Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 7
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика и методы обследования больных 28
2.1 Клиническая характеристика больных 28
2.2 Клинико-инструментальные методы обследования 39
ГЛАВА 3. Хирургическое лечение больных с узким фиброзным кольцом аортального клапана и его непосредственные результаты 46
3.1 Хирургическое лечение больных с узким фиброзным кольцом аортального клапана 46
3.2 Непосредственные результаты хирургического лечения больных с узким фиброзным кольцом аортального клапана 54
ГЛАВА 4. Отдаленные результаты хирургического лечения больных с узким фиброзным кольцом аортального клапана 65
Заключение 77
Выводы 93
Практические рекомендации 95
Список литературы 96
- Клиническая характеристика больных
- Клинико-инструментальные методы обследования
- Хирургическое лечение больных с узким фиброзным кольцом аортального клапана
- Непосредственные результаты хирургического лечения больных с узким фиброзным кольцом аортального клапана
Введение к работе
Патология аортального клапана встречается у 30-35% пациентов с пороками клапанов сердца, а по частоте поражения ревматическим процессом аортальный клапан занимает второе место после митрального (В .И. Бураковский, Л.А. Бокерия, 1996). Наиболее распространенной операцией при коррекции аортального порока является протезирование клапана, целью, которой является устранение гемодинамических нарушений, вызванных пороком. Операция направлена на устранение препятствия оттока крови из левого желудочка в аорту или ликвидацию недостаточности аортального клапана, что в свою очередь приводит к уменьшению нагрузки на гипертрофированный миокарда левого желудочка. При протезировании аортального клапана механическим протезом во всех случаях выявляется остаточный градиент давления между левым желудочком и аортой, который зависит от типа и размера протеза, а также от площади поверхности тела пациента (Rahimtoola S. et al, 1978, Fiore et al, 1997, Noera et al, 1997). Выраженный остаточный градиент давления на искусственном протезе аортального клапана является причиной отсутствия регрессии гипертрофии миокарда (Gonzales-Juanatey J. et al, 1996).
Особенно остро стоит вопрос о тактике хирургического лечения пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана. Малые размеры фиброзного кольца наблюдаются по данным разных авторов у 10-30% пациентов с аортальным пороком (Таричко Ю.В., Долотов В.К., 1989, Скопин И.И. с соавт. 2000, Sornmers К. et al, 1997). Несмотря на то, что в последнее время идет разработка все новых видов механических протезов, имеющих лучшие гемодинамические характеристики, остается не решенным вопрос о целесообразности имплантации в аортальную позицию протезов малого диаметра. По мнению многих авторов, имплантация аортальных протезов малого диаметра связана с возникновением в послеоперационном периоде большого трансклапанного градиента давления (Dumesnil J. et al, 1992, Noera G. et al, 1997, Medalion B. et al, 1998), а у пациентов с диаметром фиброзного кольца менее 19 мм. технически невозможна имплантация даже малого протеза. Поэтому этим пациентам показано выполнение реконструкции корня аорты с целью имплантации протеза большего размера.
С целью имплантации протезов необходимого диаметра разработан ряд методик направленных на расширение узкого корня аорты и фиброзного кольца аортального клапана. Все пластические операции по расширению корня аорты можно разделить по технике на две большие группы. Задняя техника увеличения корня аорты была впервые предложенная Nicks et al (1970), а в последующем модифицирована Manouguian S., Seybold-Epting W. (1979) и Rittenhouse Е. (1979). Передняя техника увеличения корня аорты или аортовентрикулопластика была впервые описана Konno et al в 1975г., а через год Rastan et al., применяется при различной врожденной патологии аорты, включающей в себя гипоплазию корня аорты и подклапанный стеноз аорты.
Несмотря на совершенствование моделей искусственных клапанов сердца, в настоящее время остается открытым вопрос о целесообразности использования протезов малого диаметра в позиции аортального клапана, или выполнении пластического расширения корня аорты. Поэтому дальнейшее исследование этих вопросов представляется актуальным и практически значимым.
Цель исследования: Обосновать выбор наиболее оптимальных методов оперативного лечения у больных с приобретенными пороками сердца при узком корне аорты. Задачи исследования:
1. Изучить гемодинамическую эффективность использования протезов малого диаметра при хирургии приобретенных пороков аортального клапана.
2. Оценить возможности и эффективность операций протезирования аортального клапана с расширением корня аорты заплатой из ксеноперикарда.
3. На основании изучения данных ближайших и отдаленных результатов определить наиболее эффективные методы лечения приобретенных пороков аортального клапана при "узком" корне аорты и обосновать показания к применению того или иного метода оперативного лечения.
Научная новизна: На основании изучения непосредственных и отдаленных результатов дана оценка протезирования аортального клапана механическими протезами малого диаметра. Выявлена зависимость транспротезного градиента давления от площади поверхности тела пациентов, типа и размера протеза. Проведен сравнительный анализ пластического расширения корня аорты заплатой из ксеноперикарда и имплантации механических аортальных протезов малого диаметра, у пациентов с узким корнем аорты. Разработан алгоритм выбора типа и размера протеза в позиции аортального клапана.
Практическое значение работы: Полученные данные исследования позволили улучшить результаты хирургического лечения больных с узким корнем аорты. Определены показания для имплантации механических протезов малого диаметра в позицию аортального клапана и показания для операции пластического расширения корня аорты. Апробация работы: Основные положения диссертации доложены и обсуждены на VIII (Москва, 2002) и IX (Москва, 2003) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов, конференции молодых ученых «Новое в реконструктивной хирургии» (Москва, 2004), VIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых (Москва, 2004). Апробация диссертации состоялась на научной конференции клиники хирургии открытого сердца и аорты Российского научного центра хирургии РАМН 16 июня 2004г.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.
Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в практику клиники хирургии открытого сердца и аорты Российского научного центра хирургии РАМН.
Считаю своим долгом выразить глубокую благодарность директору РНЦХ РАМН, Лауреату Государственных премий, академику РАМН, профессору Борису Алексеевичу Константинову за предоставленную возможность выполнить данную работу.
Настоящая работа не могла быть осуществлена без помощи научных руководителей доктора медицинских наук, профессора В.А. Иванова и доктора медицинских наук Л.М. Кузнецовой, уделивших ей не меньше сил и времени, чем сам диссертант. Выражаю им свою искреннюю благодарность.
Данное исследование подводит итог многолетнего коллективного труда сотрудников РНЦХ РАМН: клиники хирургии открытого сердца и аорты, отдела клинической физиологии и ультразвука, консультативно-поликлинического отдела, отдела анестезиологии и кардиореанимации, лаборатории искусственного кровообращения. Всем им выражаю искреннюю благодарность.
Клиническая характеристика больных
Фракция выброса достоверно различалась в группах и в среднем была равна 65,1 + 10,5% (от 37 до 79%). В I группе фракция выброса составила в среднем 68,7 + 9,2% (от 39 до 79%) и 58,8 + 9,9% (от 37 до 77%) во второй группе (р 0,03). При этом было 6 пациентов с фракцией выброса менее 50%, что составило 11,1% от общего количества. Из них было 2 пациента (5,9%) I группы и 4 пациента (20%) второй группы (р 0,12).
Эффективная площадь отверстия аортального клапана в среднем была равна 0,92 + 0,56 см2 в I группе, а во второй группе 0,79 + 0,19 см2. Индекс эффективной площади отверстия аортального клапана составил в среднем О О 0 0 0,54 + 0,31 см /м у пациентов первой группы и 0,47 + 0,15 см /м у пациентов второй группы. Статистически значимого различия в группах по этим показателям найдено не было (р 0,32).
Градиенты давления на аортальном клапане вычисляли при помощи допплерэхокардиографии. Пиковый систолический градиент давления на аортальном клапане составил в среднем 76,6 + 25,9 мм.рт.ст., средний систолический градиент давления - 39,4 + 16,9 мм.рт.ст. В I группе пиковый градиент на АК равнялся 76,8 + 27,9 мм.рт.ст. (от 15 до 162 мм.рт.ст.), а средний градиент был равен 39,6 + 18,2 мм.рт.ст. (от 5 до 94 мм.рт.ст.). При этом в I группе незначительный стеноз (1 степени) выявлен у 1 пациента (2,9%) имевшего выраженную аортальную недостаточность, стеноз 2 степени (умеренный) у 3 пациентов (8,8%). Выраженный стеноз (3 степени) был выявлен у 17 пациентов (50%) I группы, а резкий стеноз (4 степени) у 13 пациентов (38,3%). Во II группе пациентов пиковый градиент давления на АК составил 76,2 + 23 мм.рт.ст. (от 42 до 120 мм.рт.ст.), а средний градиент давления - 39,1 + 14,9 мм.рт.ст. (от 18 до 64 мм.рт.ст.). Ни у одного из пациентов II группы не было выявлено стеноза 1 степени, стеноз 2 степени наблюдался у 3 пациентов (15%). В 40% случаев (у 8 пациентов) во второй группе был выявлен стеноз 3 степени и 45% (9 пациентов) стеноз 4 степени.
Регургитация 4 степени на аортальном клапане была выявлена у 2 пациентов II группы (5,9%), что составило 3,7% от общего числа пациентов. В 11,1% случаев (6 пациентов) была выявлена регургитация 3 степени, из них 3 пациентов (8,8%) I группы и 3 пациентов (15%) второй группы. Немногочисленность пациентов с 3 и 4 степенью аортальной недостаточности не позволила нам выделить их в отдельную группу, что было бы предпочтительнее для «чистоты» оценки гемодинамических сдвигов. У 21 пациента отмечалась регургитация 2 степени (38,9%), 13 пациентов (38,2%) и 8 пациентов (40%) I и II группы соответственно. Незначительная регургитация (1 степени) была выявлена у 25 пациентов (46,3%), 16 из них (47,1%) были в I группе, а 9 (45%) во второй. Достоверного различия в группах по степени выраженности стеноза или по степени выраженности недостаточности выявлено не было (р 0,05).
Степень кальциноза аортального клапана выявленная при помощи двухмерной эхокардиографии была различной, но не было найдено достоверного различия в группах (р 0,05). Так у 11 пациентов (20,4%) не было выявлено кальциноза аортального клапана, среди них было 8 пациентов (23,5%) I группы и 3 пациента (15%) II группы. Кальциноз 1 степени выявлен у 7 пациентов (12,9%): у 5 пациентов (14,7%) I группы и 2 (10%) второй группы. 2 степень кальциноза аортального клапана была выявлена у 14 пациентов (25,9%), 10 из них (29,4%) были в I группе и 4 (20%) во второй. Выраженный кальциноз аортального клапана (3 степени) наблюдали у 40,8% пациентов (22), у 11 пациентов (32,4%) из I группы и 11 (55%) из второй группы. Исходя из всего выше сказанного, следует, что группы были сопоставимы по возрасту, исходной тяжести состояния пациентов, этиологии порока, стадии развития заболевания и наличия сопутствующей патологии. Не наблюдалось достоверного различия по площади поверхности тела пациентов, размерами и объемами левого желудочка. Не было выявлено достоверного различия в группах по эффективной площади отверстия и индексу эффективной площади отверстия аортального клапана, пиковому и среднему градиентам давления на аортальном клапане, а также по массе миокарда и индексу массы миокарда левого желудочка. Достоверное различие в группах наблюдалось в диаметре фиброзного кольца аортального клапана и восходящего отдела аорты. Средний размер фиброзного кольца аортального клапана был меньше в группе, где протезирование АК дополнялось пластикой фиброзного кольца и восходящей аорты (II группа). Также имелось достоверное различие в группах по фракции выброса, однако различия по количеству пациентов с низкой фракцией выброса (менее 50%) выявлено не было. Обращает на себя внимание наличие у 40,8% пациентов (22) выраженного кальциноза аортального клапана, что свидетельствует о далеко зашедшей стадии порока и увеличивает риск оперативного вмешательства.
Клинико-инструментальные методы обследования
В рамках предоперационного обследования всем пациентам выполнялись: электрокардиографическое и фонокардиографическое исследования, рентгенологическое исследование, эхокардиография, лабораторные методы исследования; изучались жалобы, анамнестические и физикальные данные пациентов. Динамика полученных показателей оценивалась после операции.
С целью динамического изучения состояния пациентов в отдаленные сроки для иногородних больных использовали специально разработанные анкеты, выкопировки данных из истории болезни и амбулаторных карт.
Электрокардиографическое и фонокардиографическое исследования проводили на аппаратах Mingograf-42B и Mingograf-82 фирмы "Siemens".
Запись ЭКГ осуществляли в 12-ти общепринятых отведениях со скоростью движения ленты 50 мм/сек. По ЭКГ оценивали ритм, электрическую ось сердца, наличие или отсутствие нарушений проводящей системы сердца. Степень выраженности гипертрофии левого желудочка оценивалась по электрокардиографическим критериям, предложенным М. Sokolow и Т. Lyon. В соответствии с ними зарегистрированы три степени гипертрофии: I степень RV6 RV5, II степень RV5V6+SVI 35MM или RV5V6 20MM, III степень RVSV6+SVI 35MM ИЛИ RVSV6 20MM при депрессии сегмента ST в V5V6 и инверсии зубца Т в VsVV Фонокардиограмму регистрировали в 5 стандартных точках на поверхности грудной клетки, при необходимости использовали дополнительные точки. Анализировали характер и амплитуду имеющихся систолического и диастолического шумов. Амплитуда тонов и шумов считалась малой при отклонении от нулевой линии менее 10 мм, среднеамплитудной 1-12 мм и высокоамплитудной 2-25 мм и более.
Рентгенологическое исследование выполняли на аппаратах «РУМ-20» и «РУМ-20М», Россия. Рентгеноскопия и рентгенография проводились в трех или четырех стандартных проекциях с оценкой состояние малого круга кровообращения, изменений размеров и контуров сердца, определением кардио-торакального индекса и объема сердца по методике И. X. Рабкина и Э. А. Григоряна. Увеличение левого желудочка, определявшееся во второй косой проекции, оценивалось по трем степеням: 1 степень - задний контур левого желудочка доходит до переднего края позвоночника; 2 степень - задний контур наслаивается на тень позвоночника; 3 степень - задний контур значительно налагается на тень позвоночника. Кардиоторакальный индекс определяли как отношение поперечника сердца к поперечнику грудной клетки на уровне диафрагмы. Его увеличение оценивали по трем степеням: 1 степень - 51-55%; 2 степень - 56-60%; 3 степень - более 60%.
Объем сердца определяли по формуле: V=K х L х b х W, где V - объем сердца (в см3); L - длинник сердца (расстояние от правого атриовазального угла до верхушки в см); b - поперечник сердца (расстояние от правого кардиодиафрагмального угла до нижнего края второй дуги в см); tmax -наибольший глубинный диаметр сердца на профильной рентгенограмме (в см), К - константа, составляющая 0,32 для расстояния «фокус-пленка» 1 м и 0,4 для телерентгенограмм. Увеличение объема сердца, рассчитывавшееся исходя из площади поверхности тела, оценивали по трем степеням: 1 степень - 100-140% от нормы; 2 степень - 141-180% от нормы; 3 степень - более 180% от нормы.
Комплексную эхокардиографию проводили на аппаратах SSD-870 стандартными механическими датчиками 2,5 MHz с углом сканирования 90 и глубиной локации до 220 мм, SSD-2200, фирмы Aloka Со LTD (Япония) и "Sequoja-256", фирмы Acuson (США) электронным датчиком 3,5 MHz, с углом сканирования 90 и глубиной локации до 250 мм.
Комплексное исследование включало одномерную и двухмерную эхокардиографию и различные варианты допплеровского исследования (импульсноволновое, цветное картирование и постоянноволновое). При этом
определяли конечный систолический размер левого желудочка, конечный диастолическии размер левого желудочка, конечно диастолическии и конечно систолический объемы левого желудочка, толщину и экскурсию межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, размер корня и восходящей аорты, внутренний диаметр фиброзного кольца аортального клапана. Рассчитывали эффективную площадь аортального отверстия, массу миокарда левого желудочка, градиенты давления на аортальном клапане или протезе, величину регургитации, фракцию выброса, оценивали структуру створок и степень кальциноза клапана.
Оценку величины пикового и среднего систолического градиента давления и регургитации проводили по данным допплер - ЭхоКГ. Выявляли диастолическии турбулентный поток в выходном тракте левого желудочка, уменьшение полезной площади протезного отверстия, увеличение градиентов давления на протезе. Выраженность аортальной недостаточности определялась по длине струи регургитации по методу Omoto R. 1 степень (незначительная) - струя регургитации регистрируется под створками клапана до середины передней створки митрального клапана; 2 степень (умеренная) - струя регургитации доходит до края передней створки митрального клапана; 3 степень (выраженная) - струя регургитации достигает уровня папиллярных мышц; 4 степень (критическая) - струя регургитации доходит до верхушки ЛЖ. Выраженность аортального стеноза определялась по классификации, предложенной Ю. В. Белоусовым (1991), благодаря регистрации пикового систолического градиента давления между левым желудочком и аортой. Согласно этой классификации 1 степень - незначительный стеноз (градиент давления на аортальном клапане не превышает 30 мм рт. ст.); 2 степень умеренный стеноз (градиент давления 31-50 мм рт. ст.); 3 степень - выраженный стеноз (градиент давления 51 -80 мм рт. ст.); 4 степень - резкий стеноз (градиент давления более 80 мм рт. ст.).
Хирургическое лечение больных с узким фиброзным кольцом аортального клапана
За период с 1985г. по 2003г. в Российском Научном Центре хирургии РАМН выполнено 54 операции протезирования аортального клапана взрослым пациентам (старше 16 лет), у которых было выявлено «узкое» фиброзное кольцо аортального клапана. Из них 34 пациентам (63%) выполнено стандартное протезирование аортального клапана с использованием механических дисковых протезов малого диаметра, 22 мм и менее (I группа). А 20 пациентам (37%) в дополнение к протезированию выполнялась пластика фиброзного кольца аортального клапана и корня аорты заплатой из ксеноперикарда по методике описанной Nicks (II группа).
Интраоперацинно у всех пациентов проводили исследование центральной гемодинамики, с оценкой показателей до и после операции. С этой целью использовали флоу- и манометрию, а начиная с 1993 г чреспищеводную эхокардиографию.
Во всех случаях в качестве доступа к сердцу использовали срединную продольную стернотомию, обеспечивающую наиболее полный и качественный обзор всех структур сердца. Подключение к аппарату искусственного кровообращения проводилось по стандартной схеме: канюляция аорты и обеих полых вен. Декомпрессия левых отделов сердца осуществляли постановкой катетера через правую верхнюю легочную вену. Все операции выполнялись в условиях гипотермической перфузии с охлаждением пациентов до 28С.
Для защиты миокарда у всех пациентов применялась фармако-холодовая кардиоплегия и наружное охлаждение сердца ледяной крошкой. Во всех случаях была использована антеградная кардиоплегия. У 18 (33,3%) из них, 12 пациентов (35,3%) I группы и 6 пациентов (30%) II группы, использовали антеградную селективную кардиоплегию, с доставкой кардиоплегического раствора в устья коронарных артерий. У оставшихся пациентов катетер для антеградной кардиоплегии устанавливался пункционно в корень аорты и по завершении основного этапа операции использовался для эвакуации воздуха из полостей сердца. В 32 случаях (59,3%) антеградная кардиоплегия была дополнена ретроградной. С этой целью через разрез правого предсердия в коронарный синус устанавливали катетер для ретроградной кардиоплегии. Ретроградная кардиоплегия была применена у 18 пациентов (52,9%) I группы и у 14 пациентов (70%) II группы (р 0,05).
Доступ к аортальному клапану осуществляли в большинстве случаев через «клюшкообразную» аортотомию, которая была выполнена у всех пациентов II группы и у 26 пациентов (76%) I группы. По нашему мнению, «клюшкообразная» аортотомия с направлением разреза в сторону некоронарной створки является наиболее оптимальным доступом к аортальному клапану, обеспечивающим хорошую экспозицию, и позволяющим в случае необходимости выполнить пластическую операцию направленную на расширение фиброзного кольца.
После иссечения клапана и декальцинации проводили измерение диаметра фиброзного кольца аортального клапана шаблонами разного диаметра. Данные полученные при измерении в подавляющем большинстве случаев не различались с данными, полученными при помощи эхокардиографии. Внутренний диаметр фиброзного кольца аортального клапана у пациентов I группы равнялся в среднем 21,8 + 0,4 мм (от 21 до 22 мм), и 19,3 + 1,1 мм (от 16 до 21мм) во II группе (р 0,005).
Показанием к выполнению пластики фиброзного кольца аортального клапана и корня аорты у пациентов II группы явилось: невозможность имплантации протеза диаметром 21 мм - 18 пациентов (90%), у которых фиброзное кольцо АК было менее 21 мм; и площадь поверхности тела превышала 1,7 м - у 2 пациентов (10%), с диаметром фиброзного кольца АК 21 мм и площадью поверхности тела более 2,0 м .
Непосредственные результаты хирургического лечения больных с узким фиброзным кольцом аортального клапана
В оценке непосредственных результатов оперативного лечения пациентов с узким фиброзным кольцом аортального клапана основное значение придавали восстановлению гемодинамики, изменению функции и размеров левого желудочка, а также учитывали обратимость осложнений, развившихся после операции.
Общая госпитальная летальность составила 11,1% (6 пациентов). Госпитальная летальность в I группе пациентов (без пластического расширения фиброзного кольца АК) составила 8,8% (3 пациентов), а во II группе (с пластикой фиброзного кольца АК) 15% (3 пациентов), при этом достоверного различия найдено не было (р 0,4). В анализе госпитальной летальности по годам была отмечена отчетливая тенденция к ее снижению, что связано с разработкой новых методик защиты миокарда от аноксии и совершенствования хирургической техники. (Рис. 13).
Основной причиной приведшей к летальному исходу в ближайшем послеоперационном периоде (на 1-6 сутки после операции) была острая сердечная недостаточность, (66,7 % всех случаев - 4 пациента). Из которых двое были из I группы и 2 пациентов из II группы. У всех пациентов, умерших от сердечной недостаточности, до операции отмечалось снижение фракции выброса менее 50%, были выявлены до операции высокие цифры пикового систолического градиента давления на аортальном клапане (более 100 мм.рт.ст.). Двое из четырех пациентов имели длительный ревмоанамнез, по поводу которого не получали должного лечения, что в свою очередь привело к поражению миокарда и снижению миокардиального ресурса. У обоих пациентов II группы, умерших от нарастающей сердечной недостаточности отмечен долгий период пережатия аорты - более двух часов. У одного из пациентов II группы умершего от сердечной недостаточности вмешательство
Одна пациентка из II группы умерла от прогрессирующей инфекции. В послеоперационном периоде у нее развился гнойный медиастинит, с метастатическими абсцессами в легких, головном мозге печени, поджелудочной железе, правой почке и теле матки. Смерть пациентки наступила на 27 сутки после операции от сепсиса. У одного пациента I группы смерть наступила в результате тромбоэмболии в сосуды головного мозга.
У 18 пациентов (37,5%) послеоперационный период протекал с различными осложнениями: 38,7% пациентов I группы и 35,3% пациентов II
Наиболее частым нелетальным осложнением была острая сердечная недостаточность и наблюдалась у 12,5% пациентов, в результате потребовавшая длительного проведения кардиотонической поддержки (более 3 суток). Все пациенты с острой сердечной недостаточностью соответствовали до операции IV функциональному классу по NYHA и имели 4 стадию порока. Четверым из 6 пациентов с сердечной недостаточностью кроме коррекции аортального порока, было выполнено протезирование митрального клапана, а 1 пациенту аортокоронарное шунтирование 5 артерий, при этом у этих пациентов отмечался длительный период ишемии миокарда (более 2 часов). Длительный ревмоанамнез отмечался у 3 пациентов с сердечной недостаточностью, из которых у одного была выявлена активность ревмопроцесса.
Вторым по частоте (8,3%) осложнением были различные нарушения ритма и проводимости, требующие проведения временной электрокардиостимуляции (от 1 до 5 дней).
Послеоперационное кровотечение потребовавшее проведения рестернотомии и дополнительного гемостаза отмечалось в 6,3% случаев, у 2 пациентов (6,5%) I группы и 1 пациента (5,9%) II группы. При рестернотомии у 1 пациента I группы источником кровотечения явилось место прорезывания проволочной лигатуры на грудине, у остальных пациентов отмечалась диффузная кровоточивость тканей средостения. После проведения дополнительного гемостаза дальнейшее течение послеоперационного периода у этих пациентов протекало без осложнений.
Раневая инфекция осложнила течение послеоперационного периода у 3 пациентов. Распространение инфекции ограничивалось мягкими тканями. У двоих пациентов послеоперационный период осложнился развитием выпотного плеврита, в связи с чем выполнялись плевральные пункции и проводилось длительное консервативное лечение антибактериальными и противовоспалительными препаратами. Достоверного различия в группах по количеству и частоте встречаемости тех или иных осложнений найдено не было (Р 0,05).
Динамика частоты послеоперационных осложнений по годам представлена на (Рис. 14). При этом отмечается отчетливая тенденция к снижению общей частоты послеоперационных осложнений с 55% до 1995г. до 25% после 1995г. (р 0,04). Также отмечено стойкое снижение (более чем в два раза) частоты осложнений в группах. Этот факт мы связываем, в первую очередь, с совершенствованием хирургической техники и методов ведения пациентов в интраоперационном и послеоперационном периодах.
![Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце [Электронный ресурс]](/i/i/4422/179288.png "Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце [Электронный ресурс] Богачев-Прокофьев Александр Владимирович")
![Результаты расширения корня аорты по методу Manouguian - Seybold-Epting у пациентов с врожденными пороками аортального клапана [Электронный ресурс]](/i/i/4327/193121.png "Результаты расширения корня аорты по методу Manouguian - Seybold-Epting у пациентов с врожденными пороками аортального клапана [Электронный ресурс] Константинов Олег Валерьевич")