Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Мазайшвили, Константин Витальевич

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Мазайшвили, Константин Витальевич. МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ : диссертация ... доктора медицинских наук : 14.01.26 / Мазайшвили Константин Витальевич; [Место защиты: ФГУ "Национальный медико-хирургический центр"].- Москва, 2013.- 193 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность темы.

Варикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБВНК) представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему общемирового масштаба (В.С.Савельев с соавт., 2001; Ю.Л.Шевченко, 2005; J.J. Bergan, 2007; A.A. Ramelet, 2008; Eklf B., 2012). Бывшие рутинными еще 10-15 лет назад методы лечения, теперь уже не удовлетворяют ни хирургов, ни самих больных. В повседневную практику интенсивно вводятся новые методы. При этом скорость, с которой они внедряются в клинику, порой значительно опережает их научное обоснование. Особенно это актуально для методов эндовенозной термооблитерации, которые были взяты на вооружение флебологами уже более десяти лет назад, но до сих пор не утихают споры о механизме их действия.

За последние годы радикально пересмотрен подход к тактике лечения больных варикозной болезнью (Шулутко А.М., 2003; Ю.Л.Шевченко, 2005; А.И. Кириенко, 2007; П.Г. Швальб, 2009; J.J. Bergan, 2007; A.A. Ramelet, 2008; B. Eklf, 2012). Перед хирургом сегодня стоит задача, решение которой предполагает не только радикальное устранение патологических очагов, но и получение хорошего эстетического эффекта. Вариабельность анатомического строения венозной сети нижних конечностей, многообразие клинических форм и стадийность развития варикозной болезни затрудняют стандартизацию её лечения. Возможность выявления минимальных нарушений флебогемодинамики в отдельных сегментах венозной системы способствовует формированию нового превентивного направления в хирургии вен, направленного на коррекцию гемодинамики на начальных стадиях развития ВБВНК.

Основными задачами современной диагностической программы при ВБВНК является не только констатация факта наличия заболевания и установление источника патологического рефлюкса крови, но и определение характера и объёма поражения венозной сети, оценка выраженности гемодинамических нарушений, а также прогнозирование результатов лечения. Поэтому поиск путей оптимизации диагностики, позволяющей комплексно оценить «глубину и ширину» поражения венозной сети нижних конечностей, наряду с поиском интегральных решений для современных минимально инвазивных методов хирургической коррекции при различных анатомо-физиологических вариантах у больных с варикозной болезнью послужил основанием для выполнения этой работы.

Цель исследования: На основании комплексного клинического и анатомо-физиологического изучения нарушений венозного оттока определить место минимально инвазивных хирургических технологий в лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Задачи:

  1. Изучить особенности ультразвуковой функциональной анатомии венозной системы нижних конечностей при различных вариантах распространения патологических рефлюксов у пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей.

  2. Выработать оптимальные алгоритмы диагностики и лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей в зависимости от вариантов анатомического строения и функциональных качеств венозной сети нижних конечностей.

  3. Изучить механизмы эндовенозной лазерной облитерации в лечении больных варикозной болезнью с учетом физических параметров лазерного излучения и свойств венозной стенки.

  4. На основе исследования воздействия лазерного излучения на живую ткань разработать модель эндовенозной лазерной облитерации.

  5. Разработать протоколы современных минимально инвазивных хирургических методов лечения, включающие определение показаний и противопоказаний к ним, последовательность хирургических манипуляций при каждом методе и алгоритмы послеоперационного контроля над состоянием пациента.

  6. Проанализировать отдаленные результаты применения современных минимально инвазивных хирургических методов лечения больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

  7. Проанализировать ошибки, опасности и осложнения в хирургическом лечении больных варикозной болезнью с использованием современных минимально инвазивных технологий.

Научная новизна.

Воссоздана целостная картина развития венозной сети нижних конечностей в эмбриогенезе. Предложено разделение закладки венозной системы нижних конечностей в эмбриогенезе на три варианта.

Произведен анализ векторов исторического развития хирургии варикозной болезни, выделены три основные парадигмы на пути её прогресса.

Изучена и систематизирована ультразвуковая анатомия венозной сети нижних конечностей, выделены основные патофизиологические варианты распространения патологических рефлюксов.

Создан анатомический атлас вариантов строения венозной сети нижних конечностей, удовлетворяющий сложившимся на сегодняшний день новым хирургическим потребностям в лечении больных варикозной болезнью вен нижних конечностей.

Разработаны алгоритмы диагностики и лечения больных варикозной болезнью в зависимости от вариантов анатомического строения и функциональных качеств венозной сети нижних конечностей.

Установлен универсальный трехфазный механизм эндовенозной лазерной облитерации. Изучен механизм образования перфораций венозной стенки во время эндовенозной лазерной облитерации (ЭВЛО).

Впервые исследованы оптические свойства венозной стенки. Полученные данные позволили точно рассчитать коэффициенты поглощения тканями венозного комплекса излучения видимого и ближнего инфракрасного диапазонов. Благодаря этому, во время эндовенозной термооблитерации впервые стало возможным рассчитать дозу энергии, которую следует подать в вену, чтобы нагреть её стенку до заданной температуры.

Впервые установлены температурные параметры, при достижении которых происходит необратимая денатурация белков с аморфизацией матрикса венозной стенки, в результате чего восстановление вены становится невозможным.

Создана математическая модель ЭВЛО, открывающая путь к созданию роботизированных хирургических комплексов для ЭВЛО.

Разработаны протоколы современных минимально инвазивных хирургических методов лечения, включающие определение показаний и противопоказаний к ним, последовательность хирургических манипуляций при каждом методе и алгоритмы послеоперационного контроля над состоянием пациента.

Показаны преимущества применения минимально инвазивных хирургических технологий лечения ВБВНК. Определены роль и место эндовенозной термооблитерации среди иных хирургических методов устранения стволового рефлюкса.

Систематизированы ошибки, опасности и осложнения в современной хирургии вен нижних конечностей, указаны пути, по которым возможно их избежать.

Определено понятие атавистического типа развития венозной сети нижних конечностей, очерчен круг анатомических вариантов при этом типе. Установлена важность диспансерного наблюдения за пациентами с такими анатомическими вариантами.

Показано практическое значение ультразвукового ангиосканирования в оценке анатомо-физиологических особенностей венозной системы нижних конечностей при выборе адекватного объема оперативного вмешательства на пораженных сегментах венозной сети, а также для оценки результатов хирургического лечения.

В результате проведенных исследований создан атлас хирургической и ультразвуковой анатомии вариантов строения венозной сети и типов распространения рефлюксов крови при этих вариантах. Указаны оптимальные способы устранения рефлюксов крови при описанных анатомо-физиологических вариантах.

Приведена формула расчета скорости обратной тракции световода, учитывающая основные параметры лазерного излучения и живой ткани венозного комплекса при эндовенозной лазерной облитерации.

Разработана компьютерная база данных «Автоматизированное рабочее место Флеболога 2.1». В ее состав включена программа для кодирования диагноза по классификации СЕАР.

Разработаны протоколы современных минимально инвазивных хирургических методов лечения больных варикозной болезнью, включающие определение показаний и противопоказаний к ним, последовательность хирургических манипуляций при каждом методе и алгоритмы послеоперационного контроля.

На основе анализа ошибок, опасностей и осложнений при современных миниинвазивных методах хирургического лечения, разработана стандартизированная схема мероприятий при их возникновении.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

  1. Существуют атавистические варианты строения венозной системы нижних конечностей, при которых требуется динамическое наблюдение для раннего выявления проявлений варикозного расширения вен.

  2. При некоторых анатомических вариантах строения венозной сети (F – образной, плексиформной конфигурации СФС и эктазии устьевого отверстия БПВ, присутствию поверхностной добавочной МПВ) следует отказаться от выполнения эндовенозных методов облитерации в пользу открытого хирургического вмешательства.

  3. В зависимости от вариантов анатомического строения и функциональных качеств венозной сети нижних конечностей следует использовать различные алгоритмы лечения больных.

  4. В основе эндовенозной лазерной облитерации лежит трёхфазный процесс воздействия энергии излучения на венозный комплекс.

  5. Достижение температуры выше 85С в ходе эндовенозной термооблитерации является критическим для венозного комплекса и сопровождается аморфизацией матрикса, денатурацией опорных и сократительных элементов с утратой волокнистой структуры ткани. В результате этих изменений восстановление вены в послеоперационном периоде становится невозможным.

  6. Послеоперационный период ЭВЛО характеризуется синусоидальным характером динамики интенсивности болевого синдрома. Усиление болей на 5-7 сутки обусловлено развитием флебитического и парафлебитического процессов.

  7. Эндовенозная термооблитерация является надежным методом устранения стволового рефлюкса, а отдаленные результаты её применения сопоставимы с результатами современных вариантов комбинированной флебэктомии.

  8. Эхоконтролируемая микропенная склерооблитерация вен является методом выбора устранения стволового рефлюкса, при наличии у больного противопоказаний к выполнению иных, более радикальных хирургических методов.

Апробация и реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в клиническую практику Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова, филиалах и поликлиниках Центра, включены в учебный процесс и учебно-методические материалы кафедры грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии, кафедры хирургии с курсом травматологии и ортопедии, хирургической эндокринологии, кафедры хирургических инфекций Института усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И.Пирогова.

Материалы диссертации доложены на VII научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России (Москва, 2008); XIV всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2008); III съезде амбулаторных хирургов РФ (Санкт-Петербург, 2009); XXI международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (г. Самара, 2009); VIII научно-практической конференции Ассоциации Флебологов России с международным участием (Москва, 2010); Пироговских чтениях в Коломне, посвященных 200-летию со дня рождения Н.И.Пирогова (г. Коломна, 2010); XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); научно-практической конференции, посвященной 5–летию курса «гнойная хирургия» при кафедре ФУВ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (г. Видное, 2010); XI съезде хирургов Российской Федерации (г. Волгоград, 2011), LX международном конгрессе Европейского общества кардиоваскулярных хирургов (60th International Congress of ESCVS – Москва, 2011); научно-практической конференции «Инновационные технологии в сердечно-сосудистой хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2011); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии» (г. Курск, 2011); IV съезде амбулаторных хирургов России (Москва, 2011); Европейском мультидисциплинарном конгрессе по эндоваскулярной терапии (Multidisciplinary European Endovascular Therapy - Рим, Италия, 2011); Санкт-Петербургских Рождественских Флебологических встречах (Санкт-Петербург, 2011); IX конференции Ассоциации Флебологов России (Москва, 2012); LXI международном конгрессе Европейского общества кардиоваскулярных хирургов (61th International Congress of ESCVS – Дубровник, Хорватия, 2012); конференции «Комплекс проблем современной ангиологии. Пути преодоления» (Нижний Новгород, 2012).

По теме диссертации опубликованы 50 работ, в том числе 15 статей - в журналах, рекомендованных ВАК. Результаты исследования вошли в учебно-методическое руководство «Эндовазальная лазерная облитерация подкожных вен: шаг за шагом» (Москва, 2010), опубликованную в 2010 г. монографию «Лазерная хирургия варикозной болезни» и опубликованную в 2011 году монографию «Очерки терапевтической флебологии».

Объём и структура диссертации.

Диссертация выполнена на 314 листах машинописного текста и состоит из семи глав (включая обзор литературы и результатов собственных исследований), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 19 таблицами и 139 рисунками. Указатель литературы представлен 236 отечественными и иностранными источниками.

Похожие диссертации на МИНИМАЛЬНО ИНВАЗИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ХИРУРГИИ ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНИ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ