Введение к работе
Актуальность проблемы. В настоящее время хирургические вмешательства на нисходящей аорте по поводу ее аневризм и повреждений получили широкое распространение. Несомненно, в этой области ангиохирургии благодаря применению более совершенных методов диагностики, отработанной оперативной технике, широким возможностям современного анестезиологического и реанимационного обеспечения достигнут значительный прогресс.
По данным современной литературы (Crawford E.S., 1978; Crawford E.S., Walker H.S. et al., 1981; De Bakey M.E., McCollum C.H., 1978; Livsay JJ.,1988; А.В.Покровский, 1990; Сафи Х.Д., Хоровец A., 1995;,отмечается устойчивая тенденция к снижению послеоперационной летальности, связанной с возникающими тяжелыми легочными и почечными осложнениями, сердечнососудистой недостаточностью. В то же время, несмотря на все имеющиеся успехи, частота возникновения одного из наиболее тяжелых осложнений, встречающегося при выполнении такого рода операций - нижней параплегии - остается высокой, достигая по данным разных авторов (Brewer L.A. et al, 1972; Krieger K.H., Spencer F.C., 1985; Livesay J.J. et al, 1985) от 0,41 до 41 %. Острое ишемическое повреждение спинного мозга имеет двоякую природу и связано, во-первых, с недостаточной его перфузией при пережатии аорты (Colon R., Frazier О.Н., 1987; Grossi Е.А. et al., 1985, 1989), а во-вторых, с выключением источников его кровоснабжения при выполняемом протезировании (Svensson L.G. et al. 1991; Berguer R. et al. 1992; Bachet J., Guilmet D., 1996). Исходя из этого, профилактика параплегии включает в себя как меры, направленные на повышение толерантности нервной ткани к возникающей при пережатии аорты ишемии, так и реимплантацию дорзальных ветвей аорты в протез с целью реваскуляризации спинного мозга.
По данным литературы (Х.Дж. Сафи, Хоровец А., 1995; Пэннетон Дж.М. и Холлиер Л.Х.,1995), на сегодняшний день сосудистые хирурги, признавая всю значимость и необходимость реимплантации межреберных и поясничных артерий, имеют различную точку зрения на технику ее выполнения.
Исходя из классических представлений о решающем значении описанной в 1882 году артерии Адамкевича в кровоснабжении нижней половины спинного мозга, некоторыми специалистами (Kieffer Е. et al.,1989; Williams G.M., 1991;Bachet J., Guilmet D., 1996) предпринимаются попытки ее предоперационной идентификации с помощью высокоселективной ангиографии с последующей реимплантациеи отдельной дорзальнои ветви аорты, от которой отходит артерия Адамкевича. С другой стороны, ряд хирургов (Livesay J.J. et al.,1984; Wolfe J.H.N. , Gilling-Smith G.L.,1996; Coselli J.S., Le Marie S.A.,1997), руководствуясь соображениями простоты технического выполнения, включают в кровоток любые проходимые дорзальные ветви аорты, ориентируясь на величину их диаметра, зачастую производя реимплантацию одновременно с наложением проксимального или дистального анастомоза между протезом и аортой. Авторы предполагают, что любая дорзальная ветвь аорты через имеющиеся коллатерали так или иначе участвует в кровоснабжении спинного мозга.
Таким образом, связанное с отсутствием единого мнения об источшпсах кровоснабжения спинного мозга существование двух полярных, взаимоисключающих точек зрения на проблему реваскуляризации спинного мозга послужішо основанием для настоящего исследования.
Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы являлось на основании изучения артерий, участвующих в формировании сосудистого русла нижней половины спинного мозга, разработать рекомендации для предупреждения ишемического повреждения спинного мозга во время операции и в послеоперационном периоде.
В соответствии с поставленной целью решались следующие конкретные задачи:
1 .Уточнить уровень формирования, положение и анастомозы артерий, формирующих сосудистое русло нижней половины спинного мозга.
2. Изучить топографию (положение, частота формирования на различных уровнях, взаимоотношение с другими артериями) основного источника кровоснабжения нижней половины спинного мозга - артерии Адамкевича.
З.Изучить топографию сосудов, являющихся
дополнительными источниками кровоснабжения спішного мозга.
4.0пределить месторасположение зон риска на задней стенке аорты - участков, от которых происходит формирование основных и дополнительных источников кровоснабжения нижней половины спинного мозга.
5.Проанализировать результаты операций, выполненных в клинике больным с аневризматическими поражениями нисходящей аорты и сопоставить их с полученными анатомическими материалами.
Научная новизна. В результате исследования уточнена топография основных и дополнительных источников кровоснабжения нижней половины спинного мозга. Доказана возможность компенсации снабжения дистальных отделов спинного мозга через дополнительные источники при выключении артерии Адамкевича.
На основании материалов о взаимосвязи различных сегментов нисходящей аорты с собственными сосудами спинного мозга, определены зоны хирургического риска, т.е. те участки аорты, которые требуют щажения при мобилизации аорты и/или обязательной реимплантации при ее протезировании. Определены их уровни, местоположение и размеры.
Практическая значимость работы. На основании данных, полученных в ходе топографо-анатомического исследования, и анализе клинических наблюдений разработаны рекомендации по предупреждению неврологических осложнений при операциях на торако-абдоминальном отделе аорты, в том числе и путем наиболее рационального выполнения реимплантации дорзальных ветвей аорты с целью реваскуляризации спинного мозга.
Реализация результатов исследования. Результаты работы внедрены и используются в клинике госпитальной хирургии № 1 СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.
Положения, выносимые на защиту :
1.Помимо артерии Адамкевича, существуют дополнительные источники кровоснабжения нижней половины спинного мозга, обеспечивающие в ряде случаев компенсацию кровотока при вынужденном выключении артерии Адамкевича во время операций
на нисходящей аорте.
2.Участки задней стенки аорты, от которых происходит формирование основных и дополнительных источников кровоснабжения нижней половины сгашного мозга, являются зонами хирургического риска.
З.Соблюдение щадящих оперативных приемов при мобилизащш аорты, реимплантация ее дорзальных ветвей при протезировании в зонах хирургического риска и превентивное шунтирование брюшной аорты позволяют снизить вероятность возникновения параплегии после оперативных вмешательств на нисходящей аорте.
Апробация работы
Основные положения и результаты работы доложены на юбилейной конференции кафедры госпитальной хирургии №1, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского медицинского университета им. акад. И.П.Павлова (1997), на совместном заседашш проблемной комиссии "Диагностика и лечение хирургическими методами патологических состояний сердечно-сосудистой системы" и кафедры госпитальной хирургии №1СП6ГМУ имени академика И.П.Павлова.
ПубликацшиНо материалам диссертации опубликована 1 печатная работа.
Объем и структура работы. Работа изложена на машинописных страницах, содержит рисунка, таблиц. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит источника, среди них отечественных и иностранных.
