Введение к работе
Актуальность проблемы
В структуре заболеваемости населения Российской Федерации одно из лидирующих мест занимают болезни сердечно-сосудистой системы. С 1990 по 2006 гг. число случаев заболеваний системы кровообращения увеличилось в 2 раза.
По возрастным особенностям сердечно-сосудистых заболеваний имеется тенденция к омоложению, наблюдается рост заболеваемости среди женщин репродуктивного возраста, сопутствующей соматической патологии, что во многом ухудшает течение беременности и родов.
Анализ структуры смертности от болезней системы кровообращения в период с 1991 по 2006 гг. показывает, что у женщин смертность от сердечнососудистых заболеваний выше, чем у мужчин [Оганов Р.Г., 2007]. Сердечно-сосудистые заболевания наиболее часто встречающаяся группа экстрагенитальных заболеваний у беременных и одна из главных причин материнской летальности [ШехтманМ.М., 2008, Никонов А.П. 2006г.].
В этой связи представляется чрезвычайно актуальным исследование сердечно-сосудистой патологии у женщин репродуктивного возраста и у беременных. Частота обнаружения заболеваний сердца у беременных составляет 0,4-4,7%. В структуре патологии сердечно-сосудистой системы у беременных чаще всего встречаются приобретенные и врожденные пороки сердца, оперированное сердце, гипертоническая болезнь [Таричко Ю.В., 2000]. Частота выявления врожденных пороков сердца у беременных колеблется от 3 до 5%, а приобретенных - до 8%; при этом перинатальные потери новорожденных составляют от 17% до 46% [Шестаков В.А., 1998].
Неблагоприятным моментом является тот факт, что достаточно часто патология сердечно-сосудистой системы выявляется лишь во II триместре, когда возрастает нагрузка на сердце пациентки и проявляются все фоновые заболевания. Поздняя диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы обусловлена еще и тем, что на этапе первичного приема пациентки обследуются согласно строгому алгоритму, в который, не
4 входят такие методы, как холтеровское мониторирование, велоэргометрический тест, некоторые специализированные и лабораторные исследования.
Благодаря успехам кардиохирургии, все большее количество женщин доживают до детородного возраста, в том числе со сложными пороками сердца [Шевченко Ю.Л., 1995]. Несмотря на значительные достижения в науке, прогнозирование и профилактика осложнений беременности и родов у женщин с врожденными пороками сердца остается одной из наиболее актуальных и сложных проблем в акушерско-гинекологической и кардиологической практике. [Pitkin R.M., Perlloff J.K. et all, 1990].
До настоящего времени не было работ, рассматривавших полный информативный скрининг прегравидарной подготовки женщин с сердечнососудистой патологией. Отсутствуют стандарты их обследования в прегравидарном периоде, не разработан комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий для снижения риска развития осложнений во время беременности и родов при сердечно-сосудистой патологии.
В связи с этим назрела необходимость разработать систему мониторинга патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде, выработать четкий алгоритм и предложить рекомендации по стандартам комплексного обследования для прегравидарной подготовки женщин с сердечно-сосудистой патологией. Результаты будут способствовать правильному определению наиболее эффективной индивидуальной тактики ведения беременности, родов и послеродового периода, что, в свою очередь приведет к снижению материнской летальности, перинатальной заболеваемости и смертности при основных формах сердечно-сосудистой патологии у беременных.
Целью работы является улучшение в прегравидарном периоде результатов лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин планирующих беременность и роды.
Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие
задачи исследования:
1. Оценить основные параметры центральной и периферической
гемодинамики у женщин репродуктивного возраста с сердечно-сосудистой
патологией.
-
Изучить влияние внутрисердечной инфекции на репродуктивное здоровье женщин, определить врачебную тактику ведения беременности при инфекционном эндокардите.
-
Оценить результаты медикаментозного и хирургического лечения патологии системы кровообращения женщин и их влияние на реализацию репродуктивной функции.
-
Оценить репродуктивный потенциал женщин детородного возраста при наличии сердечно-сосудистой патологии и определить факторы риска возможных осложнений течения беременности.
-
Разработать алгоритм комплексного клинико-инструментального и лабораторного обследования женщин с сердечно-сосудистой патологией на этапе прегравидарной подготовки.
Научная новизна
Впервые показано неблагоприятное влияние инфекционного эндокардита и некоррегированных пороков сердца на течение и исходы беременности. Установлено, что несанированные очаги внутрисердечной инфекции препятствуют реализации репродуктивной функции женщин.
Подтверждена возможность вынашивания беременности после комплексного хирургического лечения пороков сердца, таких как дефект межжелудочковой перегородки и открытый артериальный проток при
6 наличии функциональных расстройств кровообращения не более II класса noNYHA.
Впервые разработана система мониторинга сердечно-сосудистой системы у женщин детородного возраста в группе повышенного риска, включающего комплексное обследование (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование, специальные лабораторные исследования и др.) на этапе планирования беременности.
Практическая значимость
Показана необходимость раннего углубленного обследования женщин с патологией системы кровообращения и своевременной хирургической и медикаментозной ее коррекции.
В практику работы женских консультаций внедрен алгоритм наблюдения и диспансеризации женщин с сердечно-сосудистой патологией, планирующих беременность. Обязательным составляющим данного алгоритма является выделение групп риска пациенток с патологией системы кровообращения при первичном обследовании акушером-гинекологом, а также консультирование кардиохирургом (кардиологом) и выполнение современных специальных аппаратных и инструментальных исследований. На примере многопрофильного учреждения, каким является Пироговский центр, показана модель оказания помощи этой категории пациенток.
Окончательное решение о возможности вынашивания беременности определяется совместным консилиумом.
Основные положения, выносимые на защиту:
1.Патология сердечно-сосудистой системы существенно снижает репродуктивный потенциал женщин детородного возраста. Своевременная адекватная коррекция способна компенсировать патологический процесс и
7 выбрать наиболее правильную индивидуальную тактику ведения беременности.
-
Своевременное использование комплексной коррекции сердечнососудистой патологии на этапе прегравидарнои подготовки позволяет существенно улучшить результаты репродуктивного потенциала.
-
С целью раннего выявления патологии сердечно-сосудистой системы в прегравидарном периоде необходимо на этапе первичного приема врача акушера-гинеколога проводить скрининг для определения группы риска по установленным критериям с дальнейшим углубленным обследованием (ЭКГ, ЭхоКГ, Холтеровское мониторирование, специальные лабораторные исследования) женщин репродуктивного возраста.
Апробация работы.
По теме диссертации опубликованы 3 научных работы. Основные положения диссертации докладывались на X Юбилейном всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва,2009.), второй научно-практической конференции кардиохирургов Северо-Западного региона России «Хирургическое лечение сердечной недостаточности» (Петрозаводск, 2009г.); Диссертация апробирована на межкафедральном совещании кафедр грудной и сердечно-сосудистой хирургии с курсом рентгенэндоваскулярной хирургии, хирургических инфекций, хирургии с курсом травматологии и ортопедии, женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствовании врачей ФГУ «НМХЦ им.Н.И.Пирогова».
Внедрение результатов работы.
Результаты проведенных исследований и сформированные практические рекомендации внедрены в практическую деятельность медицинских учреждений, оказывающих консультативную и лечебную
8 помощь беременным и в учебный процесс кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова».
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании апробационной комиссии Института усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И.Пирогова Росздрава», заседании кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ «НМХЦ им. Н.И.Пирогова».
Объем и структура диссертации.
