Введение к работе
Актуальность темы. Разработка оптимальных конструкций искусственных клапанов сердца (ИКС) путем создания протезов с улучшенными эксплуатационными (гемодинамическими, антитромбогенными, антисептическими и др.) свойствами является актуальнейшей задачей современной кардиохирургии (Бокерия Л.А. и соавт., 2002; Королев Б.А. и соавт., 2009; Enriquez-Sarano M., 2002; Vongpatanasin W. et al., 2006 и др.).
Производители ИКС настоятельно рекомендуют лишь свою продукцию и доказывают, соответственно, её преимущество. При этом зачастую отсутствует патофизиологическое обоснование применения тех или иных конструкций протезов, определяющих их эксплуатационные свойства (Орловский П.И. и соавт., 2007; Unger F. et al., 2000). Поэтому число протезозависимых осложнений по-прежнему остается значительным и не удовлетворяет кардиохирургов (Шихвердиев Н.Н. и соавт., 2006; Караськов А.М. и соавт., 2008; Jones J.M. et al., 2001). В последние годы эта неудовлетворенность привела к расширению показаний к применению клапансохраняющих операций (Марченко С.П., 2008; Гамзаев А.Б. и соавт., 2006; Хубулава Г.Г. и соавт., 2011) и протезирований с сохранением подклапанных структур (Богданович С.В., 2000; Скопин И.И. и соавт., 2001; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2005; Емельянов В.В., 2008; Lessana A. et al., 2003).
Проблема выбора гемодинамически эффективного протеза особенно важна у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, низкой фракцией выброса левого желудочка, высоким риском летального исхода и возникновения послеоперационных осложнений (Идов Э.М. и соавт., 2008; Хамидов А.В. и соавт., 2008; Медведев А.П. и соавт., 2009; Попов В.В. и соавт, 2009; Roquest F. et al., 2001; Simoons M.L., 2002).
Одни исследователи полагают, что протезы зарубежного производства превосходят по эксплуатационным свойствам отечественные (Александровский А.А., 2002; Назаров В.М. и соавт., 2009), другие, напротив, считают, что отечественные протезы ни в чем не уступают своим зарубежным аналогам (Немченко Е.В. и соавт., 2006; Бокерия Л.А. и соавт., 2009; Андреасян С.К., 2011).
Некоторые кардиохирурги, основываясь на анализе частоты и структуры клапанозависимых осложнений, показывают большую гемодинамическую значимость и более высокую биологическую инертность двустворчатых протезов, и отдают предпочтение им (Добротин С.С. и соавт., 2004; Ismeno G. et al., 1999; Cen Y.Y. et al., 2001; Carabello B.A. et Crawford F.A., 2003), другие, основываясь на высокой надежности и достаточно адекватной коррекции пороков моностворчатыми протезами, рекомендуют также использовать и их (Чеснов Ю.М. и соавт., 1996; Фокин В.С. и соавт., 2005; Masters R.G. et al., 1995; Butchart E.G. et al., 2001), третьи считают, что эксплуатационные свойства протезов от количества створок не зависят, а зависят от особенностей их материала и конструкции, поэтому и те, и другие модели протезов, показывающие высокую гемодинамическую эффективность, необходимо применять и дальше (Углов Ф.Г. и соавт., 2004; Идов Э.М. и соавт., 2008; Lai G.L. еt al., 2002).
Вполне понятно, почему до сих пор не разработаны конкретные показания к применению механических моностворчатых и двустворчатых протезов. Между тем, появились отечественные механические трехстворчатые протезы с преимущественно центральным током крови, которые показали гемодинамическую эффективность и хорошие клинические результаты в первые три года послеоперационного периода (Бокерия Л.А. и соавт., 2008, 2010; Иванов В.А. и соавт., 2008, 2010; Подчасов Д.А. и соавт., 2009; Можаев И.В. и соавт., 2010).
Очевидно, назрела необходимость научного обоснования выбора протеза в зависимости от прогноза исхода протезирования в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах (Орловский П.И. и соавт., 2007; Таричко Ю.В. и соавт., 2009; Bluestein D. et al., 2000; Brucker Ch. et al., 2002).
Руководствуясь этими соображениями, мы провели сравнительную оценку ближайших и отдаленных результатов протезирования митрального клапана отечественными протезами МИКС, РОСКАРДИКС и МЕДИНЖ-2 на протяжении семи лет непрерывного наблюдения. В основу отбора протезов в исследование легли их конструктивные особенности. Так, МИКС является дисковым моностворчатым протезом, РОСКАРДИКС — двустворчатым протезом без механизма вращения створок и МЕДИНЖ-2 — двустворчатым протезом с механизмом вращения створок.
Цель исследования: прогнозирование гемодинамически значимых дис-функций протезов митрального клапана конструкций МЕДИНЖ-2, МИКС и РОСКАРДИКС.
Задачи исследования:
-
Провести сравнительный анализ гемодинамической эффективности имплантированных в митральную позицию протезов указанных конструкций и установить гемодинамические особенности их функционирования на различных этапах послеоперационного периода.
-
Изучить осложнения после протезирования митрального клапана, в том числе клапанозависимые, в раннем и отдаленном послеоперационных периодах и их зависимость от конструкции имплантированных протезов.
-
Проанализировать клиническую эффективность различных типов протезов на основании исследования послеоперационной летальности и её причин, динамики функционального класса, исходов митрального протезирования и качества жизни пациентов в отдаленные сроки наблюдения.
-
Выявить предикторы дисфункции митральных протезов и особенности их появления в зависимости от конструкции протезов.
-
Дать прогноз сроков появления гемодинамически значимых дисфункций указанных протезов и разработать на его основе практические рекомендации по показаниям к имплантации протезов митрального клапана в зависимости от их конструкции.
Научная новизна. В результате проведенных исследований:
-
Впервые произведен мониторинг гемодинамической функции протезов МИКС, МЕДИНЖ-2 и РОСКАРДИКС (трансклапанный градиент давления, площадь эффективного отверстия, степень регургитации и др.) на протяжении семи лет после имплантации их в митральную позицию.
-
Установлена двухфазность гемодинамики на всех протезах в митральной позиции с течением времени: до трех лет послеоперационного периода наблюдается улучшение гемодинамических показателей, заключающееся в снижении трансклапанного градиента давления, в отсутствии уменьшения площади эффективного отверстия протеза и роста регургитации на нем, а после этого срока — их ухудшение.
-
Впервые показано, что вращательный механизм движения створок протеза МЕДИНЖ-2 создает не только антитромбогенный эффект, но и улучшает гемодинамику (снижает градиент давления, препятствует уменьшению площади эффективного отверстия) непосредственно с момента его имплантации.
-
Впервые установлено, что после протезирования митрального клапана рост давления в легочной артерии и повышение показателя функционального класса порока зависят не только от прогрессирования ревматической болезни и появления гемодинамически значимых пороков других клапанов, но и являются предикторами дисфункции протеза.
-
Доказано, что клинические результаты лучше у больных с протезами МЕДИНЖ-2 и МИКС по сравнению с протезом РОСКАРДИКС, причем больные с протезами МИКС практически не уступают по отдаленным результатам пациентам с имплантами МЕДИНЖ-2 в течение всего периода наблюдения.
Практическая значимость работы:
-
Определена значительная клинико-гемодинамическая эффективность двустворчатого протеза с механизмом вращения створок МЕДИНЖ-2 и его бльшая гемодинамическая стабильность на протяжении первых пяти лет функционирования, что определяет показания к имплантации этого протеза всем пациентам с пороками митрального клапана.
-
Выявлена гемодинамическая и клиническая эффективность моностворчатого протеза МИКС на первом году постимплантационного периода, что позволяет рекомендовать его для протезирования больным пороками митрального клапана с высоким риском летального исхода по шкале EuroSCORE.
-
Доказана низкая гемодинамическая и клиническая эффективность отечественного двустворчатого протеза РОСКАРДИКС, что не позволяет рекомендовать его для имплантации в митральную позицию больным с пороками сердца.
Положения, выносимые на защиту:
-
Протезирование митрального клапана двустворчатым МЕДИНЖ-2 и моностворчатым МИКС имплантами приводит к более эффективному улучшению гемодинамики, чем протезирование двустворчатым протезом РОСКАРДИКС, что способствует улучшению результатов хирургического лечения, уменьшению числа протезных дисфункций, репротезирований и летальных исходов.
-
Протезирование имплантами МЕДИНЖ-2 и МИКС минимизирует риск развития гемодинамически значимых дисфункций в течение первых пяти лет постимплантационного периода, а при имплантации РОСКАРДИКС этот риск значителен в течение первых двух, наиболее важных в аспекте реабилитации, послеоперационных лет.
Внедрение результатов исследования
Полученные результаты используются в практике работы Кардиохирургического центра ГБУЗ Республики Мордовия «Республиканская клиническая больница № 4» г. Саранск, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, госпитальной терапии и факультетской терапии ФГБОУ ВПО «Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева».
Апробация работы
Основные материалы диссертации доложены на VIII Научной конференции молодых ученых и студентов медицинского факультета Мордовского государственного университета им. Н.П. Огарёва «Современные аспекты теоретической и клинической медицины: проблемы диагностики, лечения, реабилитации» (Саранск, 2003), XIV и XVI Научных чтениях памяти академика Н.Н. Бурденко (Пенза, 2004, 2006), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Саранск, 2004), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (Саранск, 2010), Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии, травматологии и интенсивной терапии», посвященной 85-летию со дня рождения профессора Н.И. Атясова (Саранск, 2011), XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011), Ежегодных научно-практических конференциях «Огарёвские чтения» (Саранск, 2002–2012) и заседаниях Мордовского республиканского общества хирургов (Саранск, 2002–2012).
По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ, из них 1 — в англоязычной версии российского журнала Human Physiology.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 133 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 212 библиографических источников, из которых 113 отечественных и 99 зарубежных. Работа содержит 21 таблицу и 8 рисунков.
