Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили
Актуальность проблемы.
В настоящее время основными способами восстановления проходимости окклюзионно-стенотических поражений артерий аорто-подвздошного сегмента являются эндоваскулярные (баллонная ангиопластика и стентирование) и открытые реконструктивные операции в объеме аорто-бедренного шунтирования [Затевахин И.И., Алекян Б.Г., Живарев Г.В., Казанчян П.О., Rutherford R.B., Hallett J.W.]. Однако возможности традиционных хирургических методов часто ограничены наличием у пациентов тяжелой сопутствующей патологиеи и факторов риска [Алекян Б.Г., Беличенко И.А., Покровский А.В., Прохоров Г.Г., Criqui M.H., Hertzer N.R.]. Многие исследователи считают в последнее время, что основным хирургическим способом коррекции хронической ишемии нижних конечностей при аорто-подвздошных формах поражения являются баллонная ангиопластика и стентирование баллонорасширяемыми или самораскрывающимися стентами [Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Becquemin J.P., Gunther R.W., Johnston K.W., Murphy T.P., Powell R.J., Sapoval M.R. Schneider P.A., Treiman G.S., Vorwerk D.].
Многоуровневое и диффузное поражение подвздошных артерий является часто основной причиной отказа от выполнения эндоваскулярных операций. Однако, критерии оценки тяжести поражения артерий аорто-подвздошного сегмента до конца никем не определены. Лишь небольшое число исследователей в повседневной работе использует схему оценки поражения TASC [Johnston K.W., Balzer J.O., Sharafuddin M.J., TASC II, Timaran C.H.], что затрудняет объективную оценку публикаций.
Важное значение при аорто-подвздошном типе поражения артерий принадлежит выбору эндоваскулярного вмешательства, что во многом определяет частоту рестеноза и тромботических осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, а также эффективность повторных эндоваскулярных вмешательств [Bosch J.L., Tetteroo E.]. Несмотря на очевидную актуальность, этой проблеме в литературе уделяется недостаточное внимание.
Более 30 лет в хирургической практике используются эндоваскулярнаые вмешательства. Между тем, по данным литературы, недостаточно проводятся исследования по сравнению отдаленных результатов стентирования c баллонной ангиопластики. До сих пор отсутствуют четкие, основанные на данных инструментальных методов исследования, показания к баллонной ангиопластике или стентированию артерий аорто-подвздошного сегмента.
Недостаточно изучена гемодинамика в пораженной конечности после эндоваскулярного вмешательства, и не определен оптимальный объем оперативного вмешательства, необходимый для компенсации нарушенного кровообращения конечности. В литературной базе данных отсутствуют работы, посвященные этому вопросу.
Все эти факты определили необходимость изучения результатов баллонной ангиопластики и стентирования артерий аорто-подвздошного сегмента при хронической ишемии нижних конечностей. Исходя из актуальности и научно-практической значимости данной работы, были определены следующие цель и задачи.
Цель исследования.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
Задачи исследования.
-
Определить клинические и анатомические показания к эндоваскулярным операциям на подвздошных артериях у больных с хронической ишемией нижних конечностей.
-
Определить роль международной классификации TASC II в лечении больных с поражением подвздошных артерий и хронической ишемией нижних конечностей.
-
Изучить непосредственные результаты эндоваскулярных вмешательств и влияние на него характера поражения артерии.
-
Изучить ближайшие и отдаленные результаты баллонной ангиопластики и стентирования подвздошных артерий.
-
Сравнить отдаленные результаты стентирования и баллонной ангиопластики подвздошных артерий.
-
Установить частоту возникновения рестенозов и эффективность повторных эндоваскулярных вмешательств в лечении рестеноза подвздошной артерии после ранее выполненого стентирования и баллонной ангиопластики.
Научная новизна.
Выполненная работа позволила получить новые данные в разделе эндоваскулярной хирургии сосудов. В исследовании проведен статистический анализ ближайщих и отдаленных результатов баллонной ангиопластики и стентирования. Показана тактика эндоваскулярного лечения в зависимости от степени и локализации поражения, а также обоснованы показания и противопоказания к тому или иному виду вмешательства. Определен оптимальный объем предоперационного и послеоперационного обследования больных.
Практическая ценность.
В работе определены показания к эндоваскулярным вмешательствам в зависимости от локализации и распространенности атеросклеротического поражения. Выработана тактика и методика баллонной агиопластики и стентирования подвздошных артерий у больных с хронической ишемией нижних конечностей. Предложен оптимальный объем предоперационного обследования больных с поражениями артерий аорто-подвздошного сегмента. Разработаны пути выявления и коррекции рестенозов и реокклюзий оперированных артерий.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Баллонной ангиопластики и стентирование подвздошных артерий приводит к улучшению результатов лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей.
-
Результаты стентирования превосходят результатов баллонной ангиопластики подвздошных артерий.
-
Эндоваскулярное восстановление проходимости облитерирующих поражений подвздошных артерий способствует большому числу сохраненных конечностей и высокой выживаемости в отдаленном периоде наблюдения у больных с ХИНК.
-
Повторные эндоваскулярные вмешательства при рестенозах позволяют улучшить результаты лечения.
Внедрение и апробация работы. Результаты выполненных исследований внедрены в повседневную практику сосудистых и хирургических отделений городской клинической больницы № 57 г. Москвы.
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами в Российском государственном медицинском университете (РГМУ).
Апробация диссертации проведена совместно с сотрудниками I, II и III отделений хирургии сосудов на заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО «РГМУ федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Основные положения диссертационной работы доложены на: 18-ой международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов «Внедрение высоких технологий в сосудистую хирургию и флебологию» (Новосибирск, 2007 г), 11-ой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва 2007г), 7-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ 2007г), 3-й Российский съезд интервенционных кардиологов (Москва 2008г), 8-й межрегиональной научно-практической конференции. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ 2008).
Основные положения диссертационной работы доложены на: 14-ой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых «Сердечно-сосудистые заболевания» (Москва 2010г), 5-й Российский съезд интервенционных кардиологов (Москва 2010г), 10-й межрегиональной научно-практической конференции. «Актуальные вопросы интервенционной радиологии» (Владикавказ 2010).
Публикации.
Основное содержание диссертационного исследования достаточно полно отражено в автореферате и в 3 работах соискателя, в том числе:
1.Затевахин И.И., Шиповский В.Н, Магомедов Ш.Г., Джуракулов Ш.Р. Результатыэндоваскулярного лечения атеросклеротических поражений подвздошных артерий. «Диагностическая и интервенционная радиология», 2010, том 2, №2, С 24 – 28.
2.Шиповский В.Н., Золкин В.Н., Джуракулов Ш.Р., Магомедов Ш.Г. Отдаленные результаты эндоваскулярного леченияподвздошных артерий. «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета», 2010 №2, С 19-22, Москва.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и иллюстрирована 41 рисунками, 10 таблицами и 7 графиками. Список литературы включает 23 работы отечественных авторов и 120 иностранных публикаций.
