Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы наметилась устойчивая тенденция к расширению показаний к хирургическому лечению сочетанных атеросклеретических поражений венечных и других артерий (Акчурин Р.С. с соавт., 1991, 1993; Белов Ю.В., 1992; Бураковский В.И. с соавт, 1987; Покровский А.В., 1988, 1993). Реваскуляриз-ация миокарда у больных с мультифо- кальным атеросклерозом сопряжена с большим риском интраопераци-онных и послеоперационных осложнений, связанных с истощением цир-куляторных и энергетических резервов ишемизированных органов. В то же время многочисленные исследования (Спиридонов А.А. с соавт., 1991, 1993; Nagaoka Н. et al., 1992; Ota Т. et al., 1994) убедительно доказали, что реконструктивные операции на периферических артериях часто осложняются периоперационными инфарктами миокарда, которые значительно ухудшают результаты операций и качество жизни пациента после оперативного лечения. До настоящего времени не оценена клиническая значимость многих факторов риска хирургического лечения ишемической болезни сердца у пациентов с сочетанными атеросклеро-тическимн поражениями. Мультифокалыгый атеросклероз, сопровождающийся истощением антиоксидантных резервов, увеличением периферического сосудистого сопротивления и постнагрузки на левый желудочек, может существенно влиять на исходы реваскуляризации миокарда. Недостаточно изучен вопрос о рациональной предоперационной подготовке и интраоперационной защите органов при выполнении АКШ у больных с генерализованным атеросклерозом.
Хирургические подходы к оперативному лечению сочетанных ате-росклеротических поражений отражают, как правило, опыт клиник, основанный на сравнительно небольшом числе наблюдений. До настоящего времени практически нет обобщающих исследований по оптимальной диагностической программе и возможностям антигилоксант-ной фармакологической коррекции в ходе реваскуляризации миокарда у больных с мультифокальными окклюзионными поражениями. Все вышеизложенное побудило нас подвергнуть комплексному исследованию проблему улучшения диагностики и хирургического лечения сочетанных атеросклеротических поражений венечных и других артерий.
Цель исследования.
Изучить возможности расширения показаний к оперативному лечению больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями ве-
нечных и других артерий. На основе полученных данных совершенствовать диагностические подходы и тактику хирургического вмешательства и добиться улучшения результатов лечения этой категории больных. Задачи исследования.
-
Изучить информативность различных клинических методов диагностики сочетанных атеросклеротических поражений сосудов, установить значимость факторов риска у больных с мультифокальным атеросклерозом и возможные пути пред- и интраоперационной коррекции при выполнении аортокоронарного шунтирования.
-
Определить клиническую значимость степени атеросклеротических поражений периферических артерий в возникновении послеоперационных осложнений после реваскуляризации миокарда у больных с сочетанными атеросклеротическнми поражениями венечных и других артерий. Оценить возможности интраоперационного применения антиги-поксантов с целью уменьшения послеоперационных осложнений.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с сочетанными атеросклеротическнми поражениями венечных и других артерий.
-
На основе полученных результатов определить тактические и организационные принципы хирургического лечения больных с мульти-фокальными атеросклеротическнми поражениями.
Научная новизна.
В процессе исследования получены новые данные о возможностях оптимизации диагностики сочетанных атеросклеротических поражений венечных и других артерий, что позволило наметить пути к расширению показаний к хирургическому лечению ишемической болезни сердца у больных с сочетанными атеросклеротическнми поражениями венечных, брахиоцефальных и периферических артерий. Впервые обосновано применение антигипоксантов при выполнении операций реваскуляризации миокарда у пациентов повышенного риска. Дана сравнительная оценка различным вариантам хирургического лечения в зависимости от тяжести общего состояния, выраженности ишемического синдрома и степени атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов. В результате проведенной работы были усовершенствованы методики операций, что позволило улучшить результаты лечения больных с сочетанными атеросклеротическнми поражениями венечных и других артерий.
Практическая значимость работы.
Полученные данные позволили предложить алгоритмы диагно-
стики и лечения в каждой группе больных, что облегчит практическим врачам отбор больных для хирургического лечения сочетанпых атеро-склеротических поражений венечных и других артерий.
Внедрение в клиническую практику результатов работы позволило не только усовершенствовать отбор, тактику и методику хирургического лечения больных с сочетанными атеросклеротическими поражениями коронарных и других артерий, но и обосновать применение анти-гипоксантов при лечении больных с мультифокальным атеросклерозом. Впервые у больных с мультифокальными атеросклеротическими поражениями ветвей дуги аорты и венечных артерий был использован отечественный сосудистый протез из пористого политетрафторэтилена "Витафлон".
Основные положения, выносимые на защиту. Среди кандидатов на реваскуляризацию миокарда целесообразно выделение группы больных с мультифокальными формами атеросклеро-тических поражений венечных и других артерий. Главной задачей при выборе тактики оперативного лечения пациентов с мультифокальным атеросклерозом является определение доминирующей атеросклероти-ческой патологии. Предлагаемый комплекс неинвазнвных и инвазивных методов исследования с приоритетным значением нагрузочных проб позволяет диагностировать атеросклеротические поражения артерий различных регионов.
Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с мультифокальными атеросклеротическими поражениями сопровождается синдромом взаимного отягощения, проявляющегося полиорганной недостаточностью. Использование антигипоксантов при выполнении аортокоронарного шунтирования уменьшает вероятность полиорганной недостаточности и неврологических осложнений у больных с мультифокальным атеросклерозом.
Оценка атеросклеротического поражения должна включать не только степень стеноза артерий, но и структуру атеросклеротической бляшки, а также функциональную (клиническую) значимость недостаточности регионарного кровообращения, индивидуальную для каждого пациента и находящуюся в прямой зависимости от состояния микро-циркуляторного русла и коллатеральных путей. Комплексная диагностика атеросклеротических поражений с адекватной реконструктивной хирургией доминирующей патологии в сочетании с медикаментозной и экстракорпоральной коррекцией липидных нарушений в послеоперационном периоде позволяет существенно улучшить результаты лечения
больных с мультифокальными поражениями венечных и других артерий. Апробация и реализация работы.
Результаты исследования доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр сердечно-сосудистой хирургии им. П.А.Куприянова, нейрохирургии, общей хирургии, общей терапии Военно-медицинской академии. Основные теоретические положения и практические рекомендации представлены в докладах и демонстрациях на научных конференциях: "Прогнозирование в хирургии и травматологии" (Ярославль, 1988), "Актуальные проблемы хирургии" (Тарту, 1989), II и III съездах сердечно-сосудистых хирургов России (Санкт-Петербург, 1993; Москва 1996), Всероссийской научной конференции кардиологов (Санкт-Петербург, 1993), научной конференции "Актуальные вопросы клинической диагностики и лечения" (Санкт-Петербург, 1995), II Международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995), научной конференция "Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы" (Санкт-Петербург, 1995), 1-ой Северо-Западной конференции по проблемам внезапной смерти (Санкт-Петербург, 1996), Международной научной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии (Петрозаводск, 1996), заседаниях кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга (Санкт-Петербург, 1990, 1991), научного хирургического общества Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 1992, 1993, 1994, 1995), заседаниях секции ангиологов и ангиохирургов научного хирургического общества Н.И.Пирогова (1993, 1994, 1995, 1996).
Основные положения диссертации внедрены в лечебную, научно-исследовательскую работу, в учебный процесс на кафедре сердечнососудистой хирургии им. П.А.Куприянова, кафедре факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского университета им. И.П.Павлова.
Публикации.
По материалам исследования опубликовано - 79 научных работ.
Объем и структура диссертации.
