Введение к работе
Актуальность темы Сосудистые заболевания головного мозга в настоящее время являются одной из актуальных проблем медицинской науки и практического здравоохранения. Большая медико-социальная значимость проблемы'опре-, деляется, прежде всего, высоким удельным весом сосудистых заболеваний мозга в структуре заболеваемости и смертности населения, высокими показателями временной нетрудоспособности и первичной инвалидности при этой патологии. В экономически развитых странах смертность от цереброваскулярных заболеваний занимает третье место после болезней сердца и злокачественных новообразований (Е.В.Шмидт 1975,Н.В.Верещагин с соавт.1986, H.Nickens et al.1990). Наиболее распространенным и тяжелым по своим последствиям сосудистым поражениям мозга является инсульт, летальность от которого по данных ряда авторов (Н.С.Мисюк с. соавт; 1982, Н.В.Верещагин с соавт.1988) гораздо выше, чем от инфаркта миокарда, а перспективы восстановления трудоспособности после перенесенного инсульта весьма ограничены (Ю.Л.Курако сг-*соавт. 1982, Н.С.Мисюк с соавт. 1986, В.Е.Смирнов с соавт. 1988, J.Marquardsen 1986, J.Bogousslavsky et al.1988, F.Shi et al.1990). В последние годы в структуре церебро-васкулярных заболеваний значительно преобладают ишемические повреждения мозговой ткани, обусловленные, чаще всего, атеросклеротическими окклюзирующими поражениями' брахиоцефальных артерий.По данным большинства исследователей соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5:1, при этом отмечается отчетливая тенденция к его "омоложению". (Ё.И.Гусев с ссавт.1984-1988, Н.В.Верещагин с соавт.1988, Г.А.Акимов 1988, M.Wender et al.1990, R.Malmgren et al. 1990). Около 501 всех случаев инсультч возникает у людей до 60 лет (А.П.Иерусалимский 1985, Г.И.Экиня с соавт.1989, J.Riccl et al. 1989),, то есть наиболее трудоспособного и творчески активного возраста, что эпределяет существенный экономический ущерб, приносимый этим заболеванием. Так, по
4 данным M.Dombovy (1986) затраты на мероприятия по лечению больных и обеспечению инвалидов после перенесенного ишемического инсульта составляют в США от 7.5 до 12 млрд долларов ежегодно, а в Шотландии только на лечение Больных в острой стадии инсульта расходуется до 5! средств, отпускаемых на здравоохранение.
В настоящее время можно с уверенностью утверждать, что реальное снижение частоты ишемического инсульта возможно только в результате осуществления программ массовой профилактики сосудистых заболеваний -оловного мозга, развития методов их ранней диагностики и разработка новых эффективных методов лечения, включая хирургическое восстанов' ление кровотока в экстра- и интрэкраниальных сегментах артерий, питающих головной мозг.
Основой для построения системы профилактики цереброваскулярных заболеваний являются эпидемиологические исследоваг -я, к задачам которых следует отнести изучение распространенности и исходов заболеваний, выявление факторов риска и определение их значимости в развитии нарушений мозгового кровообращения, выявление зависимости частоты сосудистых заболеваний мозга от демографических и социальных факторов и др. Ранее проводимые многочисленные исследования в Большинстве случаев были посвящены эпидемиологии, диагностики и лечению инсульта различной этиологии (В.Е.Шмидт 1985, В.Е.Смирнов 1986, Т.А.Макинский 1986, JHM.Barnett 1986,H.Gelabert et al.1990). В то время как селективных эпидемиологических исследований, касающихся распространенности окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, как одной из наиболее часто встречающихся причин развития ишемических нарушений мозгового кровообращения, до настоящего времени практически не проводилось, несмотря на высокую научную актуальность и практическую значимость подобных исследований.
Изучение частоты и распространенности окклюзирующих поражений'брахиоцефальных артерий .крайне необходимо для решения целого ряда важнейших для здравоохранения вопросов и, прежде всего, для определения
5 этребности и разработки принципов дифференцированного лечения боль-.IX с данной патологией. Оценка эффективности хирургического и меди-аментозного методов лечения больных с окклюзирующими поражениями эахиоцефальных артерий в аспекте прогноза и исхода заболевания, по ипшм литературы достаточно разноречива. Ряд авторов считает, что іеративньїй метод лечения этой патологии приносит несравненно боль-ій эффект, чем традиционная консервативная терапия (А.В.Покровский соавт.198б,Е.Б.Куперберг 1988,Ю.Л.Грозовский с соавт.1989,В.Л.Буя-звский 1992,A.Imparato 1988,T.Sundt et al.1990,J.Salenius et al. )90), другие - ставят это положение под сомнение, предпочитая ме-ікаментозную выжидательную тактику (Н.В.Верещагин с соавт.1980, JM.Barnett 1985,J.Grotta 1987,D.Turner et al.1990,J.Thompson et al. )90). Наиболее оживленная полемика развернулась в литературе в от->шении выбора тактики лечения при асимптомных формах поражения ка->тидных артерий и при завершенном инсульте, в то время как при пре-їдящих видах нарушения мозгового кровообращения мнение исследовате-!й достаточно единодушно - большинство склоняется к оперативному ібору лечения как основному методу профилактики развития завершеи-іго инсульта (А.В.Покровский с соавт.1985,В.Chambers et al.1984, Moneta et al.l987,R.Hobson et al.1989,P.Marx 1989,A.Rosa 1990, Park et al .1990,R.Treiman et al.1990). Решение вопроса об оправ-інности применения медикаментозного или хирургического методов ле-)ния больных с окклюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий іьективно возможно лишь посла проведения сравнительного анализа эф-їктивности этих методов в зависимости от клинических проявлений це-(Бро-васкулярной недостаточности и основанного на изучении патоге-ітических особенностей развития нарушений мозгового кровообращения, , о возможно при комплексном изучении состояния церебральной гемодй-мики и морфологических изменений мозга. Основная трудность в проїдений подобного анализа заключается в том, что од і клиники, пре-гущественно неврологического профиля, располагают в.основном опытом
консервативного лечения, другие - только хирургического, а наиболее объективные результаты могут быть получены в одной и той же клинике и в сопоставимых группах.
В отечественной и зарубежной литературе данному вопросу посвящены лишь единичные работы, что делает проведение сравнения эффективности результатов медикаментозного и хирургического лечения больных с ок-клюзирующими поражениями брахиоцефальных артерий проблемой весьма актуальной как в практическом, так и в научном плане и имеет большое теоретическое значение.
Цель исследования; изучить распространённость окклюэируюцих поражений брахиоцефальных артерий на основании скринингового обследования популяции мужчин, разработать критерии отбора и аргументировать показания к хирургическому лечению больных с сосудисто-мозговой недостаточностью в зависимости от клинических сі дий заболевания и оценить эффективность оперативного вида лечения у пациентов с данной патологией.
Задачи исследования:
1.Изучить распространенность окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий среди неорганизованной популяции мужчин 40-60-летно-го возраста, проживающих на территории одного из районов г.Москвы.
2.Определить наиболее значимые факторы риска в развитии окклюзи-рующих поражений брахиоцефальных артерий и выявить удельный вес данной патологии в генезе церебро-васкулярных заболеваний.
3.Изучить особенности мозговой гемодинамики и морфологических изменений у больных с окклюзирующими поражениями экстра- и интракра-ниальных сегментов артерий мозга в зависимости от клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности.
4.Определить показания и провести анализ результатов хирургического лечения больных с окклюзирующими поражениями, ветвей дуги аорты в аспекте его профилактической и лечебной эффективности нарушений] мозгового кровообращения на основе динамики клинических проявлений и
7 анализа изменений церебральной гемодинамики.
5.Провести сравнительную оценку эффективности хирургического и медикаментозного лечения больных с окклюзирующими поражениями бра-хиоцефальиых артерий, основываясь на результатах проспективного наблюдения.
Научная новизна исследования. Впервые проведено клинико-эпи-демиологическое исследование по изучению распространенности окклю-зирующих поражений Брахиоцефальных артерий среди неорганизованной популяции мужчин 40-60-летнего возраста.На основании анализа результатов почтового опроса и проведения детального клинического и ультразвукового обследования (включая СА УДС и ТК ДГ) определена частота данной патологии в популяции, ее распределение в возрастных группах и в зависимости от клинических проявлений сосудисто-мозговой недостаточности. Доказано, что причиной церебро-васкулярных заболеваний у подавляющего числа пациентов являются окклюзирующие поражения э 2тра- и/или интракраниальных сегментов магистральных артерий мозга, причем почти у 1/3 пациентов патология ветвей дуги аорты протекала без клинических проявлений. Определены наиболее значимые факторы риска развития окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий.
Впервые проанализированы результаты комплексного клинико-инстру-ментального обследования больных с сосудисто-мозговой недостаточностью, проведенного в дооперационном периоде. Сопоставление клини-' ческих проявлений заболевания с характером и локализацией окклюзи-рующих поражений, состоянием церебральной гемодинамики и морфологических изменений мозга дали основание аргументировать показания к хирургической коррекции.окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты. В зависимости от видов хирургических вмешятельств и исходной стадии церебро-васкулярной недостаточности изучены непосредственные результаты лечения и проанали рованы причины их осложнений.
Для выявления профилактической и лечебной эффективности хирургичес-
кого лечения проведен комплексный анализ Отдаленных результатов
8 экстра- и интракраниальных операций, в зависимости от исходных клинических проявлении и стадий недостаточности кровоснабжения мозга, видов и гемодинамической значимости реконструкций, а также состояния оперированных и кеоперированных артерий.
Впервые в одной и той же клинике и в сопоставимых группах, на Большом количестве клинических наблюдений осуществлена сравнительная оценка эффективности медикаментозного и хирургического лечения ок-клюзирукщих поражений Брахиоцефальных артерий, основанная на изучении особенностей клинического течения заболевания, комплексных данных ультразвуковых методов диагностики,результатах проспективного наблюдения,, изучения кровоснабжения и морфологии мозга.
Практическая ценность работы. В работе показана высокая информативность и обоснована необходимость применения комплексных ультразвуковых методов обследования при скрининге на'эления для выявления истинных данных о распространенности окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Полученные в исследовании данные указывают на более высокий удельный вес выраженных нарушений мозгового кровообращения среди пациентов старше 50 лет,что свидетельствует о необходимости проведения скрининга населения в Более молодом возрасте с преимущественно начальными проявлениями недостаточности кровоснабжения мозга, когда возможности комплексного лечения (включая хирургическое) значительно Более эффективно.Выявлены наиБолее значимые факторы риска развития окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, к которым Были отнесены артериальная гипертензия, ИБС и курение. На основании сравнительного анализа отдаленных результатов лечения окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты выявлена высокая профилактическая эффективность хирургической коррекции (при всех стадиях сосудисто-мозговой недостаточности) при значительно худших результатах медикаментозной терапии. При завершенном инсульте лечебная эффектип-ность хирургического лечения была наилучшей при минимальном постинсультном неврологическом дефиците и менее выраженной при значимых
9 остаточных явлениях.
Основные положения, выносимые на защиту.
1.Распространенность окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий занимает существенное место в структуре заболеваемости мужчин 40-60-летнего возраста и частота данной патологии составляет 41,4 случай на 1000. При проведении скрининга населения для выявления истинных данных о распространенности окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий необходимо основываться не только на результатах анкетирования, но и па данных последующего детального неинвазивного комплекса клинико-инструментального обследования респондентов, включающего ультразвуковые методы, обеспечивающие высокую точность диагностики.
2.0кклюзирующие поражения ветвей дуги аорты являются основной причиной развития нарушений мозгового кровообращения у больных с це-ребро-васкулярными заболеваниями. Наиболее значимыми факторами риска развития патологии ветвей дуги аорты являются артериальная гипертен-зия, ИБС и курение.
3.Хирургическое лечение окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий имеет высокую профилактическую эффективность при любой стадии церебро-васкулярной недостаточности.Высокий лечебный эффект оперативного метода достигается прежде всего у больных в стадии относительной компенсации нарушений кровоснабжения мозга и у пациентов в *. стадии декомпенсации при минимальных остаточных явлениях завершенного инсульта, сопровождающихся незначительными изменениями церебральной гемодинамики и отсутствием обширных и глубиннорасположенных .оча-гОв ишемии. При выраженных остаточных явлениях ишемического инсульта со значимыми изменениями мозговой гемодинамики и обширными очагами в тканях мозга - лечебная эффективность хирургического метода заметно ниже.
4.Медикаментозная терапия, вне зависимости от к; нических стадий сосудисто-мозговой недостаточности, значительно менее эффективна в.
10 сравнении с оперативным лечением в аспекте профилактики и лечения нарушений мозгового кровообращения особенно при патологии сонных артерии.
Апробация работы.Основные положения диссертации были доложены на IX Европейском конгрессе нейрохирургов (Москва,1991), Международном симпозиуме по сосудистой и эндоваскулярной хирургии (Алма-Ата,1991), XVI Всемирном конгрессе ангиологов (Париж,1992), Ученом Совете Научного центра сердечно-сосудистой хирургии (1992), Международном конгрессе "Достижения в реваскуляризации мозга" (Элат,Израиль,1993).
