Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Проблема чрескожных коронарных вмешательств , при окклюзиях коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца .
1.1 Морфология и патофизиология хронических окклюзии коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца
1.2 Возможности чрескожных коронарных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий с постинфарктным кардиосклерозом
Глава 2 Материал и методы исследования 24
2.1 Общая клинико-ангиографическая характеристика больных 24
2.2 Методы исследования 32
2.3 Методики эндоваскулярных операций и их инструментальное обеспечение
2.3.1 Общие методики чрескожных коронарных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий
2.3.2 Методики ретроградной ангиопластики окклюзии коронарных артерий
2.4 Методы статистического анализа 46
Глава 3 Результаты ретроградной эндоваскулярной реканализации окклюзии венечных артерий.".. 48
3.1 Сравнительная оценка непосредственных результатов ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий 50
3.2 Оценка эффективности используемого эндоваскулярного инструментария во время выполнения ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий
3.3 Оценка эффективности эндоваскулярных методик после проведения ретроградно проводника в проксимальную часть окклюзированной коронарной артерии
3.4 Клинико-функциональное состояние больных в ближайшие 68 сроки после ретроградной реканализации
3.5 Основные причины неудач при ретроградной реканализации 70 хронических окклюзии коронарных артерий
3.6 Осложнения во время ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных аретерий и в ранний послеоперационный период
Обсуждение результатов исследования 74
Выводы 80
Практические рекомендации 82
Список литературы
- Морфология и патофизиология хронических окклюзии коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца
- Возможности чрескожных коронарных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий с постинфарктным кардиосклерозом
- Общая клинико-ангиографическая характеристика больных
- Сравнительная оценка непосредственных результатов ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущее место среди основных причин летальности практически во всех регионах и странах, а мужчины работоспособного возраста составляют основную часть группы риска по указанной кардиальной патологии. От ИБС ежегодно умирают 650 000 европейцев, а ОИМ ежегодно является причиной смерти примерно у 420 000 человек [AmericanHeartAssociation. Task Forceon Practice Guidelines,Circulation, 2006]. По данным Л.А. Бокерия и соавт. в 2004 г. заболеваемость ИБС в Российской Федерации (в расчете на 100 000 взрослого населения) составила 483, с ростом на 3,2% по отношению к предыдущему году. Растущая урбанизация, негативно влияющая на экологию, множество стрессовых факторов современного мира не способствуют снижению уровня заболеваемости ИБС, несмотря на определенные успехи современной кардиологии и кардиохирургии в разработке новых методов лечения этого распространенного заболевания.
В настоящее время эндоваскулярные методы занимают одно из ведущих мест в лечении больных ИБС и активно применяются в кардиологической Это направление пережило значительную эволюцию и с момента первого применения баллонной ангиопластики (БАП) Андреасом Грюнтцигом в 1977 г. метод трансформировался в самостоятельное направление в клинической практике, благодаря постоянному совершенствованию инструментария и внедрению новых методик. Успехи и внедрение современных эндоваскулярных технологий относятся, в первую очередь, к лечению больных с тяжелыми морфологическими формами ИБС, к которым, в частности, принадлежат хронические окклюзии венечных артерий и аутовенозных шунтов [StoneG.W . 2005].
Хроническая окклюзия коронарной артерии (ХОКА) еще несколько десятилетий назад являлась практически абсолютным показанием к выполнению коронарного шунтирования, но в последнее время эндоваскулярная реканализация (ЭВР) становится методом выбора в лечении указанной патологии [MeierB., 1991, НоуеА. 2006].
Частота чрезкожных транслюминальных коронарных ангиопластик (ЧТКА) хронических окклюзии составляет, по данным разных авторов от 10 до 20% всех эндоваскулярных процедур [SueroG.A. 2001]. Частота успеха по данным исследований, составляет от 60% до 90%, частота кардиальных осложнений не превышает 2%. При тщательном отборе пациентов для ЭВР окклюзированной коронарной артерии результат может быть приближен к 100%. Вместе с тем, эндоваскулярное восстановление просвета коронарной артерии при ее хронической окклюзии часто является сложной задачей. Реканализация становится более проблематичной при наличии негативных факторов, влияющих на успех процедуры, таких, как длительно существующие окклюзии, протяженные окклюзии, наличие мостовидных коллатералей. Для реканализации при этом типе поражений препятствуют не только технические трудности, связанные с внутриартериальным проведением проводников и других устройств, но и высокий уровень рестенозов в отдаленном периоде [ElisS.G., 1989]. Появление нового поколения сверхжестких гидрофильных коронарных проводников, а также применение стентов существенно увеличили частоту операционного успеха. Все шире находят применение оригинальные методики реканализации венечных артерий с помощью лазерных проводников [StoneG.W., 2005], посредством радиочастотного разрушения атеросклеротической бляшки [WarnerG.S, 2007].
Несмотря на появление указанных методик, более существенный вклад в решение обсуждаемой проблемы привносят модификации традиционных методов с использованием современных проводников, дополнительных внутрикоронарных поддерживающих катетеров, билатерального контрастирования венечных артерий.
Особое место занимает ретроградный подход - реканализация хронически окклюзированных коронарных артерий в ретроградном направлении через межкоронарные анастомозы. Для предпосылок ретроградного подхода послужило изучение строения окклюзированого сегмента коронарной артерии. Известно, что проксимальная часть хронической окклюзии наиболее плотная и состоит преимущественно из плотных коллагеновых элементов. В 1990 году было первое сообщение о ретроградной доступе при ХОКА, где коронарным проводником выполнена реканализация окклюзированой артерии через венозный шунт (Kahn JK, Hartzler GO).
Однако, до настоящего времени остаются нерешенными ряд вопросов, касающихся выбора наиболее предпочтительного типа коллатералей для ретроградного проведения эндоваскулярных инструментов, оценки непосредственного ангиографического результата и клинической эффективности метода эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий, что и определяет цель данного исследования.
Цель исследования: Оценка клинико-ангиографической эффективности метода эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий у больных ИБС.
Задачи исследования:
Изучить клинические и ангиографические характеристики у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и наличием хронических окклюзии инфаркт-обу словленных коронарных артерий для обоснования показаний к эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий.
Оценить ангиографическое состояние коллатеральных сосудов с позиции возможности проведения коронарного проводника и эндоваскулярных инструментов (микрокатетеры, баллоны) при выполнении ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий.
Разработать методику «коронарной петли» преобразующую ретроградный коронарный проводник в антеградный и обосновать её эффективность при ретроградном подходе к реканализации хронических окклюзии коронарных артерий.
Оценить непосредственную ангиографическую и клиническую эффективность метода ретроградной реканализации при эндоваскулярном лечении больных ИБС с хроническими окклюзиями коронарных артерий.
Оценить непосредственный клинический результат ретроградной реканализации ХОКА у больных ИБС с постинфарктным кардиосклерозом и наличием окклюзии инфаркт-обусловленной артерии
Научная новизна
Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый методологический подход при ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий - формирование «коронарной петли» преобразующий
ретроградный проводник в антеградный и обеспечивающий восстановление кровотока при данном типе поражения коронарных артерий в 100: случаях; показано его значение в повышении эффективности эндоваскулярного лечения больных ИБС с тяжелыми морфологическими изменениями коронарных артерий, снижении числа осложнений связанных с процедурой эндоваскулярного вмешательства; обоснованы клинические и ангиографические показания к методу для больных с постинфарктным кардиосклерозом и хронической окклюзией коронарных артерий. Дана клинико-функциональная оценка эффективности метода ретроградной реканализации хронической окклюзии коронарных артерий на госпитальном этапе, показавшая положительную динамику клинического и функционального состояния больных при использовании данного метода уже в ранние сроки эндоваскулярного лечения.
Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
Методика коронарной петли без проведения антеградного проводника при реканализации хронических окклюзии коронарных артерий разработана впервые. Сведений о применении данного метода в клинической практике в доступной литературе не найдено. Аналоги данной методики отсутствуют.
В отличие от других эндоваскулярных методик жесткой фиксации ретроградного проводника [Saito S. Et al., 2006; Ge J et al., 2008;] разработанная методика позволяет выполнять, в антеградном направлении на ретроградном проводнике как дилатацию, так и стентирование. Создаваемая при этом жесткая поддержка способствует успешному выполнению операции.
Практическая значимость полученных новых научных знаний
Научно обоснована клиническая и ангиографическая эффективность метода эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий. Уточнены показания и критерии отбора на эндоваскулярное лечение с использованием ретроградного подхода к реканализации хронических окклюзии коронарных артерий у больных ишемической болезнью сердца.
Установлено, что метод ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных позволяет увеличить процент успешных эндоваскулярных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий на 15-20%, не увеличивая при этом риск осложнений, связанных непосредственно с процедурой.
Обоснована эффективность использования разработанной методики «коронарной петли» без проведения антеградного проводника обеспечивающей выполнение стентирования при ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий в 100% случаев, и способствующая уменьшению числа осложнений связанных с процедурой, а также продолжительности вмешательства и соответственно лучевой нагрузке на пациента.
Достоверность выводов и рекомендаций
Выводы и рекомендации сформированные в диссертации основаны на результатах научного анализа с использованием современных статистических программ базы данных, включающей 58 пациентов с хроническими окклюзиями коронарных артерий, у которых применен метод эндоваскулярной реканализации, что свидетельствует о высокой достоверности полученных результатов выводов и практических рекомендаций. Все выводы и рекомендации были опубликованы в реферируемых изданиях и не получили критических замечаний.
Краткая характеристика клинического материала (объекта исследования)
и научных методов исследования
В настоящие исследование включены 58 больных ИБС с ХОКА, у которых применен метод эндоваскулярной реканализации окклюзированной артерии. Все больные ИБС имели на ангиограммах хроническую окклюзию коронарных артерий различной давности. Возраст, включенных в исследование пациентов, был от 32 до 77 лет (в среднем 54,8+0,8 лет). По половому признаку больные распределились следующим образом: мужчины -52 пациентов (89,7%), женщины - 6 (10,3%). Преобладание лиц мужского пола является характерным для этой патологии [98, 182]. Средний возраст мужчин равнялся 55,4+0,8 лет, женщин 58,6+2,2 года.
Критерии включения в исследование были следующие: неудачная предшествующая антеградная реканализация; наличие симптомов стенокардии напряжения или подтвержденная функциональными методами ишемия миокарда; наличие ангиографически выраженного дистального русла в окклюзированном сосуде.
Критерии исключения: период менее 3-х месяцев после крупноочагового ОИМ; наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии требующей хирургической коррекции.
Всем пациентам на госпитальном этапе исследования до опрерации ретроградной реканализации ХОКА записывалась ЭКГ, ЭХОКГ выполняласьи билатеральная коронарография. Перед выпиской выполнялся контроль ЭКГ, ЭХО КГ и проводился тест с 6-минутной ходьбой.
Электронная база данных исследуемых пациентов составлена в формате Microsoft Excel. Статистическая обработка материала с использованием программного обеспечения Statistica 6.0 (StatSoft, США), а также Microsoft Excel в пакете Microsoft Office (Microsoft, США). Числовые данные представлены как среднее и стандартная ошибка среднего (М±ш), логические данные в виде доли от общего числа наблюдений. Достоверность коэффициентов различий принимали при значении р<0,05. Различия при р>0,1 считались недостоверными.
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
При обследовании пациентов использовалась следующая аппаратура: аппарат для записи ЭКГ «Schiller Cardiovit» AT-10; эхокардиограф «Acuson» 128 ХР/10; моноплановая ангиографическая установка «Advantex» LCV и двуплановая установка «Advantex» LC/LP.
Личный вклад автора в получении новых научных результатов
данного исследования
Автор лично принимал участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода больных ИБС, которым выполнялась эндоваскулярная ретроградная реканализация хронических окклюзии коронарных артерий. Автор проанализировал медицинскую документацию, провел статистическую обработку материала, выполнил анализ и дал научную интерпретацию полученных результатов. Разработал и внедрил: «Методику коронарной петли при эндоваскулярной ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий». Написал и опубликовал печатную работу в журнале, рекомендованном в Перечне ВАК, в которой отражены полученные новые научные результаты.
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Основные положения диссертации доложены на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 2007 г. Ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных кардиоангиологов "Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии" Москва, 2008; Московском международном курсе по ренгенэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца. Москва, 2008; III Российском Съезде интервенционных кардиологов. Москва, 2008; Курсе, посвященном лечению хронических окклюзии коронарных артерий. Новосибирск, 2008; Российском национальном конгрессе кардиологов. Москва, 2008; Семинаре с международным участием «Хронические окклюзии коронарных артерий» Новосибирск, 2009; Transcacheter Coronary Therapy (ТСТ 2009) USA, San Francisco. 2007; Belgrade Summit of Interventional Cardiologist. Serbia, Beograd. 2008. Belgrade Summit of Interventional Cardiologist. Serbia, Beograd. 2009; Transcacheter Coronary Therapy (TCT 2009) USA, San Francisco. 2009; Ученом совете ФГУ «ННИИ ПК имени академика Е.Н.Мешалкина», 2009.
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 105 страницах машинописного текста и состоит из введения, трёх глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Данные, приведенные в диссертации, иллюстрированы 32 таблицами и 27 рисунками. Библиографический указатель содержит 197 литературных источников, из них - 22 отечественных и 175 зарубежных.
Основные положения, выносимые на защиту:
Для больных ИБС перенесших крупноочаговый инфаркт миокарда с верифицированными коронарографией хроническими окклюзиями инфаркт связанных артерии характерно преобладание III ФК стенокардии, II ФК хронической сердечной недостаточности, пограничного снижения фракции выброса левого желудочка, у которых ангиографически в большинстве случаев определяется - СС1 тип коллатеральных сосудов.
Ретроградный подход к реканализации хронических окклюзии коронарных артерий способствует эффективному лечению больных ИБС. Данный метод показан при устьевой локализации окклюзии и неудачном предшествующем эндоваскулярном лечении этой категории больных.
Эффективность ретроградной реканализации обусловлена морфологическими особенностями коллатерального русла. Повышает эффективность метода наличии СС1 и СС2 типа коллатеральных сосудов. При возрасте хронической окклюзии коронарной артерии более 1 года, наличием кальциноза, эффективность метода снижается.
Использование при эндоваскулярнои ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий методик преобразующих ретроградный проводник в антеградный, обеспечивает эффективное выполнение стентирования реканализованного сосуда во всех случаях, позволяет сократить продолжительность вмешательства и соответственно время рентгеновского излучения.
Морфология и патофизиология хронических окклюзии коронарных артерий у больных с ишемической болезнью сердца
Давность ХОКА устанавливается по дате предшествующего инфаркта миокарда, территориально связанного с пораженным сосудом или по дате первой ангиографии, на которой был выявлен окклюзированный сосуд (Reimers В., Moussa I., Akiyama Т., Camassa N. et al., 1997).
Патофизиологически к окклюзии могут привести два механизма: острый тромбоз сосуда на месте изъязвленной атеросклеротической бляшки и постепенно прогрессирующее сужение в месте длительно существующего выраженного стеноза (Шабалкин Б.В.., Жбанов И.В., Батрынак А.А., 1996; Шнайдер Ю.А. и соавт., 2001).
Хроническая окклюзия возникает на фоне постепенно прогрессирующего сужения коронарного сосуда, клинически манифестирует ухудшение в течение стенокардии, а гистологически окклюзированный сегмент в большей своей массе содержит остатки атеросклеротической бляшки и фиброно-кальцинированной ткани в сочетании с тромботическими массами, имеет слоистую структуру (Meier В., Rutishauser W., et al., 1999). Фиброзная ткань, как правило, локализируется по обеим границам окклюзии. При существовании окклюзии более трех месяцев патоморфология пораженного участка изменяется, происходит прорастание фиброзной ткани в середину окклюзированого участка. Через некоторое время в пораженном участке сосуда может образоваться новый канал. Обычно этот процесс происходит у 85% больных в течение первого года после окклюзии артерии. В зависимости от преобладания тех или иных патоморфологических процессов, можно говорить о разных типах окклюзии сосуда, основные из которых: конусовидная, суживающаяся по центру окклюзия, а также окклюзия, проксимальная часть которой приобретает форму, близкую к полуокружности.
Чем больше «возраст» окклюзии, тем меньше шансов на успех 4KB (Puma J.A., Sketch M.HJr., 1997). Установлено, что окклюзирующий процесс связан с развитием коллатерального кровотока, ввиду развивающейся гипоперфузии дистального участка сосуда. Это поддерживает жизнеспособность миокарда, не способствуя, однако, удовлетворению потребностей миокарда при нагрузке, что клинически проявляется стенокардией напряжения (Cragg D.R., et al., 1983; Гасилин B.C., Сидоренко В.А., 1987; Беленков Ю.Н., 1998; Гуревич М.А., 1999). Наличие хорошо выраженных внутри- и межсистемных коллатералей до момента возникновения окклюзии способно замедлить гибель кардиомиоцитов, ограничить зону некроза.
Коллатерали могут быть внутрисистемными и межсистемными. Выделяются также мостовидные коллатерали (между проксимальным и дистальным участками окклюзированного сосуда). Наличие мостовидных коллатералей предопределяет малоуспешную процедуру реканализации, поскольку они требуют формирование неососудов и являются признаками давности коронарной окклюзии (De Feyter P.J., de Jaegrere P.P., Serruys P.W. et al., 1994). Наличие сформировавшегося хорошего коллатерального кровотока дает возможность говорить о существовании окклюзии в течение 3-месячного периода. Даже если коллатеральная сеть кажется внутри просветной, она может быть связана с системой «vasavasorum» и создавать предпосылки для перфорации стенки артерии при проведении проводника через окклюзию.
Оценить количество и физиологическую значимость коллатеральных перетоков в бассейне окклюзированной коронарнарной артерии не всегда представляется возможным (Fitzgerald P.J., Goar F.G., Cormoly R.J., et al., 1992). Ангиография дает небольшой объем информации относительно жизнеспособности миокарда в зоне, которую питает окклюзированная артерия и имеющиеся внутри- или межсистемные коллатерали. Миокард в подобной зоне может испытывать ишемию при нагрузке, не испытывая таковой в состоянии покоя (Беленков Ю.Н., 1994). Оценить жизнеспособность миокарда в зоне окклюзии возможно с помощью стресс-ЭХО. При положительном результате пробы с нагрузкой с развитием ишемии имеются прямые показания к реваскуляризации (Quyyumi A.A., Cannon R.O. III, Panza J.A. et al., 1992).
Выявление при ангиографическом исследовании «культи» сосуда, которая концентрически суживается к месту окклюзии, окклюзии боковой ветви коронарной артерии без наличия ангиографического «пенька», является фактором, делающим результат антеградной эндоваскулярной операции сомнительным.
Возможности чрескожных коронарных вмешательств при хронических окклюзиях коронарных артерий с постинфарктным кардиосклерозом
Изучение фракции выброса (ФВ) как интегрального показателя общей систолической функции ЛЖ является наиболее распространенным методом оценки влияния операции на сократительную функцию миокарда, улучшение показателей сердечного и ударного индексов, уменьшение КДР ЛЖ и увеличение ФВ (Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскова В.Ю. и др 1999; Мироненко СП., 2002).
Снижение ФВ ЛЖ наблюдается при асинергии более 17% миокарда ЛЖ (Braunward Е., Kloner R.A., 1982; Беленков Ю.Н., 1983). Стойкие нарушения внутрисердечной гемодинамики и сократительной способности миокарда наступают при рубцовых изменениях, занимающих более 15% миокарда ЛЖ. При поражении более 40% развиваются необратимая рефрактерная сердечная недостаточность (Yu СМ., Anderson J.E., Shum I.O. L. et al., 1996). Снижение ФВ может быть обусловлено двумя основными причинами: 1) Рубцовыми изменениями миокарда после перенесенного инфаркта миокарда. 2) Ишемической дисфункцией миокарда, выражающейся асинергией, акинезией или дискинезией (Божьев A.M., Седов В.П., Алехин М.Н. и др., 1998)
Если снижение контрактильности миокарда обусловлено главным образом ишемической дисфункцией, то адекватная реваскуляризация должна привести к повышению сократительной способности левого желудочка (Melhior J.O., Doriot Р.А., et al, 1987). В этой связи большое значение приобретает дооперационная дифференциация ишемической дисфункции миокарда от его рубцового поражения (Rahimtoola S.H. 1989). Наличие ХОКА в наибольшей степени ассоциируется с перенесенными крупноочаговым и трансмуралным инфарктами миокарда. Однако не всегда имеется корреляция у больных с ПИКС между снижением контрактильности миокарда левого желудочка и клиническими проявлениями сердечной недостаточности (Агеев Ф.Т., Первез Г., Джахангиров Т.Ш., 1999). Нередко у больных со сниженной ФВ не отмечается признаков сердечной недостаточности и не наблюдается уменьшение сердечного выброса, что особенно характерно для больных с крупноочаговыми Рубцовыми изменениями миокарда и с наличием сегмента акинезии, поскольку до определенного предела изменения контрактильности не влияют на системную гемодинамику, благодаря компенсаторному удлинению волокон непораженного миокарда и увеличению силы его сокращений (Добротворская Т.Е., Рабкин И.Х., 1993).
Campeau L. и соавторы (2001) показали, что сегментарная асинергия ишемического генеза исчезает после 4KB в 73% случаев (По данным Campeau L. и соавторов (2001), сегментарная асинергия ишемического генеза исчезает после 4KB в 73% случаев). Обратимость динамической асинергии сегментов миокарда связана с тем, что эти сегменты содержат достаточное количество сохраненного миокарда, и после реваскуляризации обеспечивается нормальная перфузия пораженного миокарда. Отсутствие эффекта реваскуляризации обеспечивается перфузия пораженного миокарда (Мироненко СП., Осиев А.Г., Слайковская Л.Е., Караськов A.M.), а также связано с увеличением рубцовой ткани, низким кровотоком в зоне реваскуляризации, перенесенным инфарктом миокарда в этой области (Campeau L., 2001).
Главным основанием для выполнения 4KB при ХОКА является обеспечение миокарда адекватным кровотоком, так как жизнеспособный миокард в зоне окклюзированного сосуда существует даже после крупноочагового инфаркта миокарда. Доказательством наличия жизнеспособности миокарда при ХОКА является наличие стенокардии покоя или напряжения, а также появление или увеличение сегментарной сократимости при стресс-ЭХОКГ (Hecht HS, DeBord L. Shaw R. et al., 1993; CheitlinM.D., Alpert J.S., Armstrong W.F. et al., 1997; Reimers R., 2000). Восстановление антеградного кровотока к миокарду способствует уменьшению клинических проявлений стенокардии и увеличению толерантности к физической нагрузке (Michels KB, Yusuf S., 1995). При этом наступает улучшение функции левого желудочка за счет включения в работу ранее гибернированного или оглушенного миокарда в зоне ответственности окклюзированного сосуда (Williams D.O., Riley R.S., Singh А.К. et al., 1980; Topol E.J., Ferguson J.J., Weisman H.F. et al., 1997). Это приводит к регрессии патологического ремоделирования левого желудочка, вследствие чего улучшается систолическая функция и повышается фракция выброса левого желудочка (Stone G.W., Brodie B.R., Griffin J.J. et al., 1998).
После выполнения впервые в 1982 г. Дилатации хронический окклюзии (Heyndrick G.R., Serruys P.W. et al, 1982) началось активное внедрение 4KB у больных с окклюзиями коронарных артерий (Savage R., Hollman J., Gruentzig A., et al 1983; DervanJ.P.,Baim D.S., Cherniles J., Grossman W., 1983). На сегодняшний день 4KB при хронических окклюзиях достигают 10-20% от общего числа коронарных ангиопластик (Baim D.S., Cutlip D.E., Sharma S.K., et al., 1998). Коронарной ангиопластикой называют процедуру чрескожной катетерной реваскуляризации миокарда, когда нормальный кровоток по артериям сердца восстанавливается механическим путем к ишемизированной зоне миокарда в результате различных манипуляций в просвете сосудов без их разреза (Бакланов Д.В., Федоров В.В., 1999). При этом 4KB позволяет уменьшить степень стеноза и ограничить или полностью устранить проявление ишемии миокарда (Gruntzig A., Senning, Siegenthaler W., 1979).
Однако вопрос о необходимости реконструкции окклюзированной коронарной артерии в настоящее время нельзя считать окончательно решенным. Несмотря на огромный интерес к этой проблеме, в литературе имеются крайне противоречивые сведения, касающиеся эффективности факторов, определяющих успешность процедуры и отдаленных результатов 4KB у больных с хроническими окклюзиями (Бокерия Л.А., Беришвили И.И., Сигаев И.Ю., 1999). Долгое время проведение 4ТКА хронической коронарной окклюзии коронарной артерии было связано с относительно низким уровнем успеха, так как имелись трудности в начале процедуры при прохождении места окклюзии, неоптимальным ангиографическим результатом и высокой частотой рестеноза. Поэтому, часто при выявлении окклюзирующих поражений коронарного русла предпочтение отдавалось аортокоронарному шунтированию (Мироненко СП., Осиев А.Г., Слайковская Л.Е., Караськов A.M.). Улучшение первичных результатов было связано с использованием коронарного стентрования (Fischman D.G. et al., 1994; Colombo A., Hall P., Nakamura S., et al 1995; HlatkyM.A., Rogers W.J., Stone G.W.,Brodie B. et al, 2000), которое на сегодняшний день можно рассматривать как метод выбора в силу достоверно меньшего числа осложнений в ближайшем и отдаленном периодах после процедуры ( Teirstein P.S., Hoover С.А., Ligon R.W. et al., 1989; Meyer Т., Schmidt T.,Buchwald A. et al., 1993).
Общая клинико-ангиографическая характеристика больных
Все пациенты, страдающие ИБС, имели на ангиограммах хроническую окклюзию коронарных артерий различной давности. Возраст, включенных в исследование пациентов, был от 32 до 77 лет (в среднем 54,8+0,8 лет). По половому признаку больные распределились следующим образом: мужчины -52 пациентов (89,7%), женщины - 6 (10,3%). Преобладание лиц мужского пола является характерным для этой патологии [98, 182]. Средний возраст мужчин составил 55,4±0,8 лет, женщин - 58,6±2,2 года. Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1. Таким образом, 78,4 % больных составили мужчины в возрасте старше 50 лет.
Критерии включения в группу исследования были следующие: 1) неудачная предшествующая антеградная реканализация; 2) наличие симптомов стенокардии напряжения или подтвержденная ишемия в зоне окклюзированого сосуда подтвержденная функциональными методами исследования; 3) наличие подходящих для ретроградной реканализации коллатеральных сосудов; 4) наличие ангиографически дистального русла в окклюзированном сосуде.
Диагноз постинфарктного кардиосклероза устанавливался при документированном подтверждении данных анамнеза, ЭКГ признаков Рубцовых изменений миокарда и выявлении участков асинергии при эхокардиографическом исследовании. При этом трансмуральным считали инфаркт миокарда с патологическим зубцом QS, крупноочаговым - с патологическим зубцом Q, мелкоочаговым - инфаркт миокарда без зубца Q.
Признаки перенесенного инфаркта миокарда были выявлены у 54 больных (93,1%). Из них более одного ИМ в анамнезе имели 8 пациентов (13,7%).
В качестве сопутствующего заболевания артериальная гипертензия выявлена у 48 больных (82,7%). Диагноз артериальной гипертонии устанавливался согласно классификации ВОЗ 1962 г, а также классификации АГ экспертов Научного общества по изучению артериальной гипертонии, Всероссийского научного общества кардиологов и Межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям. Артериальная гипертензия I степени диагностирована у 4 (8,3%), II степени - у 29 (60,4%), III степени - у 15 (31,2%) пациентов.
У 8 (13,7%) больных выявлен сахарный диабет (СД) 2-го типа. Из них в фазе компенсации у 5 (62,5%), субкомпенсации - у 3 (37,5%) пациентов. Избыточная масса тела диагностирована у 28 пациента (48,2%), ожирение I степени - у 13 (46,4%), II степени - у 10 (35,7%) и III степени - у 5 (17,8%) пациентов. Гиперлипидемия выявлена у 32 пациентов (55,1%).
Для верификации наличия хронической окклюзии коронарной артерии, а также для определения коллатералей и морфологии окклюзировоного сосуда всем больным проводилась диагностическая коронарография (КГ) по стандартной методике М. P. Judkins [37].
Правый тип кровотока наблюдался у 55 пациента (94,8%); левый тип кровотока - у 2 пациентов (3,4%); сбалансированный тип кровотока - у 1 пациента (1,7%).
Из 58 пациентов 56 (96,5%) осуществлена попытка реканализации хронической окклюзии антерградным способом. У 2-х (3,4%) больных с окклюзиями коронарных артерий от устья не было возможности установить проводниковый катетер к истоку венечной артерии, у этих пациентов методикой выбора была определена ретроградная реканализация.
У всех исследуемых пациентов ангиграфически присутствовали 3 и более неблагоприятных признака для реканализации ХОКА антеградным способом. К этим признакам относятся: давность окклюзии (более 6 мес), отсутствие проксималльной «культи», протяженность (более 15мм), наличие мостовидных коллатералей, неудачная предшествующая антеградная ЧТКА. Коллатерали типа ССО встречались в 8 (13,7%) случаях, тип СС1 - в 29 (50%) случаях, и тип коллатералей СС2 у 21 (36,2%) больного. При окклюзии ПНА коллатерали типа ССО наблюдались в 00 случаях, СС1 - 00 случаях и СС2 в 00 случаях. При окклюзия ПКА ССО - 00, СС1 - 00 и СС2 - 00 случаях соответственно. У пациентов с окклюзией ОА в 2 случаях наблюдались коллатерали типа СС1 и у 1 пациента выявлены коллатерали типа ССО. В таблице 5 представлено распределение типов коллатералей в зависимости от окклюзированого сосуда.
Все пациенты получали нитраты (кардикет в дозе 80-120 мг/сут) или 3-блокаторы (атенолол в дозе 25-50 мг/сут, или метопролол в дозе 50-100 мг/сут). Подбор дозы препаратов осуществлялся индивидуально. Также, индивидуально, при наличии показаний, к терапии добавлялись ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (ренитек в дозе 2,5-20 мг/сут или престариум в дозе 2-4 мг/сут), антагонисты кальция (норваск в дозе 5-10 мг/сут или ретардные формы нифидепина, в основном коринфар-ретард 20-40 мг/сут) и мочегонные (гипотиазид 12,5-25 мг в сутки или арифон-ретард 1,5 мг в сутки). Всем пациентам была рекомендована гиполипидемическая терапия, группы препаратов и дозы также подбирались индивидуально в зависимости от типа гиперхолестеринемии. Кроме того, все пациенты длительно принимали препараты ацетилсалициловой кислоты (Аспирин, Тромбо-асс, Кардио-магнил) в индивидуальных дозировках. Антиагреганты производные Тиенопиридина, Тиклид (Тиклопидин) или Плавике (клопидогрель), назначались за 4 дня до стентирования и в течение 30-60 дней после. Тиклид назначался в дозе 500мг в сутки, плавике 75 мг в сутки. При выполнении стентирования у пациентов с нестабильной стенокардией непосредственно после диагностической КАГ больные принимали 300мг Плавикса на операционном столе и далее по 75 мг в сутки. С целью предотвращения тромботических осложнений в этих случаях применялась антикоагуляционная терапия в виде назначения низкомолекуляргого гепарина (фраксипарина в дозе 0,3 - 0,6 мл или клексана в дозе 0,4 - 0,8 мл) в течение 24 - 72 часов после стентирования.
Сравнительная оценка непосредственных результатов ретроградной реканализации хронических окклюзии коронарных артерий
Количество пациентов с хорошим ангиографическим результатом после стентирования в группе пациентов со сроком окклюзии до 1 года составило 14 (87,5%) человек, и лишь у 2-х (12,5%) пациентов реканализовать ХОКА не удалось. У пациентов со сроком ХОКА от 1 года до 3 лет не удалось реканализовать ХОКА в 8 (40%) случаях; успех составил 12 (60%). В результате выполненных операций в 15(68,2%) случаях успешно реканализована окклюзия давностью более 3 лет. Ретроградная реканализациия окклюзии ПКА была успешна в большинстве случаев, и составила 33 (75%) случая, у 11 (25%) пациентов реканализовать ПКА не удалось. В случаях с окклюзиями ПНА, успешно выполнено 7 (63,6%) операций, 4 (36,4%) — неуспешно. Из трех пациентов с ХОКА ОА реканализовать удалось лишь в одном (33,3%) случае. Эффективность ретроградной реканализации в зависимости от окклюзированной артерии представлено на рисунке 16 и в таблице 7.
Таким образом, наиболее высокий процент успешной 4KB при реканализации ХОКА в первый год после возникновения окклюзии составил 87,5%. В последующие годы достоверных отличий в успехе выполнения 4KB не получено, шанс реканализовать ХОКА значительно меньше 30 - 40%, чем в первый год после возникновения окклюзии.
Успешно удалось провести коронарный проводник через коллатеральные сосуды в 53 (91,3%) случаях. Провести коронарный проводник в дистальную часть окклюзированного сосуда через коллатерали типа ССО удалось в 5 (62,5%) случаях, через коллатерали типа СС1 в 26 (92,8%) и во всех случаях 22 (100%) через коллатерали типа СС2. Следовательно, использование в качестве проходного сосуда коллатералей типа СС2 наиболее приемлемо. В таблице 8 п редставлены результаты ретроградной ЧТКА ХОКА в зависимости от ангиографических типов коллатерально русла.
Септальные коллатеральные сосуды использовались в большинстве случаев 54 (93,1%) как наиболее безопасные для проведения эндоваскулярных инструментов; эпикардиальные коллатерали использовались в 4 (6,9%) случаях. Септальные сосуды проходят в толще межжелудочковой перегородки, имеют в большинстве случаев прямой ход, в случае их повреждений не возникает серьёзных осложнений. Напротив, эпикардиальные перетоки расположены поверхностно, имеют выраженную извитость, и в случае их повреждения возможно развитие грозного осложнения как тампонада сердца. В 2-х случаях, используя коллатерали типа ССО для визуализации хода, вводился раствор изокета интраколлатерально через OTW баллон в объеме 1-2 мл, после чего визуализация хода коллатерального сосуда улучшалась. Как видно из таблицы №8, при реканализации ПКА удалось провести коронарный проводник во всех случаях при любом типе коллатералей. Это связанно с тем что, коллатеральное кровоснабжение окклюзированной ПКА осуществляется через множество септальных сосудов, отходящих от ПНА, и при неудачной попытке провести коронарный проводник через один септальный сосуд, попытка осуществлялась через второй, третий и так далее, до 5 разных септальных артерий, используя несколько коронарных проводников одновременно (рис.18).
После успешного поведения коронарного проводника через коллатерали для реканализации ХОКА использовались следующие ретроградные методики: 1) Прямое похождение ретроградным проводником. Методика оказалась успешной у 13 (31,7%) больных, при этом других методик у этих пациентов не применялось. 2) Методика «целующихся» проводников. В нашем исследовании эта техника одновременного продвижения навстречу друг другу антеградного и ретроградно проводников оказалась наиболее эффективной, количество успешных операций составило 18 (43,9%) вмешательств. 3) CART техника. Техника использовалось в случае субинтимального прохождения антеградного и ретроградного проводника после применения методики «целующийся» проводников - 8 (19,5%) успешных случаев. В таблице № 9 представлено распределение методик ретроградной ЧТКА ХОКА после успешного проведения ретроградного проводника в дистальную часть окклюзированнои артерии через коллатеральные сосуды в зависимости от применяемой оперативной методики. Приведенные в таблице № 9 методики распределены таким образом, что каждая из них подразумевает определенный этап эндоваскулярнои реканализации, на котором операция заканчивалась успешно. При этом другие попытки реканализации не предпринимались.
В ходе исследования проводилось сравнение успешных методик ретроградной реканализации ХОКА со сроками возникновения окклюзии (таблица №10). В результате большинство успешных реканализации ХОКА выполнялось с помощью методики прямого проведения проводника 7 (50%) наблюдалась в группе пациентов со сроком ХОКА до 1 года, с помощью методики целующихся проводников 6 (42,8%) и в одном случае 7,2% к успеху привела техника CART. У пациентов со сроком окклюзии до 3 лет наблюдалось равномерное распределение методик: по 4 (33,3%) успешных операций в каждой. В случае окклюзии со сроком более 3 лет распределение успешных методик ретроградной реканализации выглядело следующим образом: прямое прохождение - 3 (20%); «целующиеся» проводники - 7 (46,6%); CART - 3 (20%); и техника загнутого проводника — 2 (13,4%).
