Введение к работе
Нарушения мозгового кровообращения являются одной из наиболее сложных и социально значимых проблем современной медицины, что определяется их распространенностью, тенденцией к росту, высокой смертностью, тяжелой инвалидизацией пациентов (Скворцова, 2009).
Первое место среди нарушений церебрального кровообращения
занимают поражения головного мозга ишемического характера,
обусловленные атеросклеротическим стенозом сонных артерий (Верещагин Н.В., 2002; Покровский А.В., 2004).
На сегодняшний день хирургическое лечение стенозирующих
атеросклеротических поражений внутренних сонных артерий не имеет
альтернативы (W.S.Moore et al, 2007). Многочисленные исследования,
проведенные как в нашей стране, так и зарубежные рандомизированные
мультицентровые исследования доказали превосходство хирургических
методов перед консервативным лечением атеросклеротических поражений
сонных артерий в отношении профилактики острой ишемии головного мозга.
Операции при атеросклеротическом поражении сонных артерий носят
больше профилактический характер (Покровский А.В., 2004; Balota E., 2007).
В настоящее время операция каротидная эндартерэктомия является одним из
основных методов лечения стенозирующего поражения экстракраниального
сегмента сонных артерий. Показания к каротидной эндартерэктомии
определяется не только на основании данных клинических,
ангиографических, ультразвуковых исследований, но и на функциональных особенностях мозгового кровообращения. Большое внимание уделяется уменьшению периоперационных осложнений и летальности (Покровский А.В., 2004).
За последнее время хирургия сонных артерий претерпела
значительный прогресс. Разрабатываются новые диагностические методики,
совершенствуется хирургическая техника, методы защиты мозга от ишемии,
расширяются показания к оперативному лечению (C.S. Roderts et al., 2007).
Однако остается нерешенным вопрос раннего оперативного лечения
стенозирующего поражения сонных артерий у пациентов, перенесших острое
нарушение мозгового кровообращения. Оптимизация сроков лечения
пациентов способствовала бы не только предотвращению повторных
транзиторных ишемических атак или ишемических инсультов,
возникающих ежегодно примерно у 20% пациентов, но и улучшению качества жизни, самообслуживания, социальной реабилитации выживших пациентов, а у части из них – восстановлению трудоспособности. Изучение этого аспекта является весьма актуальной задачей с учетом возрастающего количества пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Цель исследования
Улучшение результатов реконструктивной хирургии сонных артерий у пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения путм выбора оптимальных сроков оперативного лечения.
Задачи исследования
-
Проанализировать применяемые методы комплексной диагностики больных с острым нарушением мозгового кровообращения в плане определения показаний к экстренной хирургической коррекции патологии экстракраниального отдела сонных артерий.
-
Провести сравнительную характеристику различных способов каротидных реконструкций в различные сроки после острого нарушения мозгового кровообращения, определить показания к каждому из них.
-
Изучить специфику анестезиологического обеспечения экстренных реконструктивных операций на сонных артериях у больных с
острым нарушением мозгового кровообращения, а также особенности ведения данных пациентов в раннем послеоперационном периоде.
-
Проанализировать частоту и характер осложнений при экстренных операциях реваскуляризации сонных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
-
Разработать универсальный, объективный и патогенетически обоснованный алгоритм, позволяющий на основе комплексного обследования пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения определять оптимальные сроки проведения оперативного лечения.
Научная новизна
-
Впервые на большом клиническом материале изучена роль применяемых методов исследования в аспекте определения оптимальных сроков каротидных реконструкций с момента ОНМК.
-
Проведен комплексный анализ используемых способов каротидных реконструкций, выполненных в различные сроки с момента ОНМК.
-
Изучена специфика анестезиологического обеспечения реконструктивных операций на сонных артериях у больных в остром периоде нарушения мозгового кровообращения, а также особенности ведения данных пациентов в раннем послеоперационном периоде.
-
На достаточном количестве клинических наблюдений проведена систематизация ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения каротидных стенозов у симптомных пациентов.
-
С учетом выявленных клинически значимых факторов риска впервые разработан алгоритм хирургической помощи пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения с указанием оптимальных сроков каротидных реконструкций.
Практическая значимость
В исследовании разработан лечебно-диагностический алгоритм, позволяющий на основании результатов комплексного обследования пациентов выбрать оптимальный срок хирургического лечения больных со стенозами сонных артерий. Это позволило снизить частоту осложнений в периоперационном периоде и улучшить результаты хирургического лечения больных со стенозирующим поражением сонных артерий в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Каротидные реконструкции у симптомных пациентов имеют не
только профилактический, но и лечебный эффект, и при этом выраженность
положительной динамики напрямую зависит от сроков операции.
2. Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных
артерий является важнейшим методом исследования, позволяющим в
кратчайшие сроки после ОНМК проводить отбор симптомных пациентов
для экстренных каротидных реконструкций.
3. Срок реваскуляризации сонных артерий с момента ОНМК не
оказывает прямого влияния на выбор методики каротидной реконструкции.
-
Анестезиологическое обеспечение реконструктивных операций на сонных артериях в остром периоде ишемического инсульта должно предусматривать комплекс мер, направленных на профилактику геморрагической трансформации очага инсульта.
-
Пациенты, оперированные в ранние сроки после ОНМК, не имеют статистически значимых отличий по частоте развития ближайших и отдаленных осложнений по сравнению с больными, оперированными в более поздние сроки.
Апробация
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: общебольничных конференциях в ГБУЗ СК «Ставропольском краевом клиническом центре специализированных видов медицинской помощи» и МБУЗ ГКБ №3 (город Ставрополь, 2011-2013гг); Второй научно-практической конференции гериатров Северо-Кавказского федерального округа, (город Пятигорск, ноябрь 2011г); XX, XXI Итоговых научных конференциях студентов и молодых ученых СтГМУ с международным участием (город Ставрополь, 2012-2013гг); 23 (XXVII) Международной конференции «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» (город Санкт-Петербург, 29-30 июня – 1 июля 2012г); III съезде хирургов Юга России (город Астрахань, 18-20 сентября 2013г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ в периодических изданиях и сборниках научных трудов, в том числе 2 – в журналах, рекомендованных к изданию ВАК.
Объем и структура диссертации
