Введение к работе
Актуальность проблемы
Сахарный диабет — одно из наиболее социально значимых заболеваний, распространённое во всём мире и особенно затрагивающее население развитых стран. По оценкам различных авторов, на сегодняшний день в мире до 10% населения больны инсулиннезависимым сахарным диабетом (ИНСД). Заболеваемость им неуклонно растёт и, по прогнозам Всемирной Организации Здравоохранения, способна принять характер пандемии в течение нескольких десятков лет.
Синдром диабетической стопы (СДС) является поздним и одним из наиболее тяжелых осложнений диабета. Синдром характеризуется развитием распространенных гнойно-некротических процессов в нижних конечностях, которые возникают у 30-60% больных сахарным диабетом. Эти поражения являются причиной ампутации конечностей у каждого 4 больного в Санкт-Петербурге. (Вадут Д.Р., 1995 г., Бреговский В.Б., 1998 г.) Число ампутаций, по данным конгресса диабетологов США (1998 г.), составляет 3,5-8 человек на 1000 больных СД. Летальность в результате «высоких» ампутаций нижних конечностей достигает 25-50% (Дадвани С.А. с соавт., 1994 г.).
Количество больных с синдромом диабетической стопы составляет, по данным отечественных и зарубежных авторов, 30-80% от общего числа пациентов, страдающих сахарным диабетом 2 типа. При этом больные обращаются за медицинской помощью уже при наличии распространенных гнойно-некротических процессов нижних конечностей, вплоть до гангрены стопы или голени.
Ввиду появления новых препаратов и разработки различных алгоритмов диагностики и тактики лечения синдрома диабетической стопы имеются положительные результаты, выражающиеся в снижении количества высоких ампутаций: 1997 г. – 50% ампутаций на уровне бедра, 37% ампутаций на уровне стопы; 1999 г. – 38% ампутаций на уровне бедра, 55% ампутаций на уровне стопы (Галстян Г.Р., 2000 г.). Однако более половины прооперированных пациентов до сих пор вынуждены повторно подвергаться оперативным вмешательствам по причине распространения и прогрессирования гнойно-некротического процесса в вышележащих сегментах конечностей.
В 1991 году на первом международном симпозиуме по освещаемой проблеме было сформулировано четкое определение данной патологии. Тогда же и появился собственно термин «синдром диабетической стопы», подразумевающий комплексную патологию сосудистой, нервной и опорно-двигательной систем нижних конечностей у лиц с сахарным диабетом. (Балаболкин М.И., 2000 г.).
В настоящее время имеется большое количество работ, посвящённых изучению характера поражений магистральных артерий и сосудов микроциркуляторного русла, периферических нервов и элементов костно-связочного аппарата. Однако большинство исследований носят преимущественно описательный характер, в то время как биохимические и патофизиологические аспекты имеющихся изменений до сих пор не имеют четкого патогенетического подтверждения.
Усилия врачей хирургических специальностей, занимающихся этой проблемой, направлены на предупреждение развития необратимых изменений нижних конечностей. В частности, коррекцию ангио- и нейропатии, обеспечивающую замедление прогрессирования поражения сосудов и нервных стволов и максимальное сохранение конечности. Тем не менее, до сих пор отсутствуют единые подходы к диагностике и лечению данной патологии, а также прогнозированию течения и результатов лечения.
Многими специалистами отмечен факт наличия у больных с синдромом диабетической стопы массивных, длительно не купирующихся отёков нижних конечностей и иных признаков нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях. Однако планомерные научные исследования по этому поводу практически не проводились, данные литературы по данному вопросу немногочисленны, наблюдения носят побочный характер, а выводы имеют характер гипотез. Таким образом, исследование, в котором данные о венозной патологии больных сахарным диабетом были бы уточнены и систематизированы, способно значительно дополнить существующее представление о синдроме диабетической стопы, как о комплексном поражении всех тканей нижних конечностей в рамках тяжёлого системного заболевания — патологии всех видов обмена веществ.
Цель исследования:
Улучшение результатов хирургического лечения больных с осложнёнными формами синдрома диабетической стопы на основании клинико-анатомического исследования состояния вен нижних конечностей.
Задачи исследования:
-
Установить характер морфологических изменений вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы.
-
Сравнить клинико-морфологические особенности венозной системы нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы и с хронической венозной недостаточностью.
-
Оценить клинические проявления и диагностические признаки изменения состояния венозной системы нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы в сравнении с пациентами с хронической венозной недостаточностью.
-
Оптимизировать алгоритм хирургического лечения синдрома диабетической стопы на основании клинико-анатомической характеристики венозной системы нижних конечностей.
Научная новизна исследования
Впервые выполнено морфологическое исследование вен нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы с установкой характера изменений.
Проведено сравнение макро- и микроскопических изменений венозных сосудов нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы и хронической болезнью вен (ХБВ) с выявлением различий.
Выполнено иммуногистохимическое исследование препаратов вен нижних конечностей больных с синдромом диабетической стопы с целью качественной и количественной оценки изменений коллагенового матрикса венозной стенки.
Предположено и обосновано наличие одного из патогенетических механизмов развития изменений вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы, связанного с накоплением коллагена IV типа в субэндотелиальном пространстве венозных сосудов.
Впервые описан алгоритм комплексного хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы, основанный на характере изменений вен нижних конечностей. Алгоритм подразумевает обязательное назначение компонентов флеботропной терапии по индивидуальной схеме.
Практическая значимость работы
На основании изучения хирургической анатомии вен нижних конечностей и клинического обследования больных сахарным диабетом с синдромом диабетической стопы определён характер поражения венозной системы нижних конечностей, усугубляющего течение гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы. Установлены частота развития и степень выраженности венозных изменений. Разработан алгоритм диагностики и комплексного хирургического лечения больных с синдромом диабетической стопы, что позволило снизить активность развития и распространения гнойно-некротических процессов, количество и объём оперативных вмешательств, сроки лечения пациентов с осложнениями синдрома диабетической стопы.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
У 100% больных с синдромом диабетической стопы имеются изменения вен нижних конечностей.
-
Изменения вен нижних конечностей при синдроме диабетической стопы имеют отличный от поражения венозной системы нижних конечностей при хронической болезни вен характер.
-
Поражение венозной системы при синдроме диабетической стопы связано с накоплением коллагена IV типа в субэндотелиальном пространстве.
-
Изменения вен нижних конечностей доступны для выявления при проведении ультразвукового дуплексного исследования (УЗДИ).
-
Введение в схему комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений компонентов флеботропной терапии улучшает результаты лечения.
Реализация работы
Результаты исследования и разработки внедрены в практическую деятельность Санкт-Петербургского клинического комплекса национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова (СПбКК НМХЦ), медсанчасти №122, ГУЗ Мариинской городской больницы.
Полученные теоретические и практические результаты диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре хирургии им. Н.Д. Монастырского СЗГМУ им. И.И. Мечникова, кафедре факультетской хирургии медицинского факультета СПбГУ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на российской научной конференции, посвящённой 80-летию чл.-корр. РАМН, з.д.н. РФ С.А. Симбирцева (Санкт-Петербург, 2009), международном форуме «Пироговская хирургическая неделя» (Санкт-Петербург 2010), заседании санкт-петербургского общества ангиологов и сосудистых хирургов (Санкт-Петербург 2011).
Вклад автора в проведённое исследование:
Автором лично выполнено макроскопическое исследование, сбор и подготовке материала для гистологического и иммуногистохимического исследования, осуществлялось ведение большинства пациентов, выполнение и участие в оперативных вмешательствах, сбор, статистическая обработка и анализ материала, участие в разработке алгоритма диагностики, профилактики и лечения синдрома диабетической стопы и его внедрении в практическую деятельность.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и изложена на 151 странице машинописного текста. Работа содержит 23 таблицы, 35 рисунков и библиографический указатель, в котором представлены 63 отечественных и 102 иностранных литературных источника.
