Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об особенностях диагностики и лечения повреждений костей средней зоны лица (обзор литературы) 9
1.1. Частота и характер повреждений средней зоны лица 9
1.2. Классификации повреждений средней зоны лица 13
1.3. Методы диагностики повреждений средней зоны лица 22
1.4. Лечение травм средней зоны лица 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 32
2.1. Общая характеристика клинического материала 32
2.2. Методы исследования '. 36
2.3. Принципы и методы лечения пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица . 41
2.4. Последовательность выполнения одномоментных реконструктивных вмешательств 48
2.5. Оценка эффективности лечения, статистическая обработка результатов 49
Глава 3. Хирургическое лечение пострадавших с посттравматическими деформациями средней зоны лица (собственные наблюдения) 51
3.1. Анализ хирургического лечения посттравматических деформаций средней зоны лица контрольной группы 51
3.2. Применение одномоментной хирургической тактики при лечении посттравматических деформаций средней зоны лица 55
3.2.1. Оперативное лечение пациентов с деформацией скуловой кости и орбиты 56
3.2.2. Оперативное лечение пациентов с деформацией скуловой кости, стенки орбиты и повреждением ее органов 61
3.2.3. Оперативное лечение пациентов с деформацией скуловой кости стенок орбиты и костей носа 70
Глава 4. Результаты лечения пострадавших с посттравматическими деформациями средней зоны лица 77
Заключение 82
Выводы 89
Практические рекомендации 90
Список литературы
- Частота и характер повреждений средней зоны лица
- Методы диагностики повреждений средней зоны лица
- Принципы и методы лечения пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица
- Анализ хирургического лечения посттравматических деформаций средней зоны лица контрольной группы
Введение к работе
Лечение пострадавших с повреждениями средней зоны лицевого черепа остается одной из актуальных задач челюстно-лицевой травматологии. Возрастание травматизма, отсутствие единого подхода к лечению приводят к резкому увеличению числа пациентов с посттравматическими деформациями и дефектами костей лицевого скелета, нередко к их инвалидности и смерти [54, 64, 76, 77].
Эта проблема в последнее время приобрела особенно важное значение в связи с большим количеством пострадавших в зонах военных конфликтов, стихийных бедствий и при дорожно-транспортных происшествиях [80, 115, 128]. А.А.Лимберг (1995) сообщает об увеличении числа пострадавших с повреждениями средней зоны лица вдвое за период с 1990 по 1993 г. По данным K.Schuchardt и соавт. (1974), RJ.Fonseca (1997), в последние годы наблюдается не только рост травматизма, но и утяжеление травм челюстно-лицевой области и, в частности, средней зоны лица (СЗЛ).
Тяжелые множественные переломы костей средней зоны лицевого скелета, сопровождающиеся черепно-мозговой травмой различной степени, кровотечением и ликвореей, часто бывают внешне малозаметны, так как скрыты выраженным отеком и кровоизлияниями в мягкие ткани и могут быть определены только при целенаправленном специальном обследовании. Такое обследование и оказание специальной медицинской помощи возможно лишь в условиях многопрофильных центров, поэтому эти виды травм не всегда своевременно диагностируются (особенно у тяжелопострадавших с наличием множественной и сочетанной травмы лица) [70, 80, 124].
Сложность анатомо-физиологических связей средней зоны лицевого черепа затрудняет диагностику травматических повреждений органов и тканей СЗЛ. Пациенты часто находятся под наблюдением врачей смежных специальностей (офтальмологов, челюстно-лицевых хирургов, оториноларингологов), действия которых не всегда согласованы в вопросах
5 объема и времени оперативного вмешательства [48, 51, 52, 53, 54, 56, 78, 98, 101, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127]. Несогласованность тактики влечет за собой ошибки в лечении, что в дальнейшем способствует формированию выраженных деформаций средней зоны лица, функциональным и косметическим нарушениям [48].
Несвоевременная или не в полном объеме оказанная специализированная медицинская помощь приводит к развитию воспалительных процессов, утяжеляющих течение травматической болезни, удлинению сроков и ухудшению исходов лечения больных, что в конечном итоге также является причиной развития посттравматических деформаций [64, 80,128].
Рост числа пострадавших с повреждениями средней зоны лицевого черепа, таких, как посттравматические дефекты и деформации, энофтальм, диплопия, косоглазие, выдвигают на первый план разработку новых и совершенствование уже имеющихся способов лечения. Социальная значимость обсуждаемого вопроса определяется прежде всего высокой степенью инвалидизации лиц трудоспособного возраста. Становится очевидным необходимость углубленного рассмотрения посттравматических деформаций СЗЛ как в диагностическом плане, так и совершенствовании лечебной тактики. Решению отдельных аспектов данной проблемы и посвящена настоящая работа.
Цель работы: повысить эффективность диагностики и лечения пострадавших с посттравматическими деформациями средней зоны лица.
Задачи исследования:
Изучить структуру причин и особенности посттравматических деформаций средней зоны лица.
Разработать алгоритм диагностики посттравматических деформаций средней зоны лица.
Выработать комплексный подход при лечении пациентов с деформациями средней зоны лица.
4. Провести анализ результатов одномоментного лечения пострадавших с деформациями средней зоны лица.
Научная новизна.
Изучены структура причин и особенности посттравматических деформаций лица. Проведен сравнительный анализ традиционных методов лечения и комплексного одномоментного хирургического лечения деформаций опорных тканей средней зоны лицевого скелета и патологических состояний органов и образований, топографически с ней связанных (полости носа, верхнечелюстного синуса, содержимого орбиты).
Разработан оптимальный комплекс лечебно-диагностических мероприятий для пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица с учетом характеристики и локализации повреждений.
Применены тактика одномоментного устранения деформаций скуловой кости, санации верхнечелюстной пазухи, реконструкции глазницы, устранение диплопии и энофтальма и деформации наружного носа и носовой перегородки (одновременно на всех анатомических областях и органах этой зоны).
Практическая значимость.
Разработан диагностический алгоритм посттравматических деформаций средней зоны лица.
Проведен анализ реконструктивно-восстановительного лечения и тактики одномоментного лечения пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица.
Выработан оптимальный комплексный подход и определена последовательность оперативных вмешательств при проведении одномоментного реконструктивно-восстановительного лечения пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту.
1. Основными причинами неудовлетворительных исходов лечения посттравматических деформаций средней зоны лица являются тяжесть травмы, множественный и сочетанныи ее характер, неадекватная диагностика и медицинская помощь.
2. Лечение пострадавших с множественными деформациями средней зоны лица должно проводиться в стационарах, имеющих в штате челюстно- лицевого хирурга, нейрохирурга, отоларинголога, офтальмолога.
3. Рентгеновская спиральная компьютерная томография с мультипланарными и трехмерными реконструкциями изображения позволяет провести объективную оценку характера деформаций средней зоны лица, выработать тактику лечения и проконтролировать его эффективность.
4. Тактика одномоментного хирургического лечения посттравматических деформаций средней зоны лица позволяет достичь хороших функциональных и косметических результатов, сокращает количество этапов лечения и сроки пребывания в стационаре.
Реализация результатов исследования.
Полученные результаты используются в Главном клиническом госпитале МВД РФ.
Апробация.
Основные материалы и положения диссертации доложены: на IV международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2000); на I международной конференции, посвященной 10-летию Академии медико-технических наук РФ (Ереван, 2003); на заседании Научно-практического совета Медицинского управления Службы тыла МВД России (Москва, 2003).
Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры
8 хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ (протокол № 10/04 от 23 декабря 2004 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, 4 главы собственных наблюдений, обсуждение полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы из 223 источников (139 отечественных и 84 зарубежных авторов).
Работа иллюстрирована 12 таблицами, 21 рисунками и 1 схемой.
Частота и характер повреждений средней зоны лица
Интерес челюстно-лицевых хирургов к проблеме лечения повреждений костей средней зоны лица существует постоянно. С одной стороны, это связано с неуклонным ростом числа пострадавших и утяжелением вида и характера травм, с другой - с тяжестью осложнений, возникающих при несвоевременном или неполноценном лечении [1, 2, 3, 4, 5, 6, 32, 34, 42, 50, 73, 74, 76, 77, 81, 82, 86, 88, 95, 134, 148, 174, 185, 187, 201, 203].
По данным K.Schuchardt и соавт. (1974), RJ.Fonseca (1997), в последние годы наблюдается не только рост травматизма, но и утяжеление травм челюстно-лицевой области, в частности, повреждений средней зоны лица. М.А. Lamberg (1977) сообщает, что за последние четверть века частота повреждений костей средней зоны лица увеличивается ежегодно на 20%. Во всем мире за последние годы качественно изменилась структура травматизма, выявлен значительный рост числа и тяжести множественной и сочетанной травмы. Основными причинами тяжелых политравм являются автодорожные и железнодорожные катастрофы, падения с высоты, стихийные бедствия [34, 36, 38, 73, 74, 81, 90, 91, 100, 118, 121, 122, 123, 124].
Повреждения средней зоны лица занимают 2-е место по частоте среди переломов челюстно-лицевой области и достигают 20-35% [ИЗ]. Исследования, проведённые с целью изучения эпидемиологии острой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) в России, странах СНГ и Балтии, показали, что частота её распространённости среди населения составляет 4:1000 или 1 миллион 200 тысяч новых случаев в год. Около 100 тысяч человек погибает, а еще свыше 100 тысяч официально становятся инвалидами [196]. Среди них до 25% повреждений относятся к челюстно-лицевой области. Значительная часть последствий ЧМТ возникает вследствие множественных переломов лицевого черепа, где преобладают повреждения с локализацией верхней и средней зоны лица [37, ИЗ, 149, 169, 173, 196, 209, 217]. По данным В.П. Ипполитова, свыше 10% больных с последствиями травмы СЗЛ становятся инвалидами [54]. Среди пострадавших от 75 до 98% составляют мужчины, большинство которых трудоспособного возраста - от 20 до 40 лет [14, 22, 23, 48, 49, 81,145].
Вопросы оказания лечебной помощи пострадавшим с травматическими повреждениями костей средней зоны лица можно выделить в особый раздел проблем травмы челюстно-лицевой области. Большое количество авторов считает, что оказание хирургической помощи в полном объеме должно проводиться с участием анестезиолога, реаниматолога, невропатолога, травматолога, челюстно-лицевого хирурга, оториноларинголога, офтальмолога и психиатра [48, 49, 61, 98, 101, 110, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126]. Несоблюдение комплексного подхода при оказании специализированной медицинской помощи снижает ее эффективность. Это ведет к развитию различных осложнений на госпитальном и постгоспитальном этапах в виде развития воспалительных процессов и посттравматических деформаций [14, 48, 49, 51, 52, 72, 90, 91, 92, 93, 94]. Получение стойких хороших результатов лечения этой категории больных невозможно без соблюдения принципов медицинской реабилитации на различных этапах лечения. Очень важны раннее начало реабилитационных мероприятий, этапное лечение с момента получения травмы до полного восстановления пациента, преемственность и непрерывность лечения на всех этапах, комплексность, индивидуальность реабилитационных мероприятий.
Сложные анатомические взаимоотношения костей средней зоны лица и основания черепа затрудняют диагностику повреждений. Наличие в непосредственной близости с костями средней зоны лица таких важных органов, как глаза с их придаточным аппаратом, околоносовых синусов, головного мозга, периферических нервов часто приводит к сочетанности повреждений, утяжелению состояния пострадавшего. Разрушения костей и мягких тканей средней зоны лица зачастую оказываются значительно обширнее и сложнее, чем это определяется клинически и рентгенологически [6, 8, 9,13,14, 33, 47, 48, 51, 52, 73, 74, 163, 164 и др.].
Средняя зона лица, по данным различных авторов, включает в себя различные анатомические области, повреждения которых могут быть изолированными. Кроме того, может повреждаться одновременно два отдела или вся средняя зона лица. В последние 30 лет повреждения латерального отдела средней зоны лица диагностируют как переломы скулоглазничного комплекса [156, 157, 159, 175, 182, 183 и др.]. Эти переломы составляют 20-25% от всех травм лица и характеризуются разрушением стенок верхнечелюстной пазухи, нижнеглазничного края, г нижней и наружной стенок глазницы, скуловой кости, скуловой дуги. По данным Д.А.Трунина (2001), пострадавших с данной патологией наблюдалось 38,2% от числа больных с острой травмой средней зоны лица, причем в 88,2% наблюдений со смещением отломков и в 40% - с повреждением нижней стенки орбиты. У 56% больных при этих повреждениях отмечается черепно-мозговая травма. Офтальмологические симптомы выявляются у 85%, ринологические - у 50% больных [93, 94]. Нарушения функции органа зрения и его придаточного аппарата наблюдаются более чем у 50% пострадавших [6, 39,102, 119, 215].
Переломы скуловой кости часто сопровождаются ее смещением, приводят к повреждениям верхнечелюстной пазухи, глазницы, органа зрения и его придаточного аппарата. О повреждении стенок верхнечелюстной пазухи и других придаточных пазух носа при переломах костей средней зоны лица сообщается в работах большого количества отечественных и зарубежных авторов [43, 44, 114, 115, 135, 136, 206, 207, 211,213].
Методы диагностики повреждений средней зоны лица
Рентгенодиагностика переломов костей средней зоны лица и возможных повреждений других отделов черепа основывается на выявлении классических симптомов: плоскости перелома, смещения отломков, эмфиземы, гемосинуса, а также изменений линейности изображения элементов строения лицевого скелета (краев лицевых костей, костных стенок полостей, контуров глазниц) в виде их угловых или ступенеобразных деформаций, нарушения непрерывности костей и их соединений [62, 107, 109, 116, 129]. А.Н.Кишковский (1986) считает, что при анализе рентгенограмм, выполненных в аксиальной и полуаксиальной проекциях, большое значение приобретают следующие методические приемы: 1) сопоставление величины, формы и очертаний глазниц, верхнечелюстных пазух и ветвей нижней челюсти, оценка симметричности взаимоотношений наружных краев глазниц и верхнечелюстных пазух (Х-образный перекрест линий по Гинзбургу); 2) оценка плавности линий, проведенных вдоль верхне- и нижнеглазничных краев, а также скуловых дуг с обеих сторон; 3) сопоставление височно-челюстных линий, т.е. линий, отображающих скуловые края больших крыльев клиновидной кости и наружные стенки верхнечелюстных пазух; 4) оценка линий (плоскости) прикуса (смыкания зубов).
Снимки в боковых проекциях особенно важны для определения возможных сочетанных повреждений костей основания черепа, а также для характеристики смещений отломков лицевых костей. Большое значение для уточнения диагноза имеют томография, панорамная зонография, рентгенография с прямым увеличением изображения. При недостаточно ясной рентгенологической картине исследование следует продолжить, используя прицельную рентгенографию в оптимальных проекциях, а иногда повторить ее через несколько дней после травмы [105, 106, 107, 108, 170].
Для диагностики повреждения костей глазницы Е.С.Вайнштейн (1977) предлагал использовать следующие рентгенологические методики: рентгенографию черепа в двух проекциях (прямой и боковой); в некоторых случаях - рентгенограмму черепа в аксиальной проекции; рентгенографию орбит в двух проекциях (носоподбородочной и носолобной); по показаниям, рентгенографию каналов зрительных нервов; томографическое исследование орбит; рентгенографию с прямым увеличением изображений; стереорентгенографию; контрастную орбитографию.
Большинство исследователей отдают предпочтение томографическому исследованшо глазниц, но необходимость большого количества снимков привела к разработке метода зонографии, позволившего выделить изображение не тонкого среза, как при классической томографии, а целой анатомической зоны или области [71, 99,105, 108, 170, 190].
В челюстно-лицевой хирургии широкое практическое применение получила особая методика зонографии - панорамная зонография. В работах Н.А.Рабухиной (1981, 1987), В.А.Бельченко (1988) предложены схемы рентгенодиагностики повреждений средней зоны лица с использованием зонографии, позволяющей в более полном объеме представить повреждения костей лицевого скелета, однако переломы внутренней и нижней стенок глазницы этим методом диагностируются с трудом.
Перспективным информативным методом диагностики травматических повреждений средней зоны лица является компьютерная томография (КТ). Е.Л.Атькова (1983, 1984) и Е.Э.Кугоева (1985), впервые применившие в нашей стране компьютерную томографию для диагностики переломов костей скулоглазничного комплекса, показали информативность данного метода, позволяющего объективно судить о характере повреждений не только костных стенок, но и мягких тканей глазницы. Однако, по мнению некоторых авторов, КТ является дополнительным методом к рентгенологическому исследованию [178, 179, 180].
КТ-метод послойного изучения тканей дает возможность получить изображение всех анатомических структур в селективном слое. В отличие от традиционных лучевых методов, при КТ нет суммарной теневой картины, что позволяет четко дифференцировать различные структуры, в том числе мелкие, а также мягкотканые, друг от друга [21, 27, 31, 35, 58, 66].
Принципы и методы лечения пациентов с посттравматическими деформациями средней зоны лица
Для определения степени искривления спинки носа, положения перегородки, состояния полости носа использовали прямую риноскопию и наружный осмотр. Отмечали положение крыльев носа, смещение его кончика, состояние носового дыхания и обоняния. Для исследования обоняния больному давали нюхать пахучие вещества (мятные капли, раствор уксусной кислоты) раздельно каждой половиной носа.
С помощью пальпации определяли симптом "ступеньки" в области краев глазниц, костей носа, скулоальвеолярного гребня. Оценивали состояние прикуса и взаимное расположение центров зубных рядов, степень открывания рта.
Применяли диагностические методы, способствующие выявлению изменений функций органа зрения и помогающие осуществлению контроля за результатами лечения. Осмотр переднего и заднего отрезков глазного яблока производили с помощью щелевой лампы "Karl Zeiss" (Германия). Изучение глазного дна проводили с помощью прямого и обратного офтальмоскопа и щелевой лампы. Внутриглазничное давление определяли тонометром Маклакова. Определение остроты зрения проводили на политесте фирмы "Karl Zeiss". Этим же прибором с помощью поляроидного разделителя полей зрения (поляроидных очков) определяли степень нарушения бинокулярного зрения при взгляде прямо и четырех основных направлениях взора.
Исследование болевой и тактильной чувствительности кожи проводили легким прикосновением и покалыванием в сравнении со здоровой стороной или другими участками кожи лица.
При анализе фотодокументов (182 фотографии) оценивали величину деформации путем сравнения фотографий лица в анфас и профиль до и после травмы. При разработке и планировании оперативного лечения учитывали результаты обследования. Полученные результаты оперативного лечения сопоставляли с фотографиями до и после получения травмы. Это помогало оценивать результаты проведенного хирургического лечения.
Рентгенологическое исследование проводилось на аппаратах AXIOM Iconos R200 и ортопантомографе Gengex Ortholix SD2. Использовали обзорные рентгенограммы черепа в прямой, боковой, полуаксиальной проекциях, прямые эксцентрические рентгенограммы орбит, при необходимости выполняли ортопантомограмму и зонограмму. Всего было выполнено и проанализировано 212 рентгенограмм. При анализе рентгенограмм, выполненных в прямой, аксиальной и полуаксиальной проекции, использовали следующие методические приемы: сопоставление величины, формы и очертаний глазниц, верхнечелюстных пазух. Оценивали симметричность взаимоотношений наружных краев глазниц и верхнечелюстных пазух, Х-образный перекрест по Гинзбургу, плавность линий, проведенных вдоль верхне- и нижнеглазничных краев, а также скуловых дуг с обеих сторон; сопоставление височно-челюстных линий, т.е. линий, отображающих скуловые края больших крыльев основной кости и наружные стенки верхнечелюстных пазух; проводили оценку линий (плоскости) прикуса (смыкания зубов).
Из применяемых нами обзорных рентгенограмм при всех видах посттравматических деформаций наиболее информативными явились полуаксиальные, которые позволили выявить изменения в скуловых, носовых и верхнечелюстных костях, скуловых дугах, оценить состояние полости носа и верхнечелюстных синусов.
У пациентов с нарушением зрения и при деформации верхней трети лицевого черепа были проведены эксцентрические прямые снимки орбит. На этих рентгенограммах хорошо определялось состояние орбитального кольца, чешуи лобной кости.
Прямой обзорный снимок оказался малоинформативным в связи с наслоением на изображение лицевого черепа теней шейных позвонков. В то же время боковой обзорный снимок черепа позволял определить направление смещения неправильно сросшихся фрагментов, выявить переломы стенок лобного синуса, основания черепа, а также повреждений на границе альвеолярного отростка и тела верхней челюсти.
Применяли ортопантомографию или зонографию, по результатам которой оценивали повреждения скуловых костей, направление и величину смещения отломков и самой скуловой кости, ход линии перелома по нижнеглазничному краю, вовлечение нижнеглазничного отверстия, наличие разрыва скулолобного шва и величину диастаза между фрагментами, повреждение наружной и внутренней стенок орбиты, ее крыши и дна. Определяли нарушение целостности носовых костей и лобных отростков верхней челюсти, направление смещения их фрагментов, переломы перегородки носа, стенок грушевидного отверстия, состояние носовых раковин.
Анализ хирургического лечения посттравматических деформаций средней зоны лица контрольной группы
Оба спиральных компьютерных томографа оснащены дополнительными рабочими станциями, на которых возможна параллельная текущим исследованиям оценка полученных данных сканирования, постпроцессинговая обработка, включающая трехмерную реконструкцию.
PQ 2000 (PICKER) - спиральный односрезовый компьютерный томограф, время одного оборота системы «трубка-детектор» (получения одного среза) - 1 с, максимальная длительность спирали - 22 с, максимальный наклон гентри - 30 градусов, минимальная толщина среза - 1 мм.
TOMOSCAN AVPS (PHILLIPS) - односрезовый спиральный компьютерный томограф, время оборота трубки - 1 с, максимальная длительность спирали - 70 с, максимальный наклон гентри - 25 градусов, минимальная толщина среза — 1 мм. Рабочая станция «Easy vision» позволяет работать с полученными изображениями как в двухмерном пространстве, так и получать трехмерные реконструкции. Для уточнения характера деформаций у 30 пациентов основной группы с ПТД СЗЛ мы проводили рентгеновскую спиральную компьютерную томографию с мультипланарными и трехмерными реконструкциями изображения. Всего было проанализировано 74 исследования.
Результаты РСКТ-исследования предоставляли в полном объеме картину повреждения как костных, так и мягкотканых структур и, кроме того, давали четкую пространственную характеристику посттравматических дефектов и деформаций СЗЛ. Это позволило до минимума сократить другие диагностические методы исследования и время предоперационной подготовки. Данные РСКТ являлись решающими в выборе тактики хирургического лечения, а также его контроля после операции. Кроме того, при помощи РСКТ производилось изготовление индивидуальных замещающих имплантатов для восполнения дефектов костных структур СЗЛ.
Реконструктивно-восстановительные операции при лечении пациентов с посттравматическими дефектами и деформациями направлены на устранение нарушенных функций и анатомических форм, на создание оптимальных условий для заживления раны и предупреждение развития инфекционно-воспалительных осложнений. Это может быть достигнуто с помощью оперативной репозиции сместившихся и неправильно сросшихся костных отломков и замещением дефектов имплантатами. Непременными условиями для достижения стойкого положительного результата являются освобождение отломков от окружающих рубцов, возможность их свободного перемещения в их топографических границах, надежная фиксация с помощью остеосинтеза. Одним из основных условий оптимального заживления костной раны является жесткая фиксация отломков в заданной плоскости.
Для устранения посттравматических деформаций костей средней зоны лицевого черепа применяли различные методы остеосинтеза с использованием проволочного шва и титановых минипластин и шурупов, эндопротезирование перфорированными титановыми пластинами, пластмассовыми протезами и силиконовыми имплантатами. Операции проводили под общим обезболиванием. Применяли традиционные оперативные доступы: наружный по нижнеглазничному или подресничному краям; внутриротовой - с разрезом по переходной складке верхней челюсти; наружный по нижнеглазничному или скулолобному сочленению и скуловой дуге, а также по старым рубцам. Для устранения деформаций носа применяли эндоназальный доступ.
Остеосинтез с использованием проволочного шва: операцию производили внутриротовым и внеротовым доступами. В полости рта разрез производили по переходной складке верхней челюсти от 2 до 7 зубов. Отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, обнажали область перелома. При необходимости производили дополнительные разрезы на коже в области линий переломов. Костные фрагменты освобождали от рубцовых тканей и производили остеотомию с помощью костной фрезы в участках их консолидации.
После мобилизации и освежения краев отломков их устанавливали в правильное положение и намечали место, на уровне которого при помощи сверла производили по одному отверстию через каждый отломок на расстоянии 0,5 см от линии перелома. Затем через отверстия проводили проволочную лигатуру из титана, концы которой выводили и после репозиции костных отломков под визуальным контролем закручивали.
Обязательно проводили гайморотомию с созданием соустья с нижним носовым ходом. Полость пазухи туго тампонировали йодоформной турундой, конец которой выводили через сформированное соустье. Рану промывали раствором антисептика, укладывали на место слизисто-надкостничный лоскут и фиксировали лавсановыми швами.
