Введение к работе
Актуальность темы исследования. По данным International Consensus Statement частота тромбоза глубоких вен в общей популяции составляет около 160 случаев на 100000 населения с частотой фатальной тромбоэмболии легочной артерии 60 на 100000 населения (Nicolaides А N , 2000)
В России венозным тромбозом ежегодно заболевают 240000 человек, а эмболия легочных артерий, в том числе фатальная, развивается у 100000 из них, что значительно превышает показатели заболеваемости туберкулезом, вирусным гепатитом, а также ВИЧ-инфекцией (Савельев В С , 2001)
В США по поводу тромбоза глубоких вен ежегодно госпитализируется примерно 200000 человек При этом 1/3 приходится на повторные тромбозы (FAJ Anderson, 1991)
Среди жителей Италии, находящихся в наиболее активно трудоспособном возрасте (от 20 до 55 лет) тромбоз глубоких вен диагностируется в пределах 1% (М Frezzato е а 1995)
Посттромбофлебитическая болезнь, как следствие повреждения венозной стенки и, в особенности, клапанов глубоких вен, в ходе течения острого флеботромбоза глубоких вен является на данный момент серьезной проблемой флебологии (Веденский А Н, 1986)
Тяжелое течение и развитие в отдаленном периоде поеттромбофлебитической болезни (ПТФБ) нижних конечностей создает значительные социальные и экономические проблемы (Кириенко А И, 1999)
Осложненные формы ПТФБ нижних конечностей в индустриально развитых странах встречаются у 1% населения В ближайшие 10 лет от начала заболевания 1/3 больных становятся инвалидами У 60% больных возникают рецидивы заболевания с такими проявлениями, как постоянные отеки, рецидивирующие трофические язвы, дерматиты, псевдоварикоз, являющимися причиной длительных мучительных страданий Потеря трудоспособности и инвалидизация больных достигает 40-79,9% (Черненко В Ф, 2002)
Венозные тромбозы возникают в самых разнообразных клинических ситуациях и осложняют течение многих заболеваний Частота развития послеоперационных тромбозов, по данным разных авторов, составляет 20-59% (Варданян А В , 2006)
Результаты лечения как острого флеботромбоза, так и его последствий нельзя считать удовлетворительными
В настоящее время не существует радикального лечения больных поеттромбофлебитической болезнью и остается актуальным, как и прежде, поиск путей его улучшения (Савельев В С, 2001) В то же время, одна из возможностей минимизации клинических проявлений ПТБ заключается в максимально возможном извлечении тромбомасс из венозных сегментов и восстановлении замыкательной функции глубоких клапанов в процессе лечения острых глубоких флеботромбозов
К тому же, острые флеботромбозы представляют из себя серьезную угрозу развития тромбоэмболии в систему легочной артерии (ТЭЛА) и сами по себе требуют от врача активных действий по ее профилактике К этой группе относятся глубокие флеботромбозы с флотирующей верхушкой
Разнообразие применяемых методик оперативного лечения в большинстве случаев связано с вариабельностью клинических проявлений флеботромбозов в зависимости от локализации, сроков заболевания, морфологии процесса
Метод эндоваскулярной катетерной тромбэктомии (Шиповский В Н и соавт, 2007) из нижней полой вены и подвздошных вен с осуществлением полной и частичной тромбэктомии, позволяет, наряду с его малоинвазивностыо, решить вопрос избыточного повреждения венозной стенки, повышающей опасность ретромбоза Однако, методика требует специального оснащения и трудновыполнима в условиях общехирургического стационара К тому же, остается не до конца исследованной степень повреждающего воздействия на внутренние слои венозной стенки и клапанные створки как собственно эндоваскулярных инструментов, так и рентгеноконтрастных веществ, применяемых для проведения данных методов Данный метод непригоден для бедренно-подколенных флеботромбозов Методы регионального и системного тромболизиса мало эффективны и невыполнимы без установки кава-фильтров Это делает их практически недоступными для неспециализированных стационаров
Доступная в большинстве стационаров операция тромбэктомии (Белов Ю В, 2000) не решает проблемы реабилитации больных развитие посттромботической болезни с полной или частичной утратой замыкательной функции клапанов глубоких вен составляет от 15-38,8 до 82% (Bauman G, 1976, Encke А ,1977) в различные сроки отдаленного периода Кроме того, тромбэктомия из глубоких вен нижних конечностей сопряжена с опасностью ретромбоза Одной из причин этого, возможно, является травматизация венозной стенки, непосредственное повреждение эндотелия, а так же нарушение трофики из-за особенностей иннервации и васкуляризации мышечного и адвентициального слоев стенки вены Это может являться основанием для последующего распространенного склероза венозной стенки со сморщиванием клапанов, утрата функции которых - один из основных патогенетических механизмов развития посттромботической болезни (Думпе Э П и соавт, 1982) Не определены четкие показания к завершению хирургического вмешательства способом резекции или перевязки устья собственной бедренной вены
Изучение перечисленных аспектов представляется актуальным, что послужило основанием для настоящего исследования
В данном исследовании для оптимизации классической тромбэктомии при остром флеботромбозе бедренно-подколенного сегмента научно обоснована и испытана в клинической практике новая методика хирургической тромбэктомии из бедренной и подколенной вен, основанная
на минимизации травмы венозной стенки и клапанных створок, установлено противопоказание к резекции собственной бедренной вены на завершающем этапе оперативного лечения
Цель исследования:
Оптимизировать способ хирургического лечения острых бедренно-подколенных флеботромбозов за счет снижения его травматичности и обязательной оценки возможности восстановления функции одного или нескольких венозных клапанов
Задачи исследования
Изучить основные топографо-анатомические взаимоотношения бедренной вены, ее второстепенных притоков и основных венозных клапанов
Исследовать на экспериментальной модели влияние классической тромбэктомии на интрамуральное кровообращение реконструируемого венозного сегмента
Разработать технологию и исследовать клинические возможности оптимизированного способа тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента
Оценить результаты применения оптимизированного способа хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента в ближайшем и раннем послеоперационных периодах
Научная новизна
Впервые выявлены анатомические предпосылки восстановления и длительного сохранения структуры и функции проксимального клапана бедренной вены при хирургическом лечении бедренно-подколенных флеботромбозов
Впервые на экспериментальной модели доказано повреждающее воздействие на интрамуральное кровообращение этапа циркулярного выделения бедренной вены и уточнена степень такового в различных ее сегментах
Впервые научно обоснован и применен в клинической практике оптимизированный способ хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента, разработаны противопоказания к выполнению перевязки собственно бедренной вены
Впервые получены данные о результатах применения оптимизированного способа хирургической тромбэктомии из бедренно-подколенного венозного сегмента в ближайшем и раннем (до 1 года) послеоперационном периодах
Отличие наиболее существенных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами
В анатомических руководствах и монографиях подробно описан проксимальный клапан бедренной вены (Злотников М Д , 1947, Синельников РД, 1983, Шевченко ЮЛ и соавт, 2004) Однако, сведений о его топографоаиатомических и функциональных связях со второстепенными компонентами системы, а также об анатомических взаимоотношениях с другими клапанами не достаточно для обоснования хирургической тактики и прогнозирования ее исходов В своем исследовании мы получили такие сведения, позволившие провести обоснование некоторых приемов хирургического лечения бедренно-подколенных флеботромбозов
Существуют подробные описания механизмов развития клапанной недостаточности при течении острого флеботромбоза (Веденский А Н , 1986, Черненко В Ф, 2002, Шевченко 10 Л, 2005), влияния оперативного вмешательства на течение этого заболевания с точки зрения патологической физиологии в доступной литературе не опубликовано В данной работе мы получили экспериментальное подтверждение повреждающего воздействия на интрамуралыюе кровообращение этапа циркулярного выделения бедренной вены и выявили степень такового в различных ее сегментах
В литературе по тромбэктомиям из подвздошно-бедренного венозного сегмента и осложнениям операций, таким как ретромбоз и развитие посттромбофлебитического синдрома, представлены противоречивые сведения, авторы высказывают различное отношение к данной операции от оптимистичного (Fogarty TJ, 1976, Edwards WS, 1995) до негативного (Hams Е J , 1968, De Weese J A , 1978) Нами получены данные о результатах применения в клинической практике оптимизированного способа хирургической тромбэктомии из бедренпо-подколенного венозного сегмента в ближайшем и раннем (до 1 года) послеоперационном периодах, разработаны противопоказания к выполнению перевязки собственно бедренной вены
Практическая значимость работы
Результаты исследования позволяют расширить возможности хирургов общей практики в эффективном лечении пациентов с острыми флеботромбозами бедренно-подколенного сегмента без привлечения специализированных бригад и расширения материально-технической базы стационаров
Способ позволяет при соблюдении условий его выполнения сохранять большому числу пациентов замыкательную функцию клапанов бедренной и подколенной вен и проводить профилактику развития вертикального венозного рефлюкса во второй и третьей фазах течения патологического процесса
Применение описанных в способе технических приемов позволяет более эффективно воздействовать средствами базовой терапии на воспалительный процесс в стенке вены за счет сохранения ее
интрамуральнои микроциркуляции и тем самым снизить риск рецидива заболевания
Использование результатов работы позволяет осуществить дифференцированный подход при лечении различных пациентов с данной локализацией процесса в выборе технологических приемов хирургического вмешательства в первой фазе заболевания
Реализация и внедрение результатов исследования
Предложенная технология применяется в отделении неотложной хирургии МУЗ ГКБ №11
Материалы настоящего диссертационного исследования применяются при чтении лекций и проведении практических занятий в курсе хирургии медицинского факультета Новосибирского Государственного Университета
Достоверность выводов и рекомендаций
Использование современных методов обследования, высокий методический уровень выполненных исследований, проведение научного анализа с применением доказательных методов статистики свидетельствуют о высокой достоверности выводов и рекомендаций, сформулированных в диссертационной работе
Использованное оснащение, оборудование и аппаратура
Стандартное оборудование операционного блока и послеоперационных палат Ультразвуковые аппараты Acuson-128 хр-10 (США) Esaote MyLab-15 (Россия) Аппарат для гистологической проводки АГТ 11-"ФМП" (Россия) Световой микроскоп «Микмед-6» (Россия), оборудование секционного зала патологоанатомического отделения, экспериментальная система собственной конструкции
Личный вклад
При выполнении работы автор лично
провела исследование на секционном материале вариантной анатомии бедренной вены и ее элементов
поставила эксперимент по выяснению патологической физиологии при классической тромбэктомии
принимала участие в обследовании, оперативном лечении и ведении послеоперационного периода пациентов, леченых по поводу острого эмбологенного флеботромбоза нижних конечностей
провела анализ медицинской документации и создала базу данных в программе MS Excel-2004 При построении таблиц и графиков использовала программы Statistica 6 О, MS Excel 2004, MS Word 2004, MS Power Point 2004, Photoshop, версия 2006 Статистическая обработка данных произведена на персональном компьютере «Intro Corp
945GZ на процессоре Intel Celeron (LGA775)» с применением пакета программ Systat SigmaStat, версия v 3 5,
провела научную интерпретацию полученных результатов,
разработала и внедрила «Способ тромбэктомии из глубоких вен нижних конечностей»,
опубликовала основные положения, выводы диссертации и практические рекомендации
Апробация работы и публикации по теме диссертации
Апробация диссертационной работы проведена на заседании Ученого совета ФГУ «ННИИПК Росмедтехнологий» 23 04 2008г
Основные положения работы доложены на XI сессии НЦССХ РАМН им А Н Бакулева (Москва, 2007), заседании кардиохирургического совета ННИИПК МЗСР РФ (Новосибирск, 2008), 3-м международном хирургическом конгрессе «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России» (Москва, 2008), XII сессии НЦССХ РАМН им А Н Бакулева (Москва, 2008)
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 1 статья в журнале, рекомендуемом в перечне ВАК
Оформлена заявка на изобретение (заявка на изобретение №2007-118555 от 21 05 2007)
Объем и структура диссертации
Похожие диссертации на Оптимизация хирургического лечения острых эмбологенных флеботромбозов глубоких вен нижних конечностей (клинико-экспериментальное исследование)
