Введение к работе
Актуальность проблемы
С накоплением опыта хирургического лечения ИБС выяснилось, что отдаленные результаты аутовенозного коронарного шунтирования далеки от идеальных. Так, до 20% аутовенозных шунтов окклюзируются в течение года после операции, а к 10 годам проходимыми остаются около 50% аутовенозных трансплантатов, причем, более чем в половине из них отмечаются значимые стенозы (Lytle B.W. и соавт., 1985). Это привело к появлению большой группы пациентов с рецидивом стенокардии вследствие окклюзии аутовенозных шунтов, требующей повторного оперативного лечения (Compean L. и соавт., 1979, Reul G.J. и соавт., 1997, Navia D. и соавт., 1994). В то же время, использование для прямой реваскуляризации миокарда внутренних грудных артерий, разработанное и внедренное в практику отечественными хирургами (Демихов В.П., 1953, Колесов В.И., 1962), значительно улучшает отдаленные результаты прямой реваскуляризации миокарда (Cameron А. и соавт., 1986, Sergeant Р. и соавт., 1990). Состоятельность маммарных шунтов через 10 лет после операции составляет в среднем 93% (Loop E.D. и соавт., 1986" Lytle B.W. и соавт., 1984). Неоспоримые преимущества использования трансплантата ВГА перед аутовеноз-ным материалом получены по многим показателям, включая продолжительность жизни пациентов после операции, частоту позднего инфаркта миокарда, частоту повторных операций и госпитализаций, связанных с рецидивом стенокардии (Bulkley В.Н., 1980).
Это послужило причиной возобновления интереса к использованию аутоартерий для хирургического лечения ИБС (Van Son J.A.M. и соавт., 1990, Slater A.D. и соавт.. 1990). Концепция аутоартериальной реваскуляризации миокарда подразумевает наиболее полное использование обеих внутренних грудных артерий и применение других аутоартериальных трансплантатов, среди которых наиболее многообещающим признана в
настоящее время правая желудочно-сальниковая артерия (Saito Т. и со-авт., 1992, Perrault L.P. и соавт., 1993).
Однако, несмотря на общую оптимистическую оценку результатов аутоартериального коронарного шунтирования, эта методика имеет ряд нерешенных вопросов. Так, остается неясным, обеспечивают ли ауто-артериальные шунты, обладающие возможностью спастических реакций и меньшим, в сравнении с аутовенозными, объемным кровотоком, достаточное кровоснабжение миокарда (Stone G.M. и соавт., 1989, Не G.W. и соавт., 1989, Granke К., 1990), тем более при множественном аутоарте-риальном шунтировании. Не решена проблема эффективной реваскуля-ризации аутоартериальными трансплантатами задне-диафрагмальной области миокарда, являющейся, по мнению, большинства авторов, недостижимой для внутренних грудных артерий (Suma Н. и соавт., 1987). Все это явилось предпосылкой к проведению данного исследования.
Цель исследования.
Изучить возможности и эффективность прямой реваскуляризации миокарда с использованием внутренних грудных и правой желудочно-сальниковой артерий.
Задачи исследования.
-
Изучить особенности коронарного пгунтирования с использованием правой желудочно-сальниковой артерии и разработать стандартную хирургическую технику операции с использованием правой желудочно-сальниковой и внутренних грудных артерий.
-
Провести клинический анализ результатов прямой реваскуляризации миокарда при различных вариантах аутоартериального шунтирования ( при применении одной внутренней грудной артерии, бимам-марном шунтировании, комбинации внутренней грудной и правой желудочно-сальниковой артерии).
-
Провести анализ течения операции и частоты послеоперационных осложнений при использовании обеих внутренних грудных артерий,
комбинациях внутренней грудной и правой желудочно- сальниковой артерии в сравнении с одиночным маммарокоронарным шунтированием.
4. Изучить проходимость коронарных шунтов в зависимости от вида сосудистого трансплантата, локализации и диаметра шунтированной коронарной артерии.
Научная новизна.
Изучены особенности хирургической техники множественного ауто-артериального коронарного шунтирования с использованием оптического увеличения операционного микроскопа и специализированных микрохирургических инструментов и шовного материала. Впервые проведен сравнительный анализ ранних и отдаленных функциональных результатов коронарного шунтирования с использованием аутоартерий в различных вариантах. Выявлены преимущества множественного аутоартери-ального шунтирования по сравнению с одиночным ВГА- шунтированием уже через год после операции. Проведено исследование эффективности реваскулярнзации заднє- диафрагмалъной зоны миокарда различными трансплантатами, доказывающее преимущество применения трансплантатов правой желудочно- сальниковой артерии и сложносоставных бк-ВГА конструкций перед аутовенозным материалом.
Практическая значимость.
Детально разработана техника операции прямой реваскулярнзации миокарда с применением сосудистого трансплантата правой желудочно-сальниковой артерии, позволяющая избежать наиболее распространенных ошибок. Внедрение в клиническую практику множественного ауто-артериального шунтирования обеспечивает лучшие отдаленные результаты операции, что особенно актуально у молодых пациентов.
Апробация диссертации.
Материалы исследования были доложены и обсуждены на:
1. Международной конференции "Новые направления в ангиологии и сосудистой хирургии", Москва, 1995,
2. Научной конференции сердечно- сосудистых хирургов
"Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии", Москва,
1996.
3. I Конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ, Москва, 1997.
Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конферен
ции Института кардиологии им. А.Л.Мясникова 29 мая 1997г.
Внедрение в практику.
Основные положения и выводы диссертации внедрены в повседневную практику отдела сердечно-сосудистой хирургии ИКК им. А.Л.Мясникова.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.
Объем и структура работы.
