Введение к работе
Актуальность проблемы
Хирургия аорты, несмотря на развитие высоких хирургических технологий и методов защиты внутренних органов, остаётся одной из сложнейших проблем современной медицины (Белов Ю.В. и соавт 2003, Coselli JS et al. 2007). Средняя госпитальная летальность составляет около 18% (Bavaria JE et al. 2002), однако может достигать и 30%, при этом одним из основных факторов риска является интраоперационная кровопотеря и послеоперационное кровотечение (Svensson LG et al. 1992). Смертность среди таких больных, перенесших повторную операцию по поводу кровотечения, достигает 50% (Coselli JS et al. 2003).
Операции протезирования грудного отдела аорты у больных с соединительно-тканной дисплазией, особенно при синдроме Марфана, а также экстренные операции при остром расслоении аорты сопряжены со значительными техническими трудностями в связи с хрупкостью дегенеративно изменённой стенки аорты (Константинов Б.А. и соавт. 2004, LeMaire SA et al. 1997). Прочностные свойства нормальной аорты отличаются от таковых «больной» аорты, но степень дегенерации установить бывает сложно, даже интраоперационно, поэтому формирование и укрепление стенки аорты в шве анастомоза крайне важно и должно быть максимально надёжным (Белов Ю.В. и соавт. 2006).
Хорошие результаты хирургии грудного отдела аорты во многом зависят от вида оперативного вмешательства и уровня формирования анастомоза. Неудовлетворительные результаты операций, в основном, связаны с интра- и послеоперационными кровотечениями. В связи с этим использование различных методов формирования и герметизации анастомозов в первую очередь направлено на снижение объёма кровопотери с целью более благополучного исхода операции. Это либо укутывание собственными тканями аорты (Белов Ю.В. и соавт. 2003), либо использование синтетических материалов: сосудистых протезов, фетровых прокладок из тетрафторэтилена (Белов Ю.В., 2003, Borst HG, 1996), а также различного вида клеев (Guilmet D et al, 1999). Способ формирования анастомоза, укрепление и герметизация во многих случаях зависят от уровня формирования анастомоза (Coselli JS et al, 2001).
Операции на аорте часто осложняются коагулопатией. На это могут влиять несколько факторов, такие как нарушение нормальных механизмов свёртывания крови вследствие кровопотери, массивные гемотрансфузии, длительность искусственного кровообращения, температурный режим, степень гемодилюции (Чарная М.А. и соавт 2003, Wahba A et al. 2001).
Несмотря на значительный опыт в хирургии аневризм и расслоений аорты, накопленный как российскими, так и зарубежными хирургами, проблема укрепления и герметизации анастомозов остаётся весьма обсуждаемой и требует более детального изучения.
В связи с этим разработка оптимального системного подхода к укреплению и герметизации аортальных анастомозов с целью профилактики кровотечений и улучшения результатов операций на грудном отделе аорты имеет важное теоретическое и практическое значение, чем и объясняются актуальность и необходимость проведения настоящего исследования.
Цель исследования: Разработать методы адекватного укрепления и герметизации аортальных анастомозов при реконструктивных вмешательствах на грудной аорте.
Задачи исследования:
-
На основании ретроспективного анализа операций протезирования грудного отдела аорты изучить эффективность различных методик достижения хирургического гемостаза
-
Определить оптимальные методы формирования аортальных анастомозов для достижения их полной герметичности в зависимости от вида операции.
-
Оценить эффективность дополнительных методов укрепления аортальных анастомозов (хирургический клей «BioGlue», тефлоновые прокладки)
-
Разработать и внедрить универсальный способ герметизации аортальных анастомозов, основанный на комплексе мер по профилактике кровотечений при операциях на грудном отделе аорты.
Научная новизна
Установлены оптимальные методы формирования анастомозов протеза с аортой и обосновано применение дополнительных методов укрепления и герметизации аортальных анастомозов в зависимости от локализации аневризмы.
На основании многокомпонентного ретроспективного анализа ближайших результатов хирургического лечения больных с аневризмами и расслоениями грудной аорты различной локализации разработаны методы формирования и герметизации аортальных анастомозов при операциях протезирования грудного отдела аорты, обеспечивающие надёжный гемостаз, выявлены недостатки различных методик формирования и укрепления анастомозов, а также разработаны меры по профилактике кровотечений.
Практическая значимость работы
Разработаны и внедрены в хирургическую практику оптимальные методы формирования анастомозов протеза с аортой в зависимости от уровня оперативного вмешательства.
Внедрены в практику дополнительные методы укрепления и герметизации аортальных анастомозов в зависимости от локализации аневризмы и распространённости расслоения.
С внедрением клеевых технологий в аортальную хирургию впервые в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН выполнены сложные реконструктивные вмешательства на корне аорты. На основании оценки результатов хирургического лечения больных с аневризмами грудной аорты различной локализации разработан оптимальный хирургический подход, основанный на комплексе мер по профилактике интра- и послеоперационных осложнений.
Результаты работы внедрены в практику отделения хирургии аорты и её ветвей РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН.
Апробация работы
Основные положения и материалы исследования обсуждены на XI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2005г.)
Апробация работы проведена на заседании объединенной научной конференции отдела хирургии открытого сердца и аорты и отделения хирургии аорты и ее ветвей Российского Научного Центра Хирургии им. академика Б.В. Петровского РАМН от 23.09.2009 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 работ, в том числе 3 в изданиях, включенных в Перечень ВАК ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Объем и структура диссертации
