Введение к работе
Актуальность проблемы. В современной кардиохирургии, наряду с
адекватностью коррекции патологического состояния, важное значение приобретает уменьшение травматичности операции, предупреждение послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре, ранняя реабилитация больных, хороший косметический эффект.
С этой целью в течение последних лет в ведущих клиниках мира разрабатываются основы минимально инвазивной кардиохирургии, накапливается разнообразный опыт (Бокерия. Л.А. и соавт., 1998, Акчурин Р.С. и соавт., 2001, Stevens et al., 1996, Byrne J.G. et al.,1999, Cohn L.H., 2001 и др.). Данному разделу кардиохирургии посвящаются многие международные конференции и съезды.
Первые публикации по применению минимально инвазивной хирургической (МИХ) техники влечении ППС появились в 1996 году (Cosgrove D.M., Sabik J.F., 1996, Navia J.L., Cosgrove D.M., 1996, PompiK M.F. et al, 1996, FalkVetal., 1996).
В настоящее время для коррекции пороков сердца используются:
1. Открытая техника с применением небольших разрезов (8-Ю см) и
традиционным подключением ИК (Minale С. et al, 1997, Masseti М. et al.,
1998, Gillinov AM., Cosgrove D.M. 1999 и др.).
-
«Port-access» техника, при которой осуществляются подключение ИК через бедренные сосуды, окклюзия аорты эндоаортальным баллон-катетером, правосторонняя миниторакотомия (4-6 см), видеоподдержка, и операция выполняется через малые (портовые) доступы (Farm J.I. et al., 1997, Reichenspurner H. etal., 1998, Grossi EA etal., 2002, Onnasch J.F. etal, 2002).
-
Комбинированная МИХ техника, включающая элементы «Port-access» техники в сочетании с приемами традиционной кардиохирургии (Chitwood W.R. etal., 1997, Cohn L.H. etal, 1997, Joshi S.V., Motwani RA, 2001 и др.).
РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ{
БИБЛИОТЕКА і
Sjbff|
СПстербург ^ і
О» ЇМ/
В последнее время появились сообщения об операциях, выполняемых в кардиохирургии с помощью робототехники (Reichenspurner H.et al, 1999, Chitwood W.R. etal., 2001,2003 и др.).
Большинство авторов, использующих минимально инвазивную хирургию вообще и приобретенных пороков в частности, отмечают уменьшение травматичности операций, послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре, хороший косметический эффект (Byrne J.G. et al. 1999., Galloway etal. 1999., VanermenH etal, 1999идр.).
В России минимально инвазивной хирургии приобретенных пороков сердца посвящены единичные работы (Бокерия Л.А. и соавт., 1999, Иванов В А и соавт., 1999).
Многие вопросы данного раздела кардиохирургии недостаточно изучены. Так, требуют уточнения эффективные критерии выбора доступа к клапанам сердца в зависимости от патологического состояния и индивидуальных анатомических особенностей пациентов, дискутируются преимущества и недостатки тех или иных оперативных доступов для устранения пороков сердца, не разработаны показания и противопоказания к минимально инвазивным вмешательствам при ППС, нет единого мнения о способах подключения ИК, проведения кардиоплегии; указывается на необходимость разработки и применения специального инструментария (Бокерия Л.А. и соавт., 1998; Farm J.I. et al. 1997., Kitamura M. et al, 1998, Yozu R. et al. 2002 и др.).
Целью исследования явилась разработка минимально инвазивных хирургических вмешательств у больных с приобретенными пороками сердца и оценка их эффективности.
Были поставлены следующие задачи: 1. Изучить особенности различных минимально инвазивных доступов для коррекции ППС (правосторонней миниторакотомии, нижней Т-образной министернотомии, J-образной министернотомии, правосторонней миниторакотомии в сочетании с бедренным подключением ИК и видеоподдержкой).
-
Разработать критерии выбора рационального доступа для коррекции пороков сердца.
-
Изучить особенности проведения операции по минимально инвазивной технике.
-
Выявить особенности послеоперационного ведения больных, оперированных по МИХ технике.
-
Изучить качество жизни больных с ППС, оперированных по МИХ методике и традиционной технике.
-
Провести сравнительную оценку эффективности минимально инвазивных вмешательств и традиционных методов коррекции приобретенных пороков сердца.
-
Разработать показания и противопоказания к проведению минимально инвазивных вмешательств у больных с ППС.
Научная новизна.
Впервые в России разработаны минимально инвазивные хирургические вмешательства при приобретенных пороках атриовентрикулярных клапанов и аортальном пороке сердца из различных доступов, как по открытой технике, так и с использованием подключения ИК через бедренные сосуды в сочетании с видеоподдержкой.
Впервые разработана методика выбора адекватного минимально инва-зивного оперативного доступа для коррекции пороков сердца.
Выявлены особенности выполнения операции по минимально инвазивной технике и ведения больных в послеоперационном периоде.
Впервые изучено качество жизни больных с ППС, оперированных по минимально инвазивной хирургической технике.
Доказаны преимущества МИХ вмешательств.
Разработаны оригинальные инструменты для облегчения выполнения операций по минимально инвазивной хирургической технике.
Практическая ценность исследования. Результаты исследования определяют пути к широкому применению минимально инвазивных хирургических вмешательств у больных с ППС. Для этого определены показания и противопоказания к МИХ вмешательствам, разработана методика выбора адекватного доступа на основании изучения скелетотопии сердца с помощью спиральной компьютерной томографии, разработаны техника хирургических вмешательств из различных минимально инвазивных доступов, специальные хирургические инструменты; изучены особенности ведения послеоперационного периода, а также качество жизни больных, оперированных по минимально инвазивной методике.
Полученные данные дают возможность значительно улучшить результаты хирургического лечения ППС. Решение этой проблемы имеет важное значение для сердечно-сосудистой хирургии и здравоохранения в целом.
Реализация результатов работы. Основные научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику отделения ППС КЦССХ им. Н.П. Медведева, отделения реконструктивной хирургии ППС и отделения неотложной хирургии ППС НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, а также используются в процессе преподавания на кафедре хирургических болезней №2 с курсом сердечнососудистой хирургии КГМУ.
Положения, выносимые на защиту:
-
Для коррекции приобретенных пороков сердца могут успешно использоваться минимально инвазивные хирургические доступы как со стандартным подключением ПК, так и с подключением его через бедренные сосуды в сочетании с видеоподдержкой.
-
Наиболее объективным методом для выбора адекватного минимально инвазивного хирургического доступа является изучение скелетотопии сердца с помощью спиральной компьютерной томографии.
-
Показаниями к применению минимально инвазивной хирургии ППС являются изолированные поражения клапанов сердца, сочетанные митрально-трикуспидальные пороки, миксомы сердца.
-
Минимально инвазивная техника позволяет корригировать широкий спектр поражения клапанов сердца.
-
Применение минимально инвазивной хирургической техники у больных с ППС улучшает ближайшие и отдаленные результаты операции.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на пятой, шестой, седьмой ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2001-2003гг..), на шестом, седьмом, восьмом, девятом Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2000-2003 гг..), на шестом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003 г.), на научно-практической конференции сердечно-сосудистых хирургов (Нижний Новгород, 2003 г.), на совместном заседании кафедр хирургических болезней №1 с курсом онкологии, анестезиологии и реаниматологии, хирургических болезней №2 с курсом сердечно-сосудистой хирургии, общей хирургии, факультетской терапии, судебной медицины, лучевой диагностики и лучевой терапии КГМУ, общей и эндоскопической хирургии КГМА, сотрудников КЦ ССХ им. Н.П. Медведева и отделения компьютерной томографии межрегионального клинико-диагностического центра (г. Казань, 20.06.2003), на объединенной конференции отделений реконструктивной хирургии, неотложной хирургии и кардиологии приобретенных пороков сердца, отделения сочетанных поражений коронарных и периферических артерий, рентгенодиагностического отдела НЦ ССХ им. Бакулева РАМН (11.09.2003).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 научных работ, из них 7 статей в центральных журналах, остальные в материалах съездов, научных сессий и конференций с международным участием. В 34 работах диссертант является первым автором. Получен патент РФ № 2220669 на изобретение «Кардиохирургический ранорасширитель» от 09.07.2003 г.
Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложений. Библиографический указатель включает 65 отечественных и 175 зарубежных литературных источников. Текст диссертационной работы иллюстрируют 9 рисунков, 32 таблицы, 17 диаграмм, 16 фотографий.
![Использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации в хирургии врожденных пороков сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4320/211263.png "Использование метода внутриаортальной баллонной контрпульсации в хирургии врожденных пороков сердца [Электронный ресурс] Тагаев Марсель Ринатович")
