела аорты свидетельствует о хорошем качест жизни и уровне летальности, не отличающихся от такового в популяции.
Практическая ценность исследования.
-
Установлено ухудшение за последние годы эпидемиологической сі туации в отношении своевременной диагностики и результатов лечения аневризмы брюшного отдела аорты в г. Санкт-Петербурге.
-
Доказано, что ультразвуковое сканирование является адекватнь методом скршшнгового обследования больных группы риска развития ане ризм брюшного отдела аорты.
-
Разработана эффективная клиническая программа диагностики ане ризм брюшного отдела аорты, включающая методы функциональной и топ ческой диагностики.
-
Разработана и внедрена методика «внемешковой» резекции анев-язмы брюшного отдела аорты, отличающаяся малой инвазивностью и необ-эдимым радикализмом.
-
Обосновано использование новых технологических приемов при черациях по поводу аневризм брюшного отдела аорты, направленных на шжение кровопотери, профилактику инфекционных осложнений, умень-ение времени пережатия аорты, радикальность операций.
-
Разработан и внедрен ряд эффективных технических приемов при терапиях по поводу осложненных аневризм брюшного отдела аорты (аор-жишечных и аортокавальных свищей, «воспалительных аневризм», ворвавшихся аневризм).
-
Доказана целесообразность и эффективность сочетанных операций і артериях нижних конечностей при атеросклеротических окклюзиях и енозах.
-
Доказано, что при отказе от оперативного лечения аневризм брюш-)го отдела аорты, последние прогрессивно увеличиваются (2-3 мм в год) и шлются причиной смерти у 30 % больных в течение 5 лет.
Положения, выносимые на защиту.
-
Эпидемиологическая ситуация в отношении аневризм брюшного дела аорты в Санкт-Петербурге (1994-1999 гг.) отличается неблагоприятен тенденциями: растет заболеваемость, увеличивается число больных с диагностируемыми аневризмами, увеличивается летальность при установ-їішом диагнозе.
-
Необходимо скрининговое обследование больных группы риска для юевременного выявления аневризм брюшного отдела аорты, основанное на гьтразвуковом сканировании брюшной полости.
3. Комплексная диагностическая программа при аневризмах брюшно-
отдела аорты должна включать методы функциональной и топической
гапюстики, наиболее эффективным из которых является ядерномапштно-зонансная томография.
-
Основными причинами транс- и послеоперационных осложнений ляются длительное пережатие аорты и кровопотеря. С целью их профи-ктики целесообразно использоваїше методик аутотрансфузии отмытых итроцитов, сосудистых протезов с нулевой порозностью и разработанных хнологических приемов.
-
Разработанная методика «внемешковой» резекции аневризмы юшного отдела аорты является эффективным, радикальным и щадящим еративным вмешательством.
-
У ряда больных целесообразно использование симультанных опе-ций на сосудах нижних конечностей.
7. Осложненные аневризмы брюшного отдела аорты требуют примі
нения специальных технологических приемов, направленных на профилаї
тику инфекционных осложнений, повышенной кровопотери, некроза обк
8. В случае отказа от оперативного вмешательства аневризмы брюп
ного отдела аорты неуклонно увеличиваются, в среднем, на 2-3 мм в год и
30 % больных в течение 5 лет являются причиной смерти.
Апробация работы. Результаты диссертационной работы доложены обсуждены на совместных заседаниях проблемной комиссии № 2 «Серде* но-сосудистая хирургия» и кафедры факультетской хирургии СПбГМУ щ акад. И. П. Павлова (1998, 2000, 2001 гг.), на заседаниях хирургическог общества Пирогова (протоколы заседаний N 2042, 22.12.1993 г., № 219: 10.10.2001 гг.); на Международной конференции "Актуальные вопросы ш гиологин и сосудистой хирургии" (Москва, 1991); Всероссийской конфереї ции сердечно-сосудистых хирургов «Актуальные проблемы коронарной сосудистой хирургии» (Москва, 1996); на Шестом Всероссийском сьед сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000); на 12-й (XYI) Междунаро; ной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирурге (Казань, 2001); на региональной конференции «Актуальные вопросы тері пий и реабилитации больных пожилого и старческого возраста» (С- Пете] бург, 1996).
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 173 стран] цах, иллюстрирована 34 таблицами и 41 рисунком. Библиографически список содержит 64 отечественных источника и 117 иностранных.
