Введение к работе
Актуальность проблемы
За последние два десятилетия качество хирургической помощи в реконструктивной сосудистой хирургии при облитерирующих заболеваниях артерий значительно возросло. С целью сохранения конечности, купирования клинической картины ишемии нижних конечностей, улучшения качества жизни пациента выполняются реконструктивные операции на артериях нижних конечностей с использованием синтетических протезов и аутотрансплантатов. Одним из грозных осложнений в интра- и послеоперационном периоде является развитие тромбоза реконструируемого сегмента. Так в раннем послеоперационном периоде при операциях на бе дренно-подколенном и бедренно-тибиальном сегментах тромботические осложнения возникают в 4,8 -22% случаев (Покровский А.В., 1977; Зырянов Б.Н., 1979; Дан В.Н., 2003; Казанчан П.О., 2004; Bernhard VM, 1991).
В клиническую практику широко внедрены современные лабораторные и инструментальные методы диагностики тромбозов на основе дуплексного сканирования и ангиографии, а также гемостазиологические методики оценки качества образующегося сгустка, разработаны патогенетически обоснованные схемы коррекции нарушений в системе гемостаза. Несмотря на все достижения современной хирургии, тромботические осложнения продолжают занимать ведущее место среди послеоперационных осложнений (Баешко А.А., 1999; Покровский А.В., 2003; Sven-Erik Bergents MD, 1996; Van Heijden, 2000).
У большинства пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей изначально имеются выраженные нарушения системы гемостаза. Помимо этого, проведение операции усугубляет данные изменения, повышая риск развития интра- и послеоперационных тромбозов (Смирнова Л.А., 1966; Боровков С.А., 1982; Hirsh J, 1977; Fuller JH, 1979; Ylikorkala О, 1981; Samama CM, 2001), что сказывается на результативности и эффективности реконструктивных операций при поражении артерий нижних конечностей.
С целью профилактики тромботических осложнений в хирургии с 40-50-х годов прошлого столетия успешно применяется нефракционированный гепарин (НФГ). Однако, применение стандартного гепарина не всегда обеспечивает адекватную коррекцию нарушений в системе гемостаза и не исключает вероятность тромбообразования, а в некоторых случаях сопровождается геморрагическими осложнениями (Доронина Л.П. 2006; Janvier G, 1991, Wells J, 1994).
С 80-х годов XX века в клинической практике с целью предупреждения венозных тромботических осложнений стали использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ). В настоящее время НМГ все чаще используются и в артериальной сосудистой хирургии (Покровский А.В., 2003; Кузьмин В.В., 2006; Versfraete М, 1990; Edmondson RA, 1994; Das SK, 1996; Logason К, 2001; Hingorani A, 2002; Kujath P, 2002). За последние годы список антитромботических средств пополнился большим числом новых препаратов из группы НМГ (надропарин, эноксапарин, дальтепарин), однако изучение их антитромботического эффекта и рационального способа введения у сосудистых больных в целях профилактики тромбозов при выполнении сосудистых реконструкций в интра- и в ближайшем послеоперационном периоде требует дальнейшего изучения и определения оптимальных доз их введения на различных этапах лечения.
В последние годы стали появляться в зарубежной и отечественной литературе публикации, посвященные применению низкомолекулярных гепаринов в сосудистой хирургии во время артериальных реконструкций (Мелкумян А.Л., 2000; Melissary Е, 1989; Kroneman Н, 1991; Wilson NV, 1991; Samama CM, 1995; Gottlieb A, 1996; Norgren L, 2004). Данные исследования показывают не меньшую эффективность низкомолекулярных гепаринов по сравнению с нефракционированным гепарином. А по некоторым данным НМГ обладают более выраженным антитромботическим эффектом (Melissari Е, 1989; Samama СМ, 1995) и в меньшей степени вызывают геморрагические осложнения (Norgren L, 2004).
Применение НМГ не требует строгого лабораторного контроля в форме мониторингового наблюдения, как НФГ. НМГ отличаются высокой биодоступностью, и при их использовании редко наблюдается синдром отмены в форме образования рикошетных тромбозов. Исходя из этого, изучение вопросов патогенетически обоснованной профилактики и коррекции тромботических нарушений в реконструктивной сосудистой хирургии артерий на основе разработки адекватных и общедоступных схем применения НМГ остается актуальной проблемой при выполнении артериальных реконструкций у пациентов с атеросклеротическим поражением сосудов.
Цель исследования
Улучшить результаты оперативного лечения пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей за счет разработки и внедрения патогенетически обоснованных схем использования низкомолекулярных гепаринов в реконструктивной сосудистой хирургии.
Задачи исследования
1. Изучить характер изменения показателей плазменного и
тромбоцитарного звена системы гемостаза у пациентов с артериальной недостаточностью нижних конечностей в зависимости от исходной степени ишемии.
На основе клинико-лабораторного анализа выявить наиболее «тромбоопасные» группы пациентов для определения показаний к проведению антикоагулянтной терапии препаратами класса низкомолекулярных гепаринов.
Изучить закономерности изменения показателей плазменного и тромбоцитарного звена системы гемостаза во время операции при интраоперационном использовании в качестве антитромботических препаратов надропарина («Фраксипарина») и нефракционированного гепарина.
Изучить закономерности изменения показателей плазменного и тромбоцитарного звена системы гемостаза в послеоперационном периоде при использовании низкомолекулярных гепаринов+«стандартной» терапии, либо только «стандартной» терапии.
Оценить частоту возникновения тромботических и геморрагических осложнений при применении низкомолекулярных гепаринов и нефракционированного гепарина.
Разработать патогенетически обоснованные схемы применения низкомолекулярных гепаринов в реконструктивной сосудистой хирургии и оценить их антитромботическую активность.
Научная новизна работы
Впервые проведено исследование, посвященное изучению типа тромботической реакции у пациентов с артериальной недостаточностью при реконструктивных операциях на сосудах нижних конечностей в условиях разработанных программ применения низкомолекулярных гепаринов во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде.
Доказана эффективность и безопасность интраоперационного применения низкомолекулярных гепаринов.
Впервые проведен анализ частоты выявления послеоперационных гематом в зависимости от интраоперационного применения различных молекулярных фракций гепарина на основе дуплексного сканирования зоны операции.
Разработаны патогенетически обоснованные программы профилактики тромботических осложнений и коррекции гиперкоагуляционных изменений системы гемостаза у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей.
Практическая значимость
Проведенное исследование показало, что у пациентов с артериальной недостаточностью нижних конечностей имеют место гиперкоагуляционные изменения, связанные с активацией плазменного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза, то есть тромботическая реакция в сосудах развивается по «смешанному» типу.
На основании изучения параметров системы гемостаза выявлено, что применение НМГ (надропарин - «Фраксипарин») в интраоперационном
периоде в дозе 100 ME анти-Ха/кг (от 5700 ME анти-Ха до 11400 ME анти-Ха) с целью профилактики тромботических осложнений патофизиологически наиболее оправдано, что подтверждено клиническими результатами.
При интраоперационном применении НМГ в индивидуально подобранной дозе в зависимости от массы тела пациента снижается необходимость в повторном введении антикоагулянта при увеличении времени пережатия сосудов. При использовании на операции НМГ в подавляющем большинстве случаев не требуется нейтрализации антикоагулянта протамина сульфатом.
Показано, что интраоперационное использование НМГ («Фраксипарина») сопровождалось достоверным снижением частоты образования послеоперационных гематом.
Выявлена достоверная взаимосвязь между приемом клопидогреля перед операцией и развитием гематом в послеоперационном периоде.
На основании изучения параметров системы гемостаза выявлено, что подкожное послеоперационное применение НМГ с целью профилактики послеоперационных тромботических осложнений патофизиологически оправдано. Введение НМГ актуально в первые 10-15 суток послеоперационного периода, когда имеются наиболее выраженные гиперкоагуляционные изменения параметров системы гемостаза. Однако, окончательно говорить о целесообразности и сроках применения НМГ в послеоперационном периоде с целью профилактики тромботических осложнений реконструированного сегмента на основании полученных результатов мы не можем.
Применение низкомолекулярных гепаринов в интраоперационном периоде позволяет снизить частоту тромботических и геморрагических осложнений в реконструктивной сосудистой хирургии.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Тромботическая реакция у пациентов с атеросклеротическим
поражением артерий нижних конечностей протекает при активации как
плазменного, так и тромбоцитарного звена гемостаза, то есть по «смешанному» типу.
При выполнении операций в реконструктивной сосудистой хирургии с целью профилактики тромботических осложнений целесообразно использовать низкомолекулярные гепарины.
Низкомолекулярные гепарины должны применяться в индивидуально подобранных дозах, в зависимости от массы тела пациента, исходных изменений параметров системы гемостаза, анатомических особенностей сосудистого русла.
Апробация работы
Материал и основные положения доложены и обсуждены на: 16 (XX) Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Новое в сосудистой хирургии», Москва 2005 г.; XI Международной научно - практической конференция «Пожилой больной. Качество жизни», Москва, 2006 г.; XII Международной научно - практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни». Москва, 2007 г.; конференции «Национальные дни лабораторной медицины России». Москва, 2007.
Апробация проведена на совместном заседании сотрудников ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» и кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО в ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» 14 декабря 2007 года.
Внедрение результатов работы
Результаты исследований и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении хирургии сосудов ФГУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского Росмедтехнологий» и кафедры клинической ангиологии и сосудистой хирургии РМАПО.
Публикации
Основные положения диссертации отражены в 8 печатных работах.
Объем и структура работы
![Использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации в хирургии врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4320/211263.png "Использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации в хирургии врожденных пороков сердца [Электронный ресурс] Тагаев Марсель Ринатович")
