Введение к работе
Актуальность проблемы
Лечение инфекционного эндокардита (ИЭ) является одной из актуальных социально-медицинских проблем современности, а многогранность и специфичность патологии заключается в том, что даже временное отставание в решении проблем этого заболевания может привести к катастрофе. Частота эндокардита, несмотря на современную диагностику, рациональную антибиотикотерапию, не имеет тенденции к уменьшению в последние годы и колеблется в пределах от 20 до 50 случаев в год на 1 млн населения (LacassinF., 1995). Заболеваемость ИЭ остается высокой за счет роста наркомании и лиц, перенесших медицинские и хирургические манипуляции (Шихвердиев Н.Н. с соавт., 2006). Наиболее часто (40-65 %) ИЭ поражает интактные клапаны сердца, а частота его развития у больных с ревматическими пороками сердца колеблется от 13 до 40 %. Все чаще наблюдаются случаи вторичного ИЭ, осложняющего течение различных врожденных пороков сердца (Константинов Б.А. и соавт., 1996; Цукерман Г.И. и соавт., 1999). Известно, что при консервативной терапии, даже при неосложнённом течении активного ИЭ летальность составляет 50-90 % (Поляков В.П., Шорохов С.Е., 2004).
По данным Л.А. Бокерия, число пациентов, оперированных по поводу ИЭ, в 2004 году в России увеличилось на 17,8 % по сравнению с 2003 годом и составило уже 11,9 % от всего объема хирургической помощи при приобретенных пороках сердца (Бокерия Л. А., Гудкова Р.Г., 2005).
Несмотря на достигнутые успехи, хирургическое лечение ИЭ до настоящего времени остается актуальной и не до конца решенной проблемой (Караськов A.M. и соавт., 1999; Иванов В.А. и соавт., 2000; Chastre J. et al., 1995; Mullany et al., 1995).
До последнего времени показаниями к хирургическому лечению ИЭ были: прогрессирующая сердечная недостаточность, некупирующаяся, инфекция, пролабирующие эмбологенные вегетации на створках клапанов сердца, распространение инфекции за пределы фиброзного кольца, наличие гнойных очагов в других органах и комбинация указанных причин (Шевченко Ю.Л, Хубулава Г.Г., 1996; Цукерман Г.И. и соавт., 1996; Приходько В.П., 2002; Aguadoet al., 1996). Очевидно, что перечисленные показания касаются поздних проявлений далеко зашедшего заболевания, а результаты операций оставляют желать лучшего.
Постоянно увеличивающееся число операций протезирования клапанов сердца, в том числе по поводу инфекционного эндокардита, привело к формированию категории пациентов с высоким риском развития протезного эндокардита.
Протезный эндокардит связан с высокой смертностью, которая, по данным различных центров, составляет от 10 до 27 % (Муратов P.M. и соавт., 2006; Pansini S. et al., 1997; Tomos M.P. et al., 1998).
Основными задачами хирургического лечения ИЭ являются: устранение нарушений центральной гемодинамики, удаление очага инфекции, санация полостей сердца.
Результаты оперативного вмешательства оцениваются по заболеваемости, летальности, длительности лечения, возвращению к труду, количеству потребляемых лекарств и т.д.
Согласно современным концепциям клинической медицины, качество жизни является главной целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих длительность жизни. При активном ИЭ до последнего времени главной целью лечения являлись выживаемость и увеличение продолжительности жизни, а улучшение ее качества было дополнительной задачей. Сегодня госпитальная летальность при ИЭ достигла приемлемого уровня и составляет 2-10 %. Настало время обращать внимание на проблемы улучшения качества жизни больных в отдаленные сроки после операции.
Для подтверждения всего вышесказанного проведено специальное исследование, включающее в себя уточнение показаний, выбор хирургической технологии, профилактику реинфицирования, морфологические сопоставления, оценку результатов хирургического лечения и качества жизни больных с различными формами инфекционного эндокардита.
Цель исследования
На основе изучения особенностей течения болезни уточнить показания, обосновать лечебную тактику и варианты хирургического вмешательства, разработать методику профилактики реинфицирования, дать оценку качества жизни больных с активным инфекционным эндокардитом.
Задачи исследования
1. Определить преимущества различных методов инструментальной диагностики для определения показаний и выбора тактики лечения инфекционного эндокардита в зависимости от характера поражения сердца.
Изучить в сравнительном аспекте результативность методов инструментальной диагностики в определении показаний и вариантов лечения инфекционного эндокардита, в зависимости от выраженности и локализации поврежденных сердечных структур.
Изучить выраженность и характер гемодинамических нарушений при первичном инфекционном эндокардите и обосновать необходимость раннего хирургического вмешательства.
Разработать и изучить эффективность локального протеоли-за с использованием иммобилизованного протеолитического фермента (имозимазы) при хирургическом лечении инфекционного эндокардита.
Определить эффективность усовершенствованных методов хирургического лечения инфекционного эндокардита, осложненного пара-клапанными фистулами и абсцессами фиброзного кольца митрального клапана и корня аорты.
Предложить оптимальные хирургические технологии при протезном эндокардите искусственных клапанов сердца и изучить в сравнительном аспекте клинические и патоморфогистологические критерии активности.
Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения первичного и вторичного инфекционного эндокардита, оценить правомерность предложенных вариантов хирургических технологий.
Изучить ошибки и осложнения хирургического лечения инфекционного эндокардита и предложить варианты их профилактики.
Сопоставляя самооценку оперированных пациентов с инфекционным эндокардитом и данные их объективного обследования, оценить качество жизни и разработать медицинские и социальные рекомендации по реабилитации больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Научная новизна исследований
Уточнены возможности клинической и инструментальной диагностики различных форм инфекционного эндокардита при разрушениях клапанов сердца и нарушениях функции сердечных протезов.
Проведен анализ выполненных хирургических вмешательств в зависимости от показаний к операции, показан удельный вес наиболее неблагоприятных из них (артериальные эмболии, абсцессы фиброзного кольца и корня аорты, некупируемый сепсис).
На достаточном клиническом материале показаны преимущества активной хирургической тактики при гемодинамических нарушениях, вызванных первичным инфекционным эндокардитом.
Разработан, обоснован и внедрен метод санации внутрисердечных структур с локальным применением иммобилизированных протеолити-ческих ферментов.
Применены новые методики операций при паравальвулярных абсцессах аортальной и митральной локализации (обработка фиброзного кольца имозимазой с последующим использованием синтетических материалов), способствующие снижению летальности и сокращению сроков госпитализации.
Обобщен опыт и отработаны методики реконструктивных операций при парапротезных фистулах и обструкции искусственных клапанов сердца.
Обоснована тактика восстановления функции или замены протезов при протезном эндокардите.
Определены морфогистологические критерии степени активности первичного инфекционного эндокардита при остросформированных пороках сердца и нарушениях функции протезов сердца.
На основании анализа самооценки оперированных пациентов с инфекционным эндокардитом и данных их объективного обследования определено качество жизни и разработаны медицинские и социальные рекомендации по реабилитации больных в отдаленном послеоперационном периоде.
Практическая значимость и реализация результатов работы
На основании анализа проведенных исследований сделано заключение о решающей роли ультразвукового метода в диагностике инфекционного эндокардита, позволяющего в ранние сроки определить показания и выбрать оптимальный метод хирургического лечения.
Определены наиболее благоприятные показания к хирургическому лечению инфекционным эндокардитом, при которых получены лучшие результаты.
Доказана эффективность местного применения иммобилизованных протеолитических ферментов для санации внутрисердечных структур, что позволило выработать принципиально новый подход к хирургическому лечению инфекционного эндокардита и его осложнений.
Разработаны и реализованы основные положения выполнения операций на сердце по поводу различных форм первичного и вторичного
инфекционного эндокардита. Отсутствие случаев реинфицирования в ближайшем послеоперационном периоде дает основание рекомендовать предложенные разработки для широкого применения.
Предложены и отработаны методики реконструктивных операций при парапротезных фистулах и обструкции искусственных клапанов сердца.
Доказана эффективность интра- и послеоперационного ведения больных с использованием внутрисердечного мониторинга показателей, характеризующих острую сердечную недостаточность и, на основании этого, разработана система профилактики и лечения.
Рекомендуемые методы хирургического лечения способствовали улучшению качества жизни оперированных больных.
Предложенные методы используются в работе Иркутского кардио-хирургического центра и в клинике ФГУ НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина Росздрава.
Результаты данного диссертационного исследования применяются в учебном процессе кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» и ГУ «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии ВСНЦ СО РАМН».
Положения, выносимые на защиту
Чреспищеводная эхокардиография позволяет на ранних этапах определить диагноз заболевания, уточнить характер и локализацию патологического процесса, выявить объем разрушения клапанного аппарата и обосновать показания и сроки оперативного вмешательства.
Хирургическое лечение активного инфекционного эндокардита является единственным радикальным методом излечения больного. Операцию необходимо выполнять сразу при установлении диагноза, независимо от степени активности, осложнений, выраженности сердечной и полиорганной недостаточности; сопутствующие заболевания не должны являться поводом для отказа или промедления с хирургическим вмешательством.
При несвоевременной диагностике инфекционного эндокардита операция выполняется при сочетании нескольких жизнеугрожающих признаков процесса, каждый из которых должен быть самостоятельным поводом для хирургического вмешательства.
Метод санации камер сердца с локальным применением иммобилизованных протеолитических ферментов позволяет добиться полного удаления микроорганизмов из зоны имплантации клапанов сердца при хирургическом лечении инфекционного эндокардита и избежать реинфицирования в послеоперационном периоде.
При сформированных абсцессах сердца и параклапанных фистулах, местный протеолиз способствует сохранению собственных тканей и возможности применения синтетических и биологических материалов для надежной фиксации искусственного клапана сердца.
Хирургическая тактика при остром инфекционном эндокардите искусственных клапанов сердца заключается в протезировании, реп-ротезировании, ушивании и пластике фистул в зависимости от клини-ко-морфологических показателей активности процесса.
Оценка отдаленных результатов операции у больных с инфекционным эндокардитом должна обязательно проводиться с учетом оценки качества жизни самим больным. Это позволит эффективно реализовать планы медицинской, трудовой и социальной реабилитации.
Апробация основных положений работы
Основные положения исследования доложены и обсуждены на Всесоюзных конференциях в г. Ереване (1979, 1981); третьей конференции хирургов Прибалтики (1980); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Иркутск, 1997); на X Российско-Японском медицинском симпозиуме (Якутск, 2003); Ежегодных Мешалкинских чтениях (Новосибирск, 2004-2005); на четвертом (Москва, 1998), седьмом (Москва, 2001), девятом (Москва, 2003), десятом (Москва, 2004), одиннадцатом (Москва, 2005), двенадцатом (Москва, 2006) Всероссийских съездах сердечно-сосудистых хирургов; Первом съезде хирургов Сибири и Дальнего Востока (Улан-Удэ, 2005); съездах Ассоциации хирургов Иркутской области (Иркутск, 2004-2006 гг.); на Первом съезде кардиохирургов Сибирского федерального округа (Новосибирск, 2006); Региональной конференции с международным участием (Кемерово, 2006); на IX и X ежегодных сессиях НЦССХ им. А.Н. Бакулева (Москва, 2005-2006 гг.).
По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, имеется авторское свидетельство на изобретение.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной общей характеристике изучаемых больных, материалам и методам исследования, шести глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 374 страницах машинописи, иллюстрирован 38 таблицами, двумя приложениями и 89 рисунками. Библио-
графия включает 364 источников, из них 174 на русском и 190 - на иностранных языках.
