Введение к работе
Актуальность темы
Среди причин развития ишемического инсульта основной является атеросклероз брахиоцефальных артерий [Покровский А.В., 2010]. У 10% населения мира в возрасте 65 лет уже имеется атеросклеротическое поражение хотя бы одной сонной артерии со степенью стеноза >50%. А в половине этих случаев речь идет уже о двустороннем поражении сонных артерий [Rosamond W. et al, 2007].
Вместе с тем атеросклеротическое поражение артерий, кровоснабжающих мозг, является одной из причин повышения артериального давления [Яворская О.В., 2009; Dolah J.G., 1984]. Это связано как со снижением перфузии мозга, так и с вовлечением в атеросклеротический процесс структур каротидного гломуса.
В последние годы были проведены исследования о влиянии каротидной эндартерэктомии на нормализацию артериального давления [Казаков Ю.И., 2008; , Araki СТ., 1991; Hirschi М., 1993]. В них было показано, что после каротидной эндартерэктомии наблюдается нормализация или снижение степени артериальной гипертензии. Однако в этих исследованиях не рассматривались двусторонние операции каротидной эндартерэктомии, а также операции редрессации внутренних сонных артерий (ВСА) при их извитости.
Влияние сонного гломуса на тонус вегетативной нервной системы и регуляцию артериального давления хорошо изучено. Путем электрической стимуляции каротидных барорецепторов были попытки лечения резистентной гипертензии [Tordoir J.H.M., 2007]. Доказано влияние атеросклероза в синокаротидной зоне на возникновение артериальной гипертензии [Satiani В., 1979]. Двустороннее разрушение структур сонных гломусов вызывало повышение риска возникновения послеоперационных кардиальных и
гемодинамических осложнений [Суркова Е.А., 2008; Bove E.L., 1979]. В связи с этим в последнее время появилась тенденция к выполнению гломус-сохраняющих операций. Во всех проанализированных работах эндартерэктомия с сохранением гломуса выполнялась по классической методике. Вместе с тем во многих крупных мировых исследованиях было показано, что эндартерэктомия, выполненная по классической методике, достоверно менее благоприятна в плане возникновения интра- и послеоперационных осложнений в сравнении с эверсионной методикой [Казанчан П.О., 2002; Каримов Ш.И.б 2010]. Отсюда видится актуальной разработка техники операции, сочетающей в себе эверсионную эндартерэктомию и сохранение структуры каротидного гломуса.
Во всей проанализированной литературе оценка влияния двустороннего разрушения гломуса на артериальное давление и возникновение послеоперационных осложнений производится только после операций каротидной эндартерэктомии и не рассматриваются другие операции в области бифуркации сонных артерий. Поэтому актуальным видится рассмотрение вопроса о влиянии на течение раннего и позднего послеоперационного периода, а также отдаленного периода как каротидной эндартерэктомии, так и других операций по реконструкции бифуркации сонных артерий.
Цель исследования
Целью данного исследования является улучшение качества лечения больных с атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.
Задачи исследования
1. Оценить характер изменения течения артериальной гипертензии у пациентов, оперированных на внутренних сонных артериях с одной и двух сторон;
Разработать методику операции эверсионной каротидной эндартерэктомии с сохранением структур каротидного гломуса;
Проанализировать влияние одностороннего сохранения каротидного гломуса на течение артериальной гипертензии у пациентов с двустороннем атеросклеротическим поражением сонных артерий;
Оценить изменение тонуса вегетативной нервной системы после операций в области бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса;
Оценить качество жизни пациентов в зависимости от метода оперативного вмешательства;
Выработать единую хирургическую тактику и технику операций в различных клинических случаях.
Научная новизна
Впервые разработана методика каротидной эверсионной эндартерэктомии и редрессации внутренней сонной артерии с сохранением структуры каротидного гломуса.
Впервые произведена оценка течения артериальной гипертензии после односторонних и двусторонних операций каротидной эндартерэктомии и редрессации внутренних сонных артерий с разрушением структур каротидного гломуса и их сохранением.
Впервые произведена оценка тонуса нервной системы у пациентов после односторонних и двусторонних вмешательств на бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса.
Впервые произведена оценка качества жизни пациентов после двусторонних операций на бифуркации сонных артерий с разрушением и сохранением структур каротидного гломуса.
Практическая значимость работы
Выполненная работа позволяет улучшить качество лечения пациентов с атеросклеротическим поражением бифуркации сонных артерий.
Разработанная методика гломус-сохраняющей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА позволяет минимизировать травматический эффект операции и предотвратить развитие системных гемодинамических нарушений в послеоперационном периоде.
Положения, выносимые на защиту
Каротидная эндартерэктомия обладает достоверным антигипертензивным эффектом;
При выполнении каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА по общепринятой методике происходит разрушение структур сонного гломуса; двустороннее разрушение сонных гломусов приводит к развитию в послеоперационном периоде системных гемодинамических нарушений;
Выполнение гломус-сохраняющей операции предпочтительнее выполнять по эверсионной методике с использованием особого разреза при артериотомии.
Сохранение сонного гломуса хотя бы с одной стороны позволяет избежать развития системных гемодинамических нарушений.
Внедрение в практику
Полученные при выполнении настоящей работы результаты внедрены в практику сосудистого отделения Университетской клинической больницы №1 ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.
Практическое использование в повседневной деятельности отделения результатов исследования улучшило качество лечения пациентов и доказало необходимость применения гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии и редрессации ВСА у всех больных со стенозом или извитостью ВСА при наличии технической возможности для уменьшения вероятности развития в послеоперационном периоде системных гемодинамических нарушений.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована на совместном заседании кафедры Факультетской хирургии №1 Лечебного факультета и кафедры Общей хирургии Факультета послевузовского профессионального образования врачей ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздравсоцразвития России 01.06.2011 г., протокол №28.
Основные положения и результаты исследования были представлены в виде устных докладов и обсуждались на Итоговой Всероссийской научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день», на XIII Школе молодых исследователей «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2011 г.), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной сосудистой хирургии» (Санкт-Петербург, 2011 г.), на 60 международном конгрессе европейского общества сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии (60 ESCVS international congress, Moscow, 2011).
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в организации исследования, проведении клинического обследования, участие в хирургическом лечении этих пациентов, ведении пациентов в послеоперационном периоде, в том числе и в отдаленные сроки после операции. Автором была разработана идея и методика выполнения гломус-сберегающей эверсионной каротидной эндартерэктомии. Самостоятельно автором было проведено оперативное лечение части пациентов, также принимал участие в оперативном лечении остальных пациентов. Автором выполнено анкетирование и организация контрольного обследования пациентов; самостоятельно проведены анализ и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
