Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
Глава 2 Клиническая характеристика собственных наблюдений и методы исследования 46
2.1 Клиническая характеристика больных 46
2.2 Методы клинического исследования 63
2.3 Методы статистического анализа 74
Глава 3 Физические и фармакологические нагрузочные тесты в оценке коронарного резерва и функции миокарда у пациентов ИБС 78
Глава 4 Клинико-функциональная оценка ближайших результатов хирургического лечения ИБС 109
4.1 Клинико-инструментальная оценка ближайшего послеоперационного периода после АКШ 109
4.2 Клинико-инструментальная оценка ближайшего послеоперационного периода после малоинвазивной реваскуляризации миокарда 113
4.3 Клинико-инструментальная оценка ближайшего послеоперационного периода после резекции аневризмы сердца и аортокоронарного шунтирования 118
Глава 5 Клинико- функциональная оценка отдаленных результатов хирургического лечения ИБС 135
5.1. Клинико-инструментальная оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы, физической работоспособности и «качества жизни» в отдаленном периоде после АКШ 135
5.1.1 Клинико-инструментальные исследования в оценке отдаленного периода после операции АКШ 1-2 коронарных артерий 135
5.1.2 Клинико-инструментальные исследования в оценке отдаленного периода после операции множественного АКШ 147
5.1.3 Спироэргометрия в оценке отдаленных результатов реваскуляризации миокарда 160
5.1.4 Оценка отдаленных результатов операции малоинвазквной реваскуляризации миокарда 170
5.2. Оценка отдаленных результатов операции резекции аневризмы сердца и аортокоронарного шунтирования 173
Заключение 187
Выводы 213
Практические рекомендации 215
Список литературы 218
- Клиническая характеристика больных
- Физические и фармакологические нагрузочные тесты в оценке коронарного резерва и функции миокарда у пациентов ИБС
- Клинико-инструментальные исследования в оценке отдаленного периода после операции АКШ 1-2 коронарных артерий
- Оценка отдаленных результатов операции резекции аневризмы сердца и аортокоронарного шунтирования
Клиническая характеристика больных
Работа основана на анализе результатов клинико - инструментального исследования 519 больных ишемической болезнью сердца, которым выполнены операции на миокарде и (или) коронарных артериях. Операция аортокоронарного шунтирования выполнена 205 пациентам, малоинвазивная реваскуляризации миокарда (МИРМ) — 42, резекция аневризмы сердца и аортокоронарное шунтирование (РАС и АКШ) — 272.
В целом по всей группе пациентов по данным коронарографии поражение одной коронарной артерии определялось у 91 (17,5%), двух - у 145 (28%), трех и более — у 283 (54,5%) пациентов.
Как представлено на рис.1 большинство больных (71%) имели трансмуральные рубцовые изменения миокарда.
Характеристика больных ИБС, которым выполнено аортокоронарное шунтирование.
В исследование включены данные 205 больных ИБС. 111 пациентам было выполнено АКШ 1-2 КА, 94 — множественное АКШ (3 и более КА) в отделе хирургии сердца РНЦХ РАМН.
Представленная группа является выборочной, поскольку в нее были включены пациенты, которым в отдаленном периоде в сроки от 6 до 132 месяцев (в среднем 30,1+1,99 мес.) после АКШ, наряду с полным клинико инструментальным исследованием, была выполнена повторная коронаровентрикулография. Предоперационная клиническая характеристика больных, которым выполнено АКШ 1-2КА.
Обследовано 111 пациентов от 30 до 59 лет (средний возраст 45,8 + 0,55)
В анамнезе 25 (22,5 %) пациентов перенесли один инфаркт миокарда, 12 (10,8 %) - два и 4 (3,6 %) - три и более. Ишемическая болезнь сердца проявлялась у 79 (71,1%) больных стенокардией покоя и минимальных нагрузок 4 ФК (CCS), у 27 (24,3 %) определялась стенокардия З ФК, у 5 -стенокардия напряжения 2 ФК. У 11 (9,9%) пациентов стенокардия носила нестабильный характер (Рис.2). Артериальная гипертония, как сопутствующее заболевание, наблюдалась у 20 (18%) пациентов. Один больной страдал сахарным диабетом в легкой форме.
При электрокардиографическом исследовании у 68 (61,3%) пациентов определялись умеренные изменения миокарда. Признаки Рубцовых изменений миокарда регистрировались у 34 (30,6%) больного. На рис. 3 представлена степень поражения миокарда обследованных больных. Субэндокардиальные и интрамуральные изменения выявлены у 9 (8,1%) пациентов. Трансмуральные рубцовые поражения миокарда определялись у 34 (30,6%) больных, у 4 из них -с исходом в аневризму левого желудочка.
Рубцовые изменения миокарда локализовались у 23 (67,6%) больных в передне-септальной, у 9 (26,5%) — в передне-верхушечной области, у 2 (5,9%) — была поражена задняя стенка левого желудочка.
Нарушения функции возбудимости определялись у 19 (17,1%) больных. В большинстве случаев это была желудочковая экстрасистолия, и только в двух — суправентрикулярная экстрасистолия. Нарушения проводимости в виде блокады левой передней ветви пучка Гиса зарегистрированы у 2 пациентов (1,8%). По результатам коронароангиографического исследования у 36 (32,4%) пацтіснтов выявлялось поражение одной коронарной артерии. Две коронарные артерии были изменены у 50 (45,0%) больных. Поражение трех коронарных артерий было обнаружено в 25 (22,6%) случаях. (Рис.4). У 17 (15,3%) человек атеросклероз распространялся на основной ствол левой коронарной артерии.
Всем больным было выполнено АКШ в условиях искусственного кровообращения и холодово-фармакологической кардиоплегии. АКШ одной коронарной артерии выполнена 40 (36,0%) пациентам, двух - 71 (64,0%).
АКШ ПМЖА выполнено в 30 (27,0%) случаях, ПКА - в 8 (7,2%), ОА в одном(0,9%), ЗМЖА - у одного больного (0,9%). Аортокоронарное шунтирование ПМЖА и ОА было выполнено 19 (17,1%) пациентам, ПМЖА и ДВ - 8 (7,2%). АКШ ПМЖА и ПКА выполнено 35 (31,5%) больным, ПМЖА и ЗМЖА - 4 (3,6%), ПМЖА и ВТК- 2 (1,8%), ПКА и ОА - двум (1,8%) KB и ЗМЖА - 1 (0,9%). Таким образом, наиболее часто шунтировали переднюю межжелудочковую и правую коронарные артерии. Всего было шунтировано 188 артерий из 211 пораженных (89,0%).
АКШ с полной реваскуляризацией миокарда и реконструкцией артерий диаметром более 1,5 мм со стенозом 50% и более произведено 68 (61,3 %) пациентам. У остальных 43 (38,7%) выполнено АКШ с неполной реваскуляризацией миокарда, из-за невозможности выполнения адекватной операции ввиду диффузного поражения коронарного русла. Средний индекс реваскуляризации миокарда в этой группе составил в среднем 1,66+0,49.
Предоперационная клиническая характеристика больных, которым выполнена операция множественного аортокоронарного шунтирования. В исследование включены данные 94 больных ИБС с распространенным коронаросклерозом, которым было выполнено АКШ трех и более КА.
Все пациенты мужчины в возрасте от 31 до 70 лет (48,9 + 0,74). При обследовании установлено, что только 2 (2,1%) пациента имели стенокардию напряжения 2 ФК, у 6 (6,4%) была стенокардия З ФК и у 86 (91,5%) -стенокардия минимальных нагрузок и покоя (4 ФК). Нестабильный характер течения стенокардии отмечался у 18 (19,2%) больных.
В анамнезе 46 (48,9%) больных перенесли инфаркт миокарда, из которых девять перенесли - два и один пациент — три. Признаки сердечной недостаточности 1 стадии определялись у 5 пациентов, 2 стадии с приступами кардиальной астмы — у одного. По данным ЭКГ признаки крупноочаговых Рубцовых изменений миокарда регистрировались у 40 (42,5%), нетрансмуральные изменения — у 6 (6,3%) больных. (Рис.5). проводимости в виде блокады передней левой ветви пучка Гиса наблюдалось в двух случаях.
Нарушение функции возбудимости у одного больного проявлялось предсерднои экстрасистолией по типу пароксизмов и у 16 - желудочковой экстрасистолией, среди которых у трех по типу би- и тригеминии. Гипертоническая болезнь была сопутствующим заболеванием у 22, сахарный диабет- у 3 больных.
По данным селективной коронарографии, у всех больных имело место множественное поражение коронарных артерий, у 14 атеросклеротический процесс распространялся на ствол ЛКА. У 10 больных ФИ была менее 0,40.
АКШ 3 КА выполнено 44 (46,8%) больным, 4 КА-33 (35,1%), 5 КА-15 (15,9%), двум пациентам - соответственно АКШ 6 и 7 КА. Всего имплантировано 352 шунта. Средний индекс реваскуляризации составил 3,74.
Физические и фармакологические нагрузочные тесты в оценке коронарного резерва и функции миокарда у пациентов ИБС
Проба с дозированной физической нагрузкой в кардиологической практике стала одним из основных методов оценки функционального состояния и резервных возможностей сердечно-сосудистой системы у больных ИБС. В задачу нашего исследования входила всесторонняя оценка состояния сердечнососудистой системы с изучением особенностей кислородного обеспечения пороговых нагрузок у пациентов ИБС в зависимости от тяжести поражения коронарного русла и миокарда. На основании сопоставления с данными KB Г мы определяли информативные параметры СЭМ в определении коронарного резерва, выявлении скрытой сердечной недостаточности, а также выделяли основные факторы, влияющие на состояние физической работоспособности у данной категории больных.
Нами обследованы и проанализированы результаты, полученные у 266 пациентов ИБС. Всем пациентам выполнялась спироэргометрия.
В большинстве случаев (60%) причиной прекращения нагрузки был приступ стенокардии в сочетании с депрессией сегмента ST, у 20% - безболевая депрессия сегмента ST, в 10% случаях - частая политопная желудочковая экстрасистолия, в 7%- одышка.
Из таблицы 5 видно, что у пациентов 1 группы, (без Q зубца) степень депрессии сегмента ST находится в прямой зависимости от количества пораженных КА. Необходимо отметить, что даже при депрессии сегмента ST до 1 мм у трети больных определяется множественное поражение КА. При увеличении степени депрессии до 2 мм поражение ЗКА встречается у половины пациентов, а свыше 2 мм у всех пациентов определялось поражение 2-3 КА.
Кроме того, из данных таблицы 6 следует, что средние значения депрессии сегмента ST увеличиваются от группы пациентов с поражением 1КА (С1) к группе с поражением 3 КА (СЗ). Корреляционный анализ выявил наличие достоверной связи этого показателя с количеством асинергичных сегментов (г= 0,354; р 0,05), количеством пораженных КА и гипертоническим типом реакции на нагрузку.
Наиболее частой и характерной реакцией ЭКГ на нагрузку у пациентов 2 группы (Q- волновой инфаркт) с поражением 1 КА был подъем сегмента ST в сочетании или без реверсии зубца Т. Подобные изменения ЭКГ в зоне трансмуральных Рубцовых изменений отражают нарушения локальной сократимости миокарда. При сопоставлении степени подъема сегмента ST с данными вентрикулографии обнаружено, что подъем сегмента ST в покое и динамике нагрузочной пробы обусловлен наличием зон акинезии и (или) дискинезии миокарда и не зависит от количества пораженных КА. Доказательством тому служит наличие корреляционных связей между величиной подъема сегмента ST и отклонением сегментарной сократимости от нормы в передне- базальном (г= 0,562; р 0,05), передне-медиальном (г= 0,763; р 0,05) и передне-верхушечном сегментах (г= 0,584; р 0,05), а также с суммарным отклонением сегментарной сократимости от нормы (г= 0,658; р 0,01).
А сочетание подъема сегмента ST с депрессией его в противоположной зоне всегда свидетельствует о наличии поражения 2-3 КА.
Рассматривая данные, представленные в таблице 6 и 7, можно отметить, что мощность нагрузки и объем выполненной работы на 1 кг массы тела во всех группах достоверно (р 0,01) отличались от таковых в контрольной группе. В первой группе мощность нагрузки коррелировала с функциональным классом (г = 0,363; р 0,01), фракцией изгнания (г = 0,35; р 0,05). Величина мощности нагрузки и объема выполненной работы на 1 кг массы тела во 2 группе у больных с поражением 1 КА (С1) были наиболее высокими и достоверно (р 0,05) отличались от значений у пациентов поражением 2-3 КА (С2, С2СН, СЗСН). Из полученных данных видно, что показатели, характеризующие коронарный резерв, прогрессивно снижаются по мере увеличения степени коронарной недостаточности.
При сопоставлении этих параметров с данными вентрикулографии во 2 группе выявлена обратная корреляционная зависимость между: 1) КДД и мощностью нагрузки (г = - 0,687; р 0,05) и объемом выполненной работы на 1 кг массы тела (г = - 0,682; р 0,05); 2) между отклонением сегментарной сократимости от нормы в передне-медиальном (R2), передне-верхушечном (R3) сегментах с мощностью нагрузки и работой. Для R2 г = - 0,863; р 0,01 и г=-0,890; р 0,01, для R3 г=- 0,744; р 0,05 и г=- 0,645; р 0,05, соответственно. Прямая корреляционная зависимость выявлена между ФИ и объемом выполненной работы, однако она была статистически значима во 2 группе только у пациентов с признаками дискинезии (г= 0,379; р 0,05). Таким образом, низкий коронарный резерв коррелирует с выраженными нарушениями сократимости в передне-медиальном, передне-верхушечном сегментах, с повышенными величинами КДД и низкими показателями насосной функции сердца. Следовательно, физическая работоспособность у пациентов с ИБС во многом определяется степенью коронарной недостаточности и связана с состоянием сократительной способности сердца.
Динамика ЧСС и АД на нагрузку может служить грубым показателем хронотропного и инотропного резервов сердца. Если в покое ЧСС была сравнительно одинакова во всех группах, то при нагрузке пороговая ЧСС во всех группах была достоверно (р 0,01) ниже по сравнению с показателями в контрольной группе. У пациентов 1 группы во всех подгруппах прирост ЧСС ыл сравнимо одинаков. (Таблица 6)
У пациентов 2 группы (Таблица 7) с поражением 1КА (С1) ЧСС увеличилась от исходного уровня на 60,2% при работе в 28,0 ± 2,05 кгм/кг, в подгруппе с поражением 1КА и признаками сердечной недостаточности (С1СН) - на 60,7% при работе в 24,5 ± 3,34 кгм/кг.
Выраженный прирост ЧСС на небольшую нагрузку отмечался в группах с поражением 2-3 КА: на 38,6% в С2 подгруппе и на 41,3% в С2СН подгруппе на фоне ишемии миокарда и приступа стенокардии при выполненной работе, соответственно 15,52 ± 2,36 кгм/кг и 14,2 ± 3,56 кгм/кг. В подгруппе СЗСН при несколько меньшей выполненной работе в 11,1 ± 4,10 кгм/кг ЧСС в результате сердечной недостаточности повышается на 58%.
В контрольной группе прирост этого показателя составил 110% при работе 62,2± 2,70 кгм/кг.
К концу 5 минуты восстановительного периода ни в одной из подгрупп ЧСС не возвращается к исходному значению. В подгруппах с сердечной недостаточностью (С1СН, С2СН) этот прирост составил 10% против 5% у пациентов без сердечной недостаточности.
Прирост систолического АД в ответ на нагрузку был выше в контрольной группе и составил 58,7% от исхода. У пациентов 1 группы прирост АД сист. составил в СІ, С2, СЗ подгруппах соответственно 32%, 21% и 25%.(Таблица 6)
Во 2 групп Б подгруппе С1 этот прирост равнялся 40,3%, в С1СН-38%, в С2 — 28,6%, в С2СН - 22,7%, в СЗСН - 28,1%. Небольшой прирост систолического АД на нагрузку при наличии значительных стенозов в КА является следствием резкого снижения инотропного (сократительного) резерва сердца у этой группы больных. Следовательно, косвенными критериями миокардиальной недостаточности являются значительный прирост ЧСС и малый прирост АД, неадекватные уровню нагрузки.
Анализируя характер реакции АД на нагрузку, можно отметить, что гипертонический тип реакции определялся у 24% при поражении 1 КА и у 48% пациентов с поражением 2-3 КА, где высокий процент гипертонических реакций является компенсаторным фактором, направленным на поддержание коронарного кровотока. Приведенные факты показывают, что на основании і простых данных ВЭМ можно судить о состоянии миокардиального и коронарного резервов сердца.
Клинико-инструментальные исследования в оценке отдаленного периода после операции АКШ 1-2 коронарных артерий
В группе пациентов ИБС с АКШ 1-2 КА изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 111 пациентов (средний индекс реваскуляризации-1,66). Клинико-функциональные результаты АКШ оценивались в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда и состояния аортокоронарных шунтов. Полная реваскуляризация миокарда выполнена 68 (61,3%), неполная - 43 (38,7%) пациентам.
В результате комплексного клинико-инструментального исследования в отдаленном периоде после операции в целом по группе хорошие результаты были получены у 64 (57,7%) больных. Причем у 45 (40,5%) пациентов отмечалось полное отсутствие симптомов стенокардии, а у остальных -определялась стенокардия максимальных нагрузок. Удовлетворительные результаты, характеризовавшиеся стенокардией средних нагрузок, наблюдались у 26 (23,4%) больных, неудовлетворительные результаты — у 21 (18,9%) пациента со стенокардией покоя и минимальных нагрузок.
Анализ динамики стенокардитического синдрома в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда показал отсутствие стенокардии у 39 (57,4%) из 68 пациентов после операции АКШ с полной реваскуляризацией миокарда. Стенокардия больших нагрузок определялась у 11 (16,2%) больных, стенокардия средних нагрузок - у 9 (13,2%) и у 9 (13,2%) не отмечалось улучшения самочувствия.
Таким образом, к 1-2 ФК отнесены 50 (73,5%) пациентов. (Рис.18 А). У больных этой группы определялось либо полное отсутствие стенокардии, либо сохранялась стенокардия чрезвычайных нагрузок. Удовлетворительные результаты, отмеченные у 9 (13,2%) человек с 3 ФК, характеризовались некоторым клиническим улучшением, в частности, стенокардия покоя сменилась стенокардией напряжения, увеличилась толерантность к физической нагрузке. Отсутствие эффекта операции в данной группе (стенокардия 4 ФК) зарегистрировано в 9 (13,2%) случаях. Причинами неудовлетворительных результатов были: у двоих больных с полностью проходимыми шунтами выявлено выраженное прогрессирование атеросклероза в З КА; у двоих больных с частично проходимыми шунтами, в одном случае, было прогрессирование атеросклероза, в другом - шунт был поставлен на область аневризмы левого желудочка; у 5 больных с полной окклюзией всех шунтов на фоне прогрессирования атеросклероза в 2-3 КА.
Как представлено на Рис.18Б, из 43 пациентов, которым было выполнено АКШ с неполной реваскуляризацией миокарда, до операции также преобладала стенокардия 3-ФК, отсутствовала стенокардия 1-2 ФК, и реже встречалась стенокардия средних нагрузок. После операции у 14 (32,6%) больных отмечено значительное клиническое улучшение (1-2 ФК), у 17 (39,5%) - определялся ЗФК и у 12 (27,9%)- 4ФК.
Основным фактором положительной динамики явилось то, что шунты к основным артериям коронарного русла (ПМЖА и ПКА) у 11 пациентов были полностью проходимы и у трех - частично проходимы, что обеспечивало более 75% реваскуляризации миокарда, а соответственно и хорошее функциональное состояние в отдаленном периоде.
По результатам повторной КАГ, полностью проходимые шунты после полной реваскуляризации миокарда определялись у 38 (55,9%) больных (группа А1), частично проходимые - у 14 (20,6%) (группа А2) и полностью непроходимые — у 16 (23,5%) (группа A3). После неполной реваскуляризации миокарда полностью проходимые шунты определялись у 18 (41,9%) (группа Б1), частично проходимые - у 18 (41,9%) (группа Б2), и у 7 (16,2%) пациентов все шунты были окклюзированы (группа БЗ).
Прогрессирование атеросклероза в 2-3 КА у больных после полной реваскуляризации выявлено в 17,6% случаев (у 12 из 68 больных), после неполной реваскуляризации — в 27,9% (у 12 из 43 больных), а отсутствие признаков прогрессирования атеросклероза отмечено в 61,8% (у 42 из 68 больных) и в 55,8% (у 24 из 43 больных), соответственно.
Кроме того, как видно из данных таблицы 16, достоверное (р 0,05) улучшение параметров КДО, КСО, ФИ, КДЦ в отдаленном периоде наблюдалось только у пациентов после полной реваскуляризации миокарда
Неполная реваскуляризация приводила к достоверному (р 0,05) снижению величины ФИ и увеличению среднего количества сегментов с явлениями асинергии по данным В Г.
Полученные данные дают основание считать, что наилучший клинический эффект достигался при полной реваскуляризации миокарда. Основными причинами неудовлетворительных результатов в этой группе являются: окклюзия шунтов и (или) прогрессирование атеросклероза в 2 и более КА, а также повторные инфаркты миокарда в отдаленном периоде.
Вполне обоснованно незначительное улучшение клинического состояния у пациентов после неполной реваскуляризации миокарда. Кроме того, как показали результаты наших исследований, при АКШ с неполной реваскуляризацией миокарда наиболее высок процент больных с тромбозами шунтов и прогрессированием атеросклероза.
Таким образом, при оценке динамики клинического состояния в этих группах мы могли отметить, что степень выраженности стенокардитического синдрома зависит от полноты реваскуляризации миокарда и во многом определяется прогрессированием атеросклероза в отдаленном периоде.
Наличие практически у трети пациентов удовлетворительных и неудовлетворительных результатов после полной реваскуляризации миокарда побудило нас рассмотреть динамику показателей СЭМ и ПКГ в зависимости от состояния шунтов.
Анализируя данные таблицы 17, можно отметить достоверную положительную динамику практически всех параметров СЭМ в группе больных с полностью проходимыми шунтами (А1), менее выраженную, но также положительную достоверную динамику в группе больных с частичной проходимостью шунтов (А2), и практически отсутствие позитивных сдвигов у больных с полностью непроходимыми шунтами (A3).
Аналогичную картину можно видеть, рассматривая динамику систолических интервалов ПКГ по этим группам. (Таблица 18). Достоверная положительная динамика показателей сократимости регистрировалась также у пациентов в группе с полностью проходимыми шунтами. В группе больных с частично проходимыми шунтами в динамике нагрузочной пробы определяются признаки скрытой миокардиальной недостаточности за счет коронарной, а в группе с полностью непроходимыми шунтами отмечается отрицательная динамика показателей сократимости, как в покое, так и в динамике нагрузочной пробы.
Оценка отдаленных результатов операции резекции аневризмы сердца и аортокоронарного шунтирования
Проанализированы отдаленные результаты реконструктивных операций на коронарных артериях и миокарде 235 пациентов ишемической болезнью сердца, осложненной АЛЖ. В целом, из 235 больных, выписанных из стационара, в отдаленном периоде после операции умерло 33 (14,0%). При этом, среди пациентов с поражением ПСА умерло 2 (6,9%) из 29 выписанных, 2КА - 11 (14,3%) из 77, ЗКА - 20 (15,5%) из 129. Низкая фракция выброса до операции существенным образом сказывалась и на отдаленной летальности, которая составила 28,9% (11 из 38 пациентов).
Для проведения сравнительной оценки эффективности операций РАС и АКШ результаты также оценивались в двух группах в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства. Первую группу составили 118 выписанных пациентов, которым выполнена РАС и АКШ всех пораженных коронарных артерий, т.е. полная реваскуляризация миокарда. Во вторую группу вошли 117 выписанных пациентов, которым выполнена РАС и неполная реваскуляризация миокарда.
Полнота реваскуляризации миокарда оказывала значительное влияние на смертность в отдаленном периоде. Так, в 1 группе после резекции аневризмы с полной реваскуляризацией миокарда в течение 10 лет умерли 11 из 118 (9,3%) человек. Неполная реваскуляризация миокарда во 2 группе приводила к повышению отдаленной летальности практически в 2 раза: умерли 22 из 117 (18,8%) пациентов. Причиной смерти во всех случаях, кроме трех, была острая сердечная недостаточность и (или) инфаркт миокарда. От нарастающей сердечно- сосудистой недостаточности умерли двое пациентов и один - от инсульта на фоне гипертонической болезни. В 1 группе одному пациенту вьшолнено бифуркационное аорто-бедренное шунтирование по поводу синдрома Лериша, другому - резекция аневризмы брюшной аорты. У 3 больных 2 группы в отдаленном периоде диагностирован атеросклероз сосудов нижних конечностей, по поводу чего одному из них через год выполнено аорто-бедренное шунтирование слева и через 4 года аорто-бедренное шунтирование справа.
В отдаленном периоде, в среднем через 48,9 ± 2,2 месяца, обследовано 38 пациентов первой группы и 40 - второй.
Ангиографическое исследование в отдаленные сроки после аортокоронарного шунтирования, в среднем через 17,4 ± 2,2 месяца, проведено 21 пациенту.
Хорошие результаты, которые характеризовались отсутствием стенокардии или стенокардией чрезвычайных нагрузок, отсутствием признаков сердечной недостаточности, получены у 32 (84,2%) пациентов 1 группы и у 25 (62,5%) 2 группы. Удовлетворительные результаты и улучшение состояния, выражающееся в уменьшении частоты и интенсивности приступов стенокардии, возрастании толерантности к физическим нагрузкам с возможными явлениями скрытой сердечной недостаточности, определялись соответственно у 6 (15,8%) и 6 (15,0%) пациентов. Неудовлетворительные результаты без улучшения или с ухудшением состояния по сравнению с дооперационным, наличием явных признаков сердечной недостаточности, 4 ФК по NYHA регистрировались у 9 (22,5%) пациентов 2 группы. Среди пациентов 1 группы неудовлетворительных результатов не было. Анализ динамики стенокардитического синдрома в зависимости от полноты реваскуляризации миокарда вьювил отсутствие стенокардии у 23 (60,5%) из 38 пациентов после операции РАС и АКШ с полной реваскуляризацией миокарда и у 8 (20%) из 40 после неполной. Стенокардия больших нагрузок диагностирована у 9 (23,6%) в 1 группе, стенокардия средних нагрузок у - 6 (15,7%) и 21 (52,5%) больных, соответственно в 1 и 2 группах. У 11 (27,5%) пациентов 2 группы не отмечалось облегчения стенокардии покоя и малых нагрузок.
Нарушения ритма, преимущественно желудочковая экстрасистолия в 1 группе сохранилась у 8 (21,0%) пациентов, во 2 группе - у 9 (22,5%), против 18 (47,4%) и 21 (52,5%) до операции в соответствующих группах.
Таким образом, в результате комплексной оценки клинического состояния в отдаленном периоде после операции, к 1-2 ФК отнесены 32 (84,2%) пациента 1 гр. и 25 (62,5%) пациентов 2 гр. Остальные - 6 (15,8%) пациентов 1 группы и 6(15,0%) 2 группы - имели ЗФК. Неудовлетворительный результат и 4ФК был у 9 (22,5%) больных 2 группы. (Рис. 31 А.Б)
Полученные результаты дают основание считать, что операция РАС и АКШ приводит к значительному улучшению клинического состояния, которое сопровождается облегчением или исчезновением стенокардии, сердечной недостаточности и аритмии.
Анализ динамики ЭКГ показал, что продолжительность зубца Р у пациентов 1 гр. достоверно (р 0,01) укорачивается как в покое с 0,124 ± 0,002 с до 0,11 ± 0,004 с так и на "пике" нагрузки с 0,128 ± 0,003 с до 0,110 ± 0,04 с а во 2 гр. лишь на "пике" нагрузки с 0,125 ± 0,02 с до 0,11 ± 0,03 с, соответственно до и после операции. Время левопредсердного отклонения укорачивается только у пациентов 1 группы с 0,065 ± ,003 с. до 0,055 ± 0,004 с (р 0,01), соответственно до и после операции. Указанные изменения объясняются улучшением внутрисердечной гемодинамики, которые клинически проявляются в уменьшении признаков сердечной недостаточности, вероятно, за счет адекватной реваскуляризации миокарда. Количество патологических зубцов Q, QS, Z Q сравнимо одинаково в обеих группах до и после операции. Степень подъема сегмента ST достоверно (р 0,01) уменьшается, причем только у пациентов 1 группы с 2,7 ± 0,28 мм до 2,16 ± 0,23 мм в покое, и на "пике" нагрузки с 3,34 ± 0,39 мм до 2,72 ± 0,37 мм соответственно до и после операции. Динамику степени подъема сегмента ST, отмеченную лишь у больных 1 группы логично объяснить улучшением сегментарной сократимости в условиях полной реваскуляризации миокарда.
Спироэргометрия является высокоинформативным методом объективизации функционального состояния больных после операции. У пациентов 1 и 2 групп в отдаленные сроки после операции отмечено достоверное увеличение мощности и объема выполняемой работы на I кг массы тела, что указывает на повышение физической работоспособности (Табл.28). Динамика величины двойного произведения демонстрирует улучшение хронотропного и инотропного резервов сердца. Параметры кислородного обеспечения организма являются объективными критериями эффективности хирургического лечения и позволяют не только оценить ФК, но и характеризовать группу физической работоспособности.
Если в 1 группе максимальное потребление кислорода в нагрузке (П02 макс/кг) увеличивается с 11,5 ± 0,91 мл/мин/кг до 23,19 ± 1,29 мл/мин/кг (р 0.01), соответственно до и после операции, что переводит их в разряд с умеренным ограничением физической работоспособности, то увеличение П02 макс/кг во 2 группе с 12,05 ± 0,07 до 15,36 ± 1,73 мл/мин/кг (р 0,05), оставляет пациентов в группе со значительным ограничением физической работоспособности.
