Введение к работе
Актуальность
Болезни системы кровообращения в структуре обшей заболеваемости занимают ведущее место; являясь наиболее частой причиной смертности населения во всем мире, в тем числе ив-России. По данным Л.А. Бокерия и соавт., в течение первого десятилетия XXI века рост заболеваемости в этом классе составил 54,2%, а общее число впервые выявленных больных превышало 26000 на 100000 населения; в 56,5% случаев эти болезни послужили причиной смерти (Л.А Бокерия, Р.Г. Гудкова, 2010).
Заболевания брюшной аорты и её ветвей составляют примерно 20% от всех заболеваний системы кровообращения. Соразмерно росту проявлений всех болезней этого класса растёт и распространённость заболеваний периферических артерий. Проявления этой патологии у взрослого населения Земли составляют 3-10%, возрастая у лиц пожилого возраста до 15-20% (М.Н. Criqui et al., 1985; W.R. Hiatt et al., 1995).
Критическая ишемия во всем мире рассматривается, как основной фактор, предшествующий высокой ампутации конечности и летальности (А.В. Покровский, В.Н.Дан и соавт., 1998; А.В. Покровский, А.В. Чупин, 2004; А.В. Гавриленко, СИ. Скрылёв, 2007; V. Bertele et al., 1999; J.A. Dormandy, R.B. Rutherford, 2000; J. Brown et al., 2008; T. Nowak et al., 2009). Вероятность наступления КИНК у трудоспособного населения старше 50 лет становится угрожающей, особенно при наличии сахарного диабета, как одного из основных факторов ускоренного течения атеросклероза
Сахарный диабет является самым распространённым эндокринным заболеванием с постоянным ростом количества больных: в 2000 году в мире насчитывалось 175,4 миллиона больных СД, в 2004 г. - 347 миллионов (И.И. Дедов и соавт., 2000; Ю. Патинов, А.А. Шамычкова, 2001; Ю.И. Сунцов и соавт., 2008; С.А. Andersen et al., 2007; Всемирная организация здравоохранения, 2012).
По данным Международной диабетической федерации (The International Diabetes Federation), число больных СД среди взрослого населения в мире к 2030 г. составит 439 млн (J.E. Shaw etal.,2011).
В Государственном Регистре больных СД, на 1 января 2011 г. в России по обращаемости были зарегистрированы 3 млн 357 тыс. больных, из них 90% - это больные СД 2 типа (И.И. Дедов, М.В. Шестакова, 2011). При этом, данные контрольно-эпидемиологических исследований, проведённых Эндокринологическим научным центром в период 2005-2010 гг., свидетельствуют о том, что реальное число пациентов с СД превышает зарегистрированное в 2-3 раза. За последние 10 лет количество больных СД в России удвоилось (И.И. Дедов и соавт., 2011).
Вследствие формирования специфического поражения артериального русла, а также стимулирования дислипидемических процессов, СД является одной из главных причин про-грессирования ЗПА до степени КИ, которая, в свою очередь, зачастую является первым проявлением ишемии у больных, страдающих СД.
Синдром диабетической стопы является одним из осложнений СД (И.И. Дедов с соавт., 2005; С.А. Andersen et al., 2007), являясь причиной высоких ампутаций в 50-84% случаев (A.M. Светухин и соавт., 2003; А.Р. Кокобелян, Ю.М. Зигмантович, 2006; А.Ю. Токмакова, 2009; М. Brod, 1998). Всего ежегодно в мире выполняется 2,8-4,5 миллиона высоких ампутаций по поводу осложнений сахарного диабета. Частота ампутаций, находится в прямой зависимости не только от возраста пациента и наличия сопутствующей патологии, но и от региона, варьируя от 2,1 до 13,7 на 1000 больных СД (G.E. Reiber, 2001). Показатель частоты высоких ампутаций в индустриально развитых странах колеблется от 0,06 до 3,86 на 10 000 лиц с СД (М.И. Балаболкин, 2000).
В России, согласно данным Государственного Регистра больных СД, частота ампутаций у этой категории пациентов варьирует от 0,76 до 18,2 случаев на 1000 больных, при этом высокие ампутации составляют до 60% случаев (А.Ю. Токмакова, 2009).
Критическая ишемия конечности присутствует в 50% всех диабетических поражений стопы, закончившихся ампутацией, но даже умеренных проявлений ЗПА может быть достаточно, чтобы случай СДС закончился ампутацией конечности (D.E. Bild et al., 1989; В. Borssen et al., 1990; D.G.Armstrong, 2001).
В настоящее время реваскуляризация считается единственным способом спасения конечности от высокой ампутации (А.В. Покровский, В.Н. Дан и соавт., 1998; А.В. Покровский, А.В. Чупин, 2004; V. Bertele et al., 1999; Т. Nowak, et al., 2009; N.N. Egorova et al., 2010). .....-. Наличие сахарного диабета и особенностей поражения артериального русла вследствие диабетической ангиопатии, другой сопутствующей патологии, существенно увеличивают операционный риск и приводят к значительным техническим трудностям, создавая условия для неадекватной реваскуляризации и, как следствие, затруднений при последующем лечении.
В течение последнего десятилетия, на фоне внушительного технологического прогресса, методы рентгенэндоваскулярной реваскуляризации показали свою выполнимость и безопасность, продемонстрировав сходные результаты с открытыми сосудистыми вмешательствами (Г.Е. Шарабрин и соавт, 2012; D.J. Adam et al., 2005; A.W. Bradbury et al., 2010). Рядом исследователей эндоваскулярная реваскуляризация у пациентов с СДС предлагается в качестве метода выбора (Л.С. Коков и соавт., 2002; И.А. Ерошкин и соавт., 2007; В.Н. Шиповский и соавт, 2004, 2008; М.Ю. Калугин и соавт., 2009; Е. Faglia et al., 2002, 2005; L. Graziani et al., 2007). Предложено большое количество методов лечения пациентов, страдающих КИНК (А.В. Гавриленко, СИ. Скрылев, 2007, 2008; D.C. Mitchell et al., 2002; Т. Zeller et al., 2003; A. Bolia, 2004;), тем не менее, даже в экономически развитых странах проблема спасения конечностей от высоких ампутаций до сих пор не решена (D.J. Adam et al., 2005; С.А. Andersen, T.S. Roukis, 2007; N.N. Egorova et al., 2010).
Несмотря на выполнение реваскуляризирующих вмешательств, в среднем, в 15% случаев выполняется высокая ампутация поражённой конечности (В.М. Elliott et al., 1993; B.L.Johnson et al., 1999).
В России, по данным А.В. Покровского за 2010 год, частота ампутаций конечности, выполненных в 95 сосудистых отделениях, варьирует от 0% до 27,6%, составляя, в среднем, 7,4% (А.В. Покровский, А.Ф. Харазов, 2011).
Эти данные обусловливают необходимость поиска возможностей дальнейшего улучшения результатов реваскуляризации у пациентов с КИНК, в том числе, с применением рентген-эндоваскулярных методов.
Цель исследования
Разработать оптимальные варианты рентгенэндоваскулярной реваскуляризации по отношению к локализации язвенно-некротического дефекта у больных с ишемической и нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы в зависимости от характера и степени тяжести окклюзионно-стенотических поражений артерий голени и стопы.
Задачи исследования
-
На основании анализа характера и степени тяжести окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы выявить показатели, определяющие общую степень тяжести поражений артерий нижних конечностей.
-
Определить различия в степени тяжести окклюзионно-стенотических поражений между возможными вариантами реваскуляризации поражённого ангиосома на основании анализа состояния артерий нижних конечностей после ренттенэндоваскулярных вмешательств.
-
Оценить непосредственные результаты комплексного лечения при различных вариантах реваскуляризации.
-
Изучить отдалённые результаты комплексного лечения пациентов с ишемической и нейро-ишемической формами синдрома диабетической стопы после заживления язвенно-некротического поражения в срок до 5 лет.
-
Выделить оптимальные варианты рентгенэндоваскулярной реваскуляризации при ишемической и нейро-ишемической формах синдрома диабетической стопы по отношению к локализации язвенно-некротического поражения на стопе, основываясь на принципе ангиосомного деления.
Научная новизна
Впервые, при помощи методов объективной оценки тяжести окклюзионно-сгенотических поражений у пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой СДС, показано влияние комплексной степени тяжести поражений артерий голени и артерий стопы на- - степень тяжесть окклюзионно-стенотических поражений конечности в целом.
Впервые, на основании анализа тяжести окклюзионно-стенотических поражений и результатов лечения после рентгенэндоваскулярных вмешательств, обоснованы различия между вариантами реваскуляризации поражённого ангиосома стопы.
Впервые изучено влияние различных вариантов реваскуляризации поражённого ангиосома на непосредственный и отдалённый (в срок до 5 лет) результат комплексного лечения.
Практическое применение
Применение результатов работы позволяет рационализировать выполнение реваскуляризации у пациентов с СДС, путём выбора варианта вмешательства, исходя из локализации язвенно-некротического поражения на стопе, что создаёт наиболее благоприятные условия для заживления 90% ран/язв в срок до 6 месяцев.
Положения, выносимые на защиту
-
Тяжесть окклюзионно-стенотических поражений артерий нижних конечностей у пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой СДС определяется, прежде всего, комплексом поражений артерий голени и стопы.
-
Клиническая эффективность реваскуляризации в рамках комплексного лечения пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой СДС определяется характером кровоснабжения поражённого ангиосома независимо от направления кровотока (прямой или альтернативный путь).
-
Реваскуляризация стопы по 2-м артериям не имеет значительных клинических преимуществ по сравнению с магистральной реваскуляризацией ангиосома по 1 артерии.
-
Результаты рентгенэндоваскулярной реваскуляризации у пациентов с ишемической и нейро-ишемической формой синдрома диабетической стопы в отдалённом периоде (до 5 лет) не зависят от варианта выполненного рентгенэндоваскулярного вмешательства.
Внедрение в практику
Результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику и применяются в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения Филиала №2 ФГКУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко» Министерства обороны Российской Федерации; в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития России.
Апробация работы
Апробация диссертационной работы состоялась 4.07.2012 года на совместной научной конференции врачей филиала №2 ФГБУ «Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н.Бурденко МО РФ», Научно-исследовательского института скорой помощи имени Н.В.Склифосовкого Департамента здравоохранения г. Москвы, ФГБУ «Институт хирургии имени А.В.Вишневского Росздрава России», ФГБУ «Федеральный Научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий» ФМБА России.
Основные положения работы доложены на шестых научных чтениях «Новые технологии в сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии», посвященные памяти академика РАМН Е.Н. Мешалкина, 30.11 - 2.12.2008 г., г. Новосибирск; Ш-м Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов, 23-25.03 2009 г., г. Москва; IV-m Российском Съезде Интервенционных Кардиоангиологов 21-23.03.2011 г., г.Москва; 6-й научной встрече международной рабочей группы по изучению диабетической стопы (6th Scientific meeting of Diabetic foot study group), 7-9.09.2006 года, г. Эльсинор, Дания; VI-й научно-практической конференции хирургов Республики Карелии и Северо-Западного федерального округа РФ, 7.10.2011, г. Петрозаводск; 22-й (ХХУІ)Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Нерешённые вопросы сосудистой хирургии», 22-24.11.2010 г., г. Москва; Заседании Московского объединения медицинских радиологов (секция интервенционной ра-
диологии), 22.12.2010 г., г. Москва; Ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в эндокринологии» в рамках VI Всероссийского конгресса эндокринологов, 26.05.2012 г., г. Санкт-Петербург; VI-м Всероссийском конгрессе лучевых диагностов итерапевтов «Радиология-2012», 1.06.2012 г., г. Москва.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 20 научных работ, из них 8 - в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикаций результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Объем и структура диссертации
