Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Особенности проявлений и тактики хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря у детей (обзор литературы) 12
Глава' 2. Общая характеристика клинических на блюдений и методов исследования 29
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 29
2.2. Общая характеристика наблюдавшихся больных со склерозом шейки мочевого пузыря и его осложнений
Глава 3. Особенности проявлений склероза шейки мочевого пузыря у детей в зависимости от степени структурно-функциональных изменений мочевой системы . 46
3.1. Особенности кардинальных проявлений склерозашейки мочевого пузыря
3.2. Проявления основных клинико-лабораторных симптомов склероза шейки мочевого пузыря с цистоли тиазом
3.3. Клинико-лабораторные проявления склероза шейки мочевого пузыря при пузырно-мочеточниковом рефлюксе и вторично-нейрогенном мочевом пузыре
3.4. Характеристика рентгеноурологических показателей 51
3.5. Особенности клинических проявлений склероза шейки мочевого пузыря со вторичными камнями мочевого пузыря
Глава 4. Предоперационная подготовка и методы хирургической коррекции склероза шейки мочевого пузыря 58
4.1. Предоперационная подготовка больных со склерозом шейки мочевого пузыря и его осложнениями 59
4.2. Трансвезикалыюе рассечение шейки при склерозе шейки мочевого пузыря с цистолитиазом 62
4.2.1. Радикально-поэтапные операции при склерозе шейки мочевого пузыря па фоне двухстороннего пу-зырно-мочеточникового рефлюкса III—IV, уретерогидронефроза, хронического пиелонефрита П-Ш, хронической почечной недостаточности П-Ш
4.2.2. Одномоментно-радикальные реконструктивно-восстановительные операции при склерозе шейки мочевого пузыря и его осложнениях 73
Глава 5. Оценка ближайших и отдаленных результатов хирургических методов лечения больных со склерозом шейки мочевого пузыря и осложнениями
5.1. Характеристика послеоперационных осложнений и некоторые причины их возникновения 83
5.2. Отдаленные результаты оперативного лечения больных со склерозом шейки мочевого пузыря и его осложнениями
5.2.1. Рентгенологические и ультразвуковые методы ис
следования в отдаленные сроки наблюдения 89
Заключение 96
Выводы 104
Практические рекомендации 106
Список литературы 107
- Общая характеристика наблюдавшихся больных со склерозом шейки мочевого пузыря и его осложнений
- Особенности кардинальных проявлений склерозашейки мочевого пузыря
- Предоперационная подготовка больных со склерозом шейки мочевого пузыря и его осложнениями
- Характеристика послеоперационных осложнений и некоторые причины их возникновения
Введение к работе
Актуальность темы. Инфравезикальная обструкция (ИО) - это собирательное понятие, включающее ряд заболеваний, вызывающих нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Наиболее частым из них является СШМП, который, по данным Н.А. Лопаткина и А.Г. Пугачева (1986, 1990), составляет 65%, А.В. Люлько и Т.Р. Кодири (1992) - 77,4%, а по данным нашей клиники - 80,9% больных.
Тяжесть заболевания при СШМП, как и при иных хронических нарушениях уродинамики (ХНУ) нижних мочевых путей (НМП), определяется не только изменениями в самих НМП, но и состоянием уродинамики верхних мочевых путей (ВМП). Причем изменения в ВМП нередко выступают как решающие при оценке тяжести заболевания и при выборе показаний к оперативному вмешательству (Державин В.М. с соавт., 1969; Двали Р.Ф. с соавт., 1971; Александров А.В. с соавт., 1991; Азизов А.А. с соавт., 1994; Гусев Р.В., 1999; Адаменко О.Б. с соавт., 2006; Данилов В.В. и соавт. 2006; Пекарева Н.А. с соавт., 2007). Поэтому изучение тяжести заболевания при выборе показаний к оперативному вмешательству является важным этапом в лечении склероза шейки мочевого пузыря (СШМП) у детей (Пугачев А.Г., 1986, 1990, 2004; Савченко Н.Е. с соавт., 1991; Пулатов А.Т. с соавт., 1994; Разин М.П. с соавт., 2002; Murat Alkan, Beril Talim et al 2006).
По данным литературы, диагностика, а, следовательно, и тактика лечения склероза шейки мочевого пузыря имеют определенные трудности, так как многие тесты, на основании которых устанавливается диагноз, имеют отношение и к другим причинам инфравезикальной обструкции (ИО) (Алферов СМ., 1993; Ануфриенко В.Ф. с соавт., 1999; Азизов А.А. с соавт., 2000; Теть-ев И.Г. с соавт., 2007). Особенно трудна диагностика на начальных стадиях, когда не отмечается четкой картины между выраженностью клинических проявлений и рентгенологическими данными (Andersen Y.T., 1980; Bocancea
D., 1981; Ярмухамедов К.Ю. с соавт., 1991; Abrams Р.Ы., 1995; Пулатов А.Т. с соавт., 1994; Ахунзянов А.А. с соавт., 2001; Дерюгина Л.А. 2006). Эти трудности особенно отмечаются при мочекаменной болезни, (Духанов А.Я., 1968; Азизов А.А., 1972; Бабаев Ю.Р., 1983; Лопаткин Н.А., 1986; Кадан М.С., 1987; Заботина Э.К., Иванов Л.Б., 2006), так как преобладают симптомы цистолитиаза над СШМП, вследствие чего лечебно-диагностические мероприятия чаще оказываются направленными на лечение цистолитиаза, а СШМП остается нераспознанным. Хирург ограничивается удалением конкремента мочевого пузыря, не оценивая состояния ШМП. В результате инфекции и нарушения уродинамики уростаз, обусловленный СШМП, не устраняется (Зуев Н.Н. 2006).
Известны многочисленные способы хирургического лечения двухстороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) (Haluk Ander А. 2006) при СШМП с вторичным нейрогенным мочевым пузырем. Выбор вида оперативного лечения во многом определяется степенью нарушения функции мочевого пузыря и почек, а также возрастом ребенка. Сложная проблема возникает при установлении выраженной дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы. В настоящее время этим больным многие урологи производят чрескожную пункционную нефростомию (при двустороннем ПМР) (Баиров Г.А. с соавт., 1969; Двали Р.Ф., 1969; Гацен Я.К. с соавт., 1981; Ах-метшин Р.З. с соавт., 1991; Алиев М.М. с соавт. 2006; Пекарева Н.А. с соавт., 2007). Считается, что такая тактика позволяет па этапах деблокирования почки дать объективную оценку функциональных возможностей почек мочеточников. В случае отсутствия уменьшения дилатации, несмотря на проведенную деблокаду почки, антирефлюксную операцию считают не эффективной и предлагают создание уретеро-уретероанастомоза конец в конец и установление пожизненной нефростомии в наиболее поврежденную почку (Чумаков П.И., Татаркин А.П. 2006; Маковецкая Г.А. с соавт., 2007). Ряд урологов рекомендует у новорожденных и грудных детей выполнять кожную везикосто-
мию (Ческис А.Л. с соавт., 1991; Шкуратов СИ., 1999; Юлдашев СМ., 2000; Чанпалов И.А. с соавт., 2002; Соломатников А.Н. с соавт. 2006).
Таким образом, выше предложенные методы оперативного лечения сложны, многоэтапны и зачастую неэффективны у детей. Причина неэффективности предложенных операций, на наш взгляд, заключается в том, что не оценивается степень выраженности рубцово-измененного процесса стенки мочевого пузыря, состояние тригонально-уретральной и везико-уретральной зон, в связи с чем не ликвидируется инфравезикальная обструкция. Поэтому мы перед собой ставили следующие цель и задачи.
Цель работы. Оптимизация методов диагностики и улучшение результатов хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря и его осложнений.
Задачи исследования
Изучить особенности клинического течения склероза шейки мочевого пузыря и его осложнений.
Оптимизировать клинико-лабораторные, рентгенологические и инструментальные методы исследования.
Усовершенствовать тактику и технику хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря в зависимости от степени структурных и функциональных изменений мочевыводящих путей.
Разработать методику одномоментной комбинированной реконструкции пузырного сегментов мочеточников на фоне склероза шейки мочевого пузыря и его осложнений.
Изучить результаты хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря у детей в ближайшем и отдаленном периодах.
Научная новизна исследования. Изучены результаты разработанных специальных способов хирургической коррекции склероза шейки мочевого пузыря у детей в зависимости от степени нарушения уродинамики нижних мочевых путей (патенты TJ № 352, 353, 371). На основании разработанных
способов осуществлен дифференциальный подход к выполнению реконст-руктивно-восстановительных операций на тригонально-уретеральной зоне.
Установлены критерии эффективности хирургического лечения склероза шейки мочевого пузыря у детей по трехбалльной системе (хорошо, удовлетворительно, неудовлетворительно), с учетом степени пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, вторичного нейрогенного мочевого пузыря, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. С помощью рентгенологических показателей определена вероятность прогнозирования исхода болезни, сроков восстановления чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) и мочеточников после оперативного вмешательства. Определены сроки диспансерного наблюдения и профилактические мероприятия, применяемые к больным со склерозом шейки мочевого пузыря.
Практическая значимость результатов научной работы: 1.Систематизированы методы предоперационной подготовки больных со склерозом шейки мочевого пузыря.
Оптимизированы методы хирургической коррекции больных со склерозом шейки мочевого пузыря на фоне вторичного цистолитиаза, пузырно-мочеточникового рефлюкса, уретерогидронефроза, вторичного нейрогенного мочевого пузыря, хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности.
Изучены ближайшие и отдалённые результаты методов хирургического лечения со СШМП с его осложнениями.
Разработан комплекс лечебных мероприятий по ведению больных в послеоперационном периоде и метафилактика рецидива СШМП, ПМР.
Установлены сроки диспансерного наблюдения больных со СШМП на фоне его осложнений.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Склероз шейки мочевого пузыря у детей, ввиду их анатомо-физиологических протекает с преобладанием общих симптомов и, как прави-
ло сопровождается тяжелыми осложнениями: вторичный цистолитиаз - 48( 41,7%), пузырно-мочеточниковый рефлюкс, уретерогидронефроз, вторично-нейрогенный мочевой пузырь, хронический пиелонефрит и ХПН - 67 (58,3%), которые обуславливают необходимость ранней клинико-лабораторной, рентгенологической, ультразвуковой и инструментальной диагностики.
2. Объем предоперационной подготовки зависит от степени тяжести состояния склероза шейки мочевого пузыря и его осложнений. Решение выбора стороны первоочередной операции и этапность хирургического лечения зависит от осложнений СШМП и морфофункционального состояния мочевой системы.
3. Выбор метода оперативного вмешательства при СШМП осуществляется с учётом степени структурно-функциональных изменений в мочевыводя-щих путях: при СШМП с цистолитиазом - рассечение ШМП, предложенным нами устройством, с эпицистолитотомией, а при СШМП с ПМР, УГН, ВНМП, ХП и ХПН - одномоментные реконструктивно-восстановительные операции - рассечение ШМП, двухсторонний неоцистоуретероанастомоз с антирсфлюксной защитой по Грегуару, с полулунными разрезами, а при ней-рогенном мочевом пузыре - аутоцистодубликатура по Савченко. 4. Результаты оперативного лечения склероза шейки мочевого пузыря в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах зависит от качества проводимой предоперационной подготовки, правильного выбора тактики, объема операций, комплекса лечебных и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
5. Сроки диспансерного наблюдения зависят от степени морфофункцио-нальных изменений, правильности тактики, объема операции и ведения послеоперационного периода.
Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертации внедрены в работу детских хирургических отделений Национального
медицинского центра Республики Таджикистан, городской клиники детской хирургии и городской больницы Согдийской области. Результаты работы используются на кафедре детской хирургии ТГМУ при проведении практических занятий со студентами и магистрами.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ассоциации детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Республики Таджикистан (Душанбе, 2005), IV съезде хирургов РТ (Душанбе, 2005) и заседании экспертно-проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ (протокол № 9, 2007).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, получены авторские свидетельства на 3 изобретения (патенты TJ №352,353,371).
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного текста (Times New Roman, 14, инт. 1,5) и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 4 диаграммами и 23 рисунками. Библиография включает 138 авторов на русском и 51 на иностранных языках.
Общая характеристика наблюдавшихся больных со склерозом шейки мочевого пузыря и его осложнений
При определении тактики лечения и прогноза заболевания ориентировались на степень морфоструктурных изменений органов МВС, сопутствующий фон.
СШМП у детей, ввиду их анатомо-физиологических особенностей протекает с преобладанием общих симптомов и довольно часто приводит к тяжелым осложнениям: ПМР - 67%, уретерогидронефрозу - 67%, вторичному нейрогенному мочевому пузырю - 29%, хроническому пиелонефриту -100%, хронической почечной недостаточности - 67%.
Основные симптомы, проявляющиеся у детей со СШМП, в зависимости от группы осложнений были выявлены у всех больных, в основном в виде: дизурии - 38 (33,1%)), остаточной мочи 25 (21,7%), гиперрефлекторного мочевого пузыря 22 (19,1%), гипорефлекторного мочевого пузыря 20 (17,4%) и атонии его 10 (8,7%) (табл. 7). Среди других пороков развития чаще диагностированы дисплазия пузырных сегментов мочеточников 18 (15,7%о), клапан задней части уретры 20 (17,4%) и сочетанная многоместная локализация (СШМП, ПМР, ВНМП, УГН) - 29 (25,2%).
Осложнения, обусловленные СШМП? Представлены в виде схематических рисунков (рис. 9).
В зависимости от имеющихся изменений верхних мочевых путей дети распределены на 3 группы:
- I группа - больные с сочетанием СШМП с камнями мочевого пузыря без изменений со стороны верхних мочевых путей - 48 (41,7%);
II группа - СШМП в сочетании с двухсторонним уретерогидронефро зом, ПМР, ХП и хронической почечной недостаточностью (ХПН) (33,1%);
III группа СШМП в сочетании ПМР, причем на фоне нейрогенных расстройств мочеиспускания с явлениями парадоксальной задержки мочеиспускания - 29 (25,2%) больных (диагр. 3
Всего на 115 больных выполнено 340 оперативных вмешательств. Паллиативные методы хирургической коррекции при СШМП выполнены 60 (17,7%о) больным. Из 152 (44,7%) радикально-поэтапных операций 38 больным произведено вместе с удалением камня и трансвезикальное рассечение ШМП, неоцистоуретероанастомоз с одной стороны, у этих же детей с интервалами 3-6 мес с другой стороны. 29 больным произведено 128 (37,6%) ПОдикально-одномоментно-реконструктивно-восстановительных операций. Перечень выполненных оперативных вмешательств представлен в табл. 8.
Особый интерес вызывают больные со СШМП с вторичными камнями, у которых из-за выраженности клиники цистолитиаза СШМП оставался нераспознанным, и поэтому им производилась эпицистолитотомия несколько раз. Из 48 (41,7%) больных 18 (15,6%) произведена однократно эпицистолитотомия с рассечением ШМП, 17 (14,8%) детям, поступившим с рецидивными камнями, была произведена двукратная эпицистолитотомия без рассечения ШМП и 13 (11,3%) больным - трехкратно (табл. 9). Следует отметить, что повторно оперированные дети были доставлены из районов, им не был диагностирован СШМП, и это стало причиной рецидивного камнеобразова-ния.
С учетом тяжести состояния и клинико-лабораторных изменений, всем больным проведена предоперационная, интенсивная, многокомпонентная терапия, направленная на нормализацию ОЦК, стимуляцию функций почек, ликвидацию агрессивного фактора: спазмолитики из группы ксантиновых препаратов, папаверина гидрохлорид, обезболивающие средства, препараты корригирующие ацидемию и электролитные нарушения, антибиотики и анти-гистамины.
Несмотря на проведенную терапию, с учетом степени тяжести объема перенесенной операции в послеоперационном периоде у 32 (27,8%) больных, оперированных поэтапно, и у 5 (4,4%), оперированных одномоментно, развивались различные осложнения такие, как нагноение раны, мочевые свищи, ПМР+восходящий пиелонефрит, сужение анастомоза и рецидив СШМП (табл. 10).Таким образом, детальное проведение клинико-лабораторных, рентгенологических и инструментальных исследований детей со СШМП с его осложнениями, обеспечивают достаточную информацию о состоянии детей, наличия дефицита массы тела, анемии, дизурии, пиурии, ишурии и протеи-нурии, на основе которых можно установить предварительный диагноз.
Полученные цифровые данные обработаны с использованием методов вариационной и разностной статистики с вычислением М±т и оценкой достоверности результатов по критерию Стьюдента. Обработка цифрового материала осуществлялась на компьютере «Pentium ЗХР».
Особенности кардинальных проявлений склерозашейки мочевого пузыря
СШМП - наиболее частая патология шейки мочевого пузыря и встречается в 80-82% случаев от общего количества инфравезикальиых обструкций. СШМП, вызывая нарушение оттока мочи, приводит к инфицированию нижних мочевых путей и нередко лежит в основе развития циститов, что в свою очередь способствует инфицированию уриногепным путем верхних мочевых путей, приводящий к развитию пиелонефрита, уретерогидроиефроза и ХПН. А.Г. Пугачёв [93] в течении СШМП установил три стадии:
- I стадия - мочеиспускание затруднено, но остаточной мочи нет;
- II стадия - наряду с затрудненным мочеиспусканием, определяется вялая струя мочи, появляется остаточная моча, емкость мочевого пузыря увеличивается за счет снижения тонуса детрузора;
- III стадия - развивается атония детрузора, струя мочи практически отсутствует, ребенок мочится каплями, появляется недержание мочи (парадоксальная ишурия).
На основании вышеприведенных кардинальных симптомов больные распределены на 3 группы.
К I стадии нарушения мочеиспускания мы отнесли детей I группы (48), т.е. больных со СШМП+цистолитиаз. Ко II стадии, где определяется вялая струя мочи, появление остаточной мочи и увеличение емкости мочевого пузыря за счет снижения тонуса детрузора, вошли дети II группы (38), т.е. со СШМП+ПМР+УГН+ХП+ХПН. К III стадии, когда развивается атония детрузора, струя мочи практически отсутствует, дети мочатся по каплям, появляется недержание мочи (парадоксальная ишурия), отнесли детей III группы (29) со СШМП+ПМР+УГН+ВНМП+ХП+ХПН.
Дети, длительно страдающие мочекаменной болезнью с локализацией камня в мочевом пузыре с явлениями хронического калькулезного цистита, отстают в массе (дефицит массы на 10-15% у 48 больных из 115 от возрастной нормы). В тех случаях, когда имеется тяжелый воспалительный процесс стенки мочевого пузыря, в основе клинических проявлений болезни превалируют местные симптомы. Калькулезные циститы проявляются болями при мочеиспускании, характер и интенсивность которых зависит от выраженности воспалительного процесса в мочевом пузыре, размера и формы конкремента. Боли при пузырных камнях обычно иррадиируют в головку полового члена, реже в промежность. Вследствие присоединения инфекции и развития цистита боли значительно усиливаются, резко учащаются позывы к мочеиспусканию, моча выделяется прерывистой струей. Данный симптом нами наблюдается у всех 48 больных. В зависимости от формы камня и распространенности цистита меняется также интенсивность позывов к мочеиспусканию. Болезненные, изнуряющие позывы, повторяющиеся каждые 0,5-1 ч, характерны для камней небольших размеров с шероховатой поверхностью на фоне выраженного цистита, и гематурии различной степени. Из 48 больных с гематурией у 38 имело место легкое окрашивание мочи кровью, когда микроскопически все поле зрения было покрыто эритроцитами. У 10 больных наблюдалась значительное окрашивание мочи кровью.
У 48 больных с локализацией камня в мочевом пузыре, у которых пиурия была резко выраженной (моча мутная, микроскопически - лейкоциты сплошь в поле зрения), производился только общий анализ мочи. В каждом случае пиурии необходимо бактериологическое исследование мочи, позволяющее установить вид возбудителя воспаления. Вместе с тем в связи с широким назначением в настоящее время антибиотикотерапии, часто оказывается необходимым произвести определение чувствительности микробов к отдельным видам антибиотиков. Знание вида возбудителя воспалительного процесса и степени чувствительности его к отдельным препаратам, как антибиотиков, так и химиопрепаратов позволяет применить подлинно патогенетическую терапию.
СШМП при ПМР и ВНМП сопровождается повышением внутрипузыр-ного давления, гипертрофией стенок, способствует образованию трабекул пузыря и дивертикулообразпых выпячиваний в области устьев мочеточников, дилатации последних, выталкиванию внутрипузырного отдела мочеточников, что является причиной обратного тока мочи [155, 156]. Воспалительный процесс в области шейки пузыря, нарушая сократительную способность устья мочеточника, при условии незрелости этого отдела у детей в возрасте до 3 лет, легко приводит к возникновению ПМР.
Клинические проявления ПМР у детей чаще всего обусловлены присоединением инфекции мочевыводящих путей и рефлюксной нефропатией. Первыми клиническими проявлениями ПМР являются рецидивирующее течение хронического пиелонефрита, а также энурез. При ПМР часто отмечаются боли внизу живота либо в пояснице, сопровождающиеся повышением температуры тела во время обострения хронического пиелонефрита.
Данные клинические проявления характерны для пассивного и пассивно-активного ПМР. Характерными и первоочередными признаками активного ПМР являются лейкоцитурия и протеинурия в общих анализах мочи. Причем очень часто первые признаки заболевания возникают после перенесенных заболеваний - гриппа, кори, ОРВИ, пневмонии и не сопровождаются повышением температуры тела и болями в животе. Намного реже клинической картиной ПМР являлось только ночное недержание мочи, либо дневное с лейкоцитурией без повышения температуры тела. Отмечались такие клинические проявления ПМР, как повышение артериального давления, отставание в физическом развитии. ПМР у детей II и III групп (67 - 58,3%) носил характер пассивно-активный.
Предоперационная подготовка больных со склерозом шейки мочевого пузыря и его осложнениями
Всем больным (48 чел.), поступившим с калькулезным циститом на фоне СШМП, предоперационная подготовка осуществлялась в зависимости от характера патологии, выявленной при комплексном обследовании. Назначали антибиотики с учетом показателей антибиотикограмм и сульфаниламидные препараты, а также спазмолитики и уросептики. Проводили промывание мочевого пузыря теплым раствором антисептиков. Через день промывание пузыря сочетали с инстилляцией раствора диоксидина, метрогила, но-вокаин+антибиотик. Местная терапия в комплексе с общим антибактериальным лечением, как правило, приводила к стиханию острых явлений цистита и уменьшению пиурии. Эффективность предоперационной подготовки при калькулезных циститах контролировалась серией анализов мочи.
Детям (38 чел.) с ПМР IIIV ст., уретерогидронефрозом, ХП II-III ст., ХПН П-Ш ст. на фойе СШМП, кроме вышеперечисленных лекарственных веществ, назначали уросептики (невиграмои, 5-НОК, нитроксолин) в возрастной дозировке. Антибиотикотерапия должна проводиться в больших дозировках для создания высокой концентрации препарата в крови. Препараты назначали с учетом нефротоксичности. При расстройствах сосудистого тонуса применяли гидрокортизон. Для ликвидации расстройств микроциркуляции использовали гепарин с реополиглюкииом и свежезамороженную плазму. Для повышения иммунологической реактивности организма переливали плазму, гамма-глобулин, альбумин, аутовакцины, витамины. Проводили местное лечение, промывание или инсталляцию мочевого пузыря (с осторожностью, медленно) теплым раствором антисептиков во избежание повышения внутрипузырного давления, заброса мочи и промывной жидкости в верхние мочевые пути.
Предоперационная подготовка включала: проведение общеукрепляющей, десенсибилизирующей, антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры мочи и уросептики. Общая продолжительность этого периода в среднем составила 25-30 дней. У больных, поступивших в тяжелом состоянии - 38(33,1%), признаки уремической интоксикации были умеренно выраженными, у 30 (26,1%) отмечалось повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Всем больным II и III групп, у которых имелась азотемия (креатинин от 1,5-4 мг%) и мочевина от 6-8 ммоль/л), как правило, проводили промывание желудка 4%-ным раствором соды (утром и вечером), содовые очистительные клизмы, назначали эитеродез, энтеросгель (по 1 чайной ложке 3 раза до еды), активированный уголь (по 2 таб.хЗ раза).
У 38 (33,1%) детей выявлен дефицит массы тела от 10 до 20% . Для расширения спектра действия и снижения токсичности комбинировали применение препаратов. Больным этой группы нами применялась следующая комбинация препаратов: ампицилина натриевая соль+оксацилина натриевая соль, ампицилина натриевая соль+цефазолин в сочетании с уросептиками.
У 29 (25,2%) больных, поступивших в крайне тяжелом состоянии со СШМП на фоне ПМР IV-V ст., уретерогидронефроза, вторичного нейроген-ного мочевого пузыря, ХП III-IV ст., ХПН III-IV ст., объем и длительность предоперационной подготовки определялись тяжестью клинических проявлений, уросепсисом, которые проявлялись выраженной гипохромной анемией (эритроциты - 2,7-2,4x1012/л, гемоглобин - 82-72 г/л, СОЭ - 28-30 мм/ч), калий плазмы - 3,1-3,0 ммоль/л, рН - 7,28-7,24, BE - 9,5-8,5, креатинин -390-402 мкмоль/л, уровень молекул средних масс - 0,405-0,446 ЕД. В анализах мочи леикоцитурия и протеинурия. У этих больных имелись высокие цифры тимоловой и йодной проб печени, повышение активности трансами-наз.
Изменения в коагулограмме носили гиперкоагуляционную направленность, что свидетельствует о сдвигах системы гомеостаза. Поэтому предоперационная подготовка включала в себя меры, направленные на уменьшение явлений интоксикации, сдвигов гидроионного и кислотно-основного состояния, нормализацию температуры тела, улучшение реологических свойств крови. Практическая реализация предоперационной подготовки проводилась внутривенным введением комплекса витаминов группы А, В, С, препаратов калия, гепатотроппых препаратов, дезагрегантов (реополиглкжин, желати-ноль, гемодез), 4,0%-ный раствор соды, растворов 5-10% глюкозы с комплексом витаминов В и С, АТФ, инсулином и кокарбоксилазой. Использовались антигистаминные препараты, анаболические гормоны. Иммуномодулирую-щая терапия включала курс т-активина, продигиозина, аевита. Обязательным элементом подготовки к операции являлось санирование мочевыводящих путей.
Наряду с антибактериальным эффектом антибиотиков нами учитывалась их нефротоксичность. К потенциально опасным + антибитикам относятся препараты аминогликозидов (группы стрептомицина, канамицина сульфат, гентамицина. сульфат), тетрациклин, полимиксин. С этой целью, с учетом чувствительности микрофлоры мочи назначались антибиотики, сульфаниламиды и уросептики. Изучение чувствительности микрофлоры к антибиотикам показало наибольшую чувствительность к ципрофлоксацину (80,4%), фуразолидону (80,4%), цефазолину. .
При явлениях уросепсиса проводили курс лечения антистафилококковой плазмой, гамма-глобулином, инфузией нативной плазмы, отмытой эрит-роцитарной массы и энтеросорбцией (леспенефрил, энторосгель). Всесторонняя тщательная предоперационная подготовка и поддерживающая терапия являлись основным средством защиты организма, которые были направлены на предотвращение и коррекцию патологических реакций (табл. 12). Длительность предоперационной подготовки у этих детей составила 4-6 нед.
Характеристика послеоперационных осложнений и некоторые причины их возникновения
Осложнения в ближайшем послеоперационном периоде имели место у 37 (32,2%) больных. Оценка ближайших результатов лечения производилась по трехбалльной системе с учетом количества оперированных больных. Результат операции оценивался хорошим при прекращении ПМР и его клинических проявлений, восстановлением функции почки, отсутствием расширения верхних мочевых путей и инфекции мочевых путей; удовлетворительным результатом являлось отсутствие или значительное уменьшение ПМР, улучшение клинического течения заболевания и функции почки, наличие инфекции мочевых путей; неудовлетворительный результат - сохранение ПМР или развитие стеноза терминального отдела мочеточника, наличие упорной инфекции мочевых путей и рецидив СШМП.
Непосредственные результаты оперированных больных II и III групп представлены в табл. 13.
Как видно из таблицы, у больных II группы отмечались осложнения в 32 (27,8%) случаях: нагноение раны в 6 (5,3%), мочевые свищи в 8 (6,9%), ПМР+восходящий пиелонефрит в 12 (10,4%), сужение анастомоза в 2 (1,7%) и рецидив СШМП в 4 (3,5%). У больных III группы отмечались: нагноение раны у 1 (0,9%о) и ПМР+восходящий пиелонефрит у 4 (3,5%).
Следует отметить, что из 32,2% осложнений 6 (5,2%) больным были проведены повторные операции: рассечение ШМП 4 (3,5%) и ренеоцисто-уретероанастомоз с антирефлюксной защитой 2 (1,7%) детям. Результаты повторных операций на ШМП оценивались хорошими, а на пузырно-мочеточниковом сегменте удовлетворительными.
Удовлетворительность обусловлена уретерогидронефрозом IV-V ст., при которой медленно восстанавливаются резервные возможности коллекторной системы почки. Поэтому улучшение состояния этой группы больных считали удовлетворительным, и после повторной операции отмечалось улучшение показателей картины крови, мочи, гомеостаза и азотовыделитель-ной функции.
Таким образом, осложнения в послеоперационном периоде имели место у 37 (32,2%о) больных, они были обусловлены недооценкой тяжести СШМП с имеющимися осложнениями.
Об эффективности хирургического лечения СШМП с его осложнениями можно судить на основании отдаленных результатов. Отдаленные результаты прослежены у 50 (43,5% ) детей. Все дети обследованы в сроки от 1 года до 6 лет. В сроки до 1 года наблюдалось 20 (40%) больных, от 1 года до 2 лет - 15 (30%), 2-3 лет - 10 (20%), 3-6 лет - 5 (10%). Оперированных на фоне СШМП+цистолитиаз было 10 (20%) детей, со СШМП+ПМР+УГН+ХП и ХПН - 25 (50%) и со СШМП+ПМР+УГН+ВНМП+ХП и ХПН - 15 (30%) больных.
При анализе отдаленных результатов лечения больных принимались во внимание: степень ПМР, ХП и ХПН, общее состояние больных, характер сопутствующих пороков развития МВС, давность и характер перенесенной операции, а также данные лабораторных методов исследования. Оценка результатов проводилась по трехбалльной системе: хорошо, удовлетворительно и неудовлетворительно.
Сравнивались показатели исходного уровня с данными исследования в отдаленном периоде. Дана оценка по результатам лабораторных исследований, УЗИ и урографии.
Хорошими результатами лечения считали отсутствие жалоб, нормализацию клинико-лабораторных показателей, восстановление морфофункцио-нального изменения почек по данным экскреторной урографии (ЭУ), УЗИ и отсутствие дефицита массы тела. Проведенный анализ отдаленных результатов лечения больных 1 группы 10 (20%) показал, что во всех случаях никаких отклонений от нормы нет. Изучая эффективность трансвезикального рассечения ШМП установлено, что при СШМП со вторичным цистолитиазом отдаленные результаты во всех 20% случаев хорошие. Неудовлетворительных результатов не было. Достаточно высокий процент хороших результатов при СШМП со вторичным цистолитиазом обусловлен тем, что после удаления конкремента как инородного тела, травмирующего область ШМП, и рассечение ШМП, устраняющее уростаз, способствует благоприятному течению послеоперационного периода, ликвидации воспалительного процесса и вторичного цистолитиаза. Отдаленные результаты у детей, перенесших реконструктивно-восстановительные поэтапные операции (II группа), хороший результат прослежен у 8 (16%) из 25 (50%) больных. Критериями хороших результатов считали отсутствие жалоб, нормализацию клинико-лабораторных показателей, восстановление уродинамики, улучшение общего состояния. На УЗИ и урограмме значительное сокращение мочеточников и ЧЛС, ПМР отрицательный, остаточной мочи в пузыре нет. Удовлетворительные результаты отмечены у 11 (22%) детей из 25, когда на фоне улучшения общего состояния больных наблюдалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей, а со стороны поражения органа по данным рентгеноурологических исследований и УЗИ, отмечалось незначительное улучшение функции или ее стабилизация на дооперационном уровне, причем дефицит массы тела сохранялся в пределах 8-10%».
Неудовлетворительные результаты наблюдались у 6 (12%) больных, когда отмечалось прогрессирование пиелонефротического процесса, наличие истинного рецидива ПМР, перипроцесса, деформирующего ЛМС, у 4 (8%), создающих обструкцию мочевых путей, вторичное сморщивание почек и наличие длительно функционирующих мочевых и гнойных свищей. У этих больных (6 чел.) на цистограмме определялась деформация и зазубренность мочевого пузыря с воронкообразным расширением ШМП - «симптом языка». При тугом наполнении и после опорожнения мочевого пузыря емкость пузыря мало изменяется из-за рубцового процесса, препятствующего сокращению мочевого пузыря. При повторном обследовании у них определяются изменения со стороны верхних мочевых путей в виде пиелонефрита, выраженного мочевого синдрома, дизурии. На цистограмме большой мочевой пузырь с неровными стенками, воронкообразное расширение ШМП; цистома-нометрии - внутрипузырное давление невысокое при этом из-за подтекания мочи не удается максимально заполнить мочевой пузырь у 2 (4%) больных. Детям с подобными состояниями проводились повторные операции, такие как: цистолиз и антирефлюксные операции по методике, принятой в клинике и заключающейся в максимальном освобождении мочевого пузыря и шейки от послеоперационных рубцов, освобождении устьев мочеточников по разработанному нами способу (патент TJ №371) с удовлетворительными результатами в последующем.
Отдаленные результаты у детей, перенесших радикальные реконструк-тивно-восстановительные одномоментные операции (III группа) хороший результат прослежен у 10 (20%)) и удовлетворительный у 3 (6% ) из 15 (30%о) больных. Критериями хорошего результата мы считали: улучшение общего состояния, восстановление свободного мочеиспускания, отсутствие жалоб и дефицита веса, нормализация показателей мочи, крови и биохимических показателей, снижение мочевины и креатинина. На УЗИ и урограмме резкое сокращение мочеточника и чашечно-лоханочной системы, ПМР отрицательный, остаточной мочи в пузыре нет. Неудовлетворительные результаты выявлены у 2 (4% ) детей из 15, у которых имелся рецидив ПМР и восходящий пиелонефрит с обострениями.
