Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время хирургические и эндоваскулярные методы лечения занимают лидирующие позиции в лечении ишемической болезни сердца. Ежедневно проводятся тысячи процедур по реваскуляризации миокарда с помощью чрескожных коронарных вмешательств и операций коронарного шунтирования. Однако известно, что коронарная реваскуляризация не гарантирует радикального лечения ИБС и отсутствия стенокардии в будущем.
На сегодняшний день, несмотря на высокую эффективность чрескожных вмешательств, а также их благоприятное влияние на клиническое состояние больных и показатели гемодинамики, нередкими причинами повторных госпитализаций остаются возврат симптомов стенокардии и развитие сердечной недостаточности, обусловленных, в основном, прогрессированием атеросклероза и/или рестенозом коронарных артерий.
В соответствии с рекомендациями по лечению ИБС, представленными в руководствах Американской Ассоциации Кардиологов и Американской Коллегии Кардиологов, коронарная реваскуляризация показана при наличии тяжелых симптомов заболевания у пациентов со стабильной стенокардией напряжения и значительным поражением коронарных артерий, не поддающихся контролю, несмотря на оптимальную консервативную терапию.
В действительности, реваскуляризация миокарда осуществляется по различным схемам, обусловленным ишемическим поражением сердца, причем единой тактики и показаний к тем или иным вмешательствам до настоящего времени не выработано.
На сегодняшний день остаются актуальными вопросы патоморфологических механизмов рецидива стенокардии, выбора метода реваскуляризации миокарда, эффективности повторных вмешательств и оправданности той или иной стратегии лечения.
Цель исследования
Оценить эффективность операции коронарного шунтирования и повторного стентирования у пациентов с рецидивом стенокардии, развившегося после стентирования коронарных артерий.
Задачи исследования
1. Определить особенности поражения коронарного русла после стентирования при рецидиве стенокардии.
2. Изучить факторы риска возникновения рестенозов КА у пациентов с рецидивом стенокардии после стентирования.
3. Сравнить результаты КШ у пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство на коронарных артериях, с результатами повторных эндоваскулярных вмешательств.
4. Разработать показания к КШ при рецидиве стенокардии после стентирования.
Научная новизна
Впервые изучены морфологические причины рецидива стенокардии после стентирования КА. Показано, что рестеноз не является основной причиной возврата симптомов стенокардии, отмечена тенденция к быстрому формированию новых стенозов, в том числе стеноза ствола левой коронарной артерии и стенозов в других сегментах коронарных артерий.
Проведена оценка структуры поражения коронарного русла указанной группы пациентов, и определены ангиографические и клинические критерии для выбора метода реваскуляризации. Разработан алгоритм выбора оптимальной тактики лечения пациентов с рецидивом стенокардии после стентирования КА.
Впервые проведено сравнение непосредственных и отдаленных результатов повторного эндоваскулярного вмешательства и КШ у пациентов с рецидивом стенокардии после выполненного стентирования КА. Доказано, что через 1 год после вмешательства эффективность хирургической реваскуляризации значительно выше, чем при повторных эндоваскулярных вмешательствах у пациентов с рецидивом стенокардии после стентирования коронарных артерий.
Практическая значимость
Выявленные особенности поражения коронарного русла у больных с рецидивом стенокардии после стентирования позволяют оценить эффективность того или иного метода реваскуляризации и определить отдаленный прогноз течения заболевания.
Полученные результаты могут служить основой для разработки рекомендаций по выбору тактики лечения пациентов с рецидивом стенокардии после перенесенного стентирования.
Выявленные ангиоморфологические причины рецидива стенокардии у пациентов, перенесших чрескожные транскатетерные коронарные ангиопластики, диктуют необходимость совершенствования, как методов реваскуляризации, так и алгоритмов диагностического и терапевтического ведения таких пациентов после первичного эндоваскулярного вмешательства.
Полученные результаты дают возможность прогнозировать течение ИБС у пациентов после стентирования КА в зависимости от исходных ангиоморфологических характеристик коронарного атеросклероза.
Внедрение в практику
Результаты диссертационного исследования внедрены в клиническую практику ФГБУ РКНПК МЗ РФ и могут быть переданы в другие медицинские центры, занимающиеся проблемой
лечения рецидива стенокардии после ангиопластики со стентированием коронарных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У пациентов с чрескожным вмешательством в анамнезе и вновь возникшими показаниями к реваскуляризации коронарное шунтирование имеет преимущество перед повторным ЧКВ в отношении частоты рецидива стенокардии и необходимости в повторной реваскуляризации в течение года.
2. Факторами, влияющими на частоту возникновения рестенозов и новых стенозов коронарных артерий после проведенного ЧКВ, являются малый диаметр (менее 2 мм) и патологическая извитость коронарных артерий, вмешательство на двух и более сегментах одной артерии, повторное вмешательство на одном сегменте КА, использование проводников с дополнительной поддержкой, использование сложных техник.
3. У больных с рецидивом стенокардии после ЧКВ КШ продемонстрировало большую эффективность по сравнению с эндоваскулярным лечением по данным годичных наблюдений; при этом результаты КШ у больных со стентированными артериями на ранних сроках не отличаются от таковых без предшествующего ЧКВ.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседаниях ученого совета НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ 2010-2012 гг.; Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2011 году. В 2012 году результаты и основные положения доложены на ежегодной конференции НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГБУ РКНПК МЗ РФ.
Публикации по теме диссертации
По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ (2 тезисов и 3 статьи) в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной комиссией.
Объем и структура работы
Диссертация построена по принятой схеме и включает в себя 130 страниц машинописного текста, 4 главы (литературный обзор, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение результатов), заключение, выводы, практические рекомендации и список использованной литературы. Диссертация содержит 11 рисунков и 18 таблиц с данными исследования. Список литературы состоит из 168 источников, 137 из которых - иностранные.
