Содержание к диссертации
Список сокращений. 5
Введение 6
Глава 1.
Обзор литературы.
1.1. Способы лечения фибромиомы матки. 10
1.2. Показания к эмболизации маточных артерий. 13
1.3. Анатомия маточных и яичниковых артерий. 15
1.3.1 Кровоснабжение матки и придатков в норме. 15
1.3.2. Кровоснабжение матки и придатков при миоме. 18
1.4. Подготовка пациенток к операции. Методика проведения тазовой артериографии и эмболизации маточных артерий. 20
1.5. Доза радиации. 21
1.6. Результативность операции. 22
1.7. Побочные эффекты и осложнения. 23
1.8. Качество жизни пациенток, страдающих миомой матки. 25
Глава 2.
Критерии включения, методы исследования и лечения.
2.1. Клиническая характеристика больных. 28
2.2. Методы исследования. 31
2.3. Методика оценки качества жизни. Глава 3.
3.1. Особенности ангиоархитектоники сосудов при миоме матки. 39
3.2. Методические особенности эмболизации маточных артерий. 43
3.3. Маточно-яичниковые артериальные анастомозы. 53
3.4 Ангиографическая картина миоматозных узлов, различной локализации 58
3.5. Сочетание миомы матки и варикооварикс 61
Глава 4.
4.1. Проявления ближайшего послеоперационного периода 65
4.2. Результаты оценки болевого синдрома после эмболизации маточных артерий в условиях эпидуральной анестезии 66
4.3 Динамика уменьшения объемов матки и миоматозных узлов. 67
4.4. Динамика кровотока по маточным артериям до и после эмболизации, по данным допплерометрии. 70
4.5. Сравнительная оценка индекса тяжести состояния состояния больных до и после проведения эмболизации. 72
4.6. Динамика оценки качества жизни больных до и после эмболизации маточных артерий. 74
4.7 Сравнительная оценка значений шкал качества жизни до и после ЭМА Заключение.
Выводы.
Практические рекомендации.
Список литературы.
Введение к работе
Миома матки является самым частым заболеванием у женщин репродуктивного возраста и составляет от 10 до 30% (Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко, 2004). Средний возраст выявления миомы матки 32-33 года. Пик заболеваемости приходится на 35-45 лет (И. С. Сидорова, 2004). В гинекологической практике наиболее распространенным методом лечения миомы матки является гис-тероэктомия. По данным Ю.Э. Доброхотовой и соавт. (2001), более чем у половины пациенток, перенесших гистерэктомию, возникает выраженный постги-стерэктомический синдром, значительно снижающий качество жизни больных, отрицательно влияющий на их психо-эмоциональное состояние (Л.В. Адамян, 2005). За последние 10 лет в медицине произошли значительные изменения. С развитием высоких технологий, в частности, с внедрением рентгенохирургии, многие положения в медицине, в том числе, и в гинекологии, пересматриваются (А. Л. Тихомиров, 2006). С внедрением методов интервенционной радиологии расширились возможности малотравматичных и безопасных методов лечения гинекологических заболеваний.
В настоящее время одним из новых органосохраняющих методов лечения миомы матки является эмболизация маточных артерий (ЭМА). В отличие от гистероэктомии, ЭМА позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию, а также снизить вероятность возникновения побочных эффектов, наблюдаемых при гистероэктомии (Ю. Э. Доброхотова и соавт., 2004 ).
Совокупный опыт выполнения ЭМА в российских стационарах составляет более 2500 вмешательств (С. А. Капранов, 2007).
Миома матки является наиболее частым заболеванием женщин репродуктивного возраста. Относительно тяжелая симптоматика и невозможность реализации репродуктивной функции приводят к значительному снижению уровня качества жизни и снижению физического здоровья. Использование ЭМА породило немало спорных, недостаточно изученных вопросов, касающихся примене 7 ния данной операции в различных клинических ситуациях, а также ее преимуществ и недостатков.
На данный момент времени нет единых критериев, определяющих показания и противопоказания для выполнения эмболизации маточных артерий, отсутствует согласованная концепция предоперационной подготовки и ведения пациенток в послеоперационном периоде, также не детализированы данные о результатах послеоперационного лечения, нет четких критериев, позволяющих прогонозировать результаты ЭМА, не проводилась оценка качества жизни у пациенток после выполненной ЭМА. Цель работы.
Детализировать результаты лечения после эмболизации маточных артерий при миомах матки и провести оценку качества жизни на различных сроках послеоперационного периода.
Задачи исследования.
1. Детализировать степень изменений объема миоматозных узлов на разных сроках после эмболизации.
2. Разработать протокол интра и послеоперационного ведения пациенток.
3. Усовершенствовать методику эмболизации маточных артерий.
4. Провести оценку качества жизни после выполнения эмболизации маточных артерий.
Научная новизна.
На основании анализа результатов клинических исследований впервые проведена комплексная оценка качества жизни пациенток после ЭМА, проведен подробный анализ клинической картины постэмболизационного синдрома. Новым достижением является предложенный алгоритм обезболивания как во время, так и после эмболизации. Впервые проведена сравнительная бальная оценка интенсивности боли в послеоперационном периоде у данной категории больных. Проведено подробное описание ангиоархитектоники миоматозных узлов различной локализации. Проведен подробный анализ использования различных методик выполнения эмболизации, позволяющий определить мотивацию выбора при разных клинических ситуациях. Изучена зависимость динамики уменьшения объема как матки, так и узлов от их первоначальных размеров. Выполнен анализ гемодинамических изменений после ЭМА как в основном стволе маточной артерии, так и непосредственно в миоматозных узлах. Впервые в практике отечественного здравоохранения дана оценка тяжести состояния женщин до и после ЭМА, позволяющая прогнозировать исходы выполненного вмешательства. Практическая значимость.
На различных этапах лечебно-диагностического процесса в клиническую практику внедрены методы обезболивания пациенток. На основании исследований проведена комплексная оценка качества жизни после ЭМА1 Проведена, детальная оценка динамики изменений объема матки и миоматозных узлов, а также изменения показателей гемодинамики. Проведена оценка болевого синдрома после эмболизации и предложен новый протокол обезболивания пациенток как во время, так и после вмешательства. Подробно описаны методика one-. рации, виды инструментария и методические аспекты операции. Внедрение в практику.
Разработанные принципы прогнозирования результатов эмболизации, методика обезболивания и принципы оценки качества жизни внедрены в практику отделений ренгенохирургических методов диагностики и лечения и научно-консультативно терапевтического ФГУ «Институт хирургии им. А. В. Вишневского Росмедтехнологий» и отделения эндокринной гинекологии ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий». Апробация диссертации.
Основные положения работы изложены на научно - практической конференции «Современные аспекты патогенеза, диагностики и лечения миомы матки и эндометриоза» (г. Москва, 2005), XI Всероссийском съезде сердечно - сосудистых хирургов, VII Всероссийском научном форуме «Радиология 2006» (г. Москва, 2006); Первой научно-практической конференции «Высокотехноло 9 гичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии - проблемы визуализации» (г. Москва, 2006); 1-ой Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (г. Москва, 2007); XXIX итоговой конференции молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (г. Москва, 2007); Заседании секции интервенционной радиологии Московского общества медицинских радиологов (г. Москва, 29 апреля 2008).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ в центральной медицинской печати, в материалах съездов, симпозиумов и конференций с международным участием. Структура и объем работы.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 43 отечественных и 139 зарубежных источников. Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, включая 6 таблиц, 13 диаграмм, 26 рисунков, 1 анкеты. Положения выносимые на защиту диссертации.
1. Использование метода эпидуральной анестезии, значительно уменьшает постэмболизационный болевой синдром.
2. Использование цилиндрических эмболов при артериальных маточно-яичниковых анастомозах 3 типа значительно снижает риск непреднамеренной эмболизации яичниковых артерий и позволяет добиться " конечной точки " ЭМА.
3. Эмболизация маточных артерий эффективна и безопасна у пациенток, с I и II типом субмукозных миоматозных узлов.
4. Выполнение тазовой артериографии позволяет значительно снизить время селективной катетеризации.
