Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о фибрилляции предсердий и возможности хирургического лечения (обзор литературы) . 12
1.1. Понятие о фибрилляции
предсердий 12
1.2. История изучения фибрилляции предсердий .13
1.3 Современная классификация фибрилляции предсердий .14
1.4. Эпидемиология, этиология и патогенез фибрилляции предсердий .14
1.4.1. Эпидемиология фибрилляции предсердий .14
1.4.2. Этиология фибрилляции предсердий .18
1.4.3. Патогенез фибрилляции предсердий 22
1.5. Клиническая картина и фармакологическое лечение фибрилляции предсердий 25
1.5.1. Клиническая картина 25
1.5.2. Фармакологическое лечение фибрилляции предсердий 26
1.6. Хирургические методы лечения фибрилляции предсердий .30
1.6.1. Первый опыт хирургического лечения фибрилляции предсердий 31
1.6.2. Операция «Лабиринт» 32
1.6.3. Операция «Лабиринт»: модификации исходной процедуры и устройств хирургической изоляции 35
1.6.4. Использование альтернативных источников энергии при хирургическом лечении фибрилляции предсердий .37
1.6.5.Хирургическая альтернатива при лечения фибрилляции предсердий .40
1.6.6. Клинические факторы, влияющие на успешное лечение фибрилляции предсердий 41
Глава 2. Материал и методы клинического исследования 43
2.1.Общая клиническая характеристика больных 43
2.2.Методы клинического исследования 46
2.2.1. Электрокардиография .46
2.2.2. Холтеровское ЭКГ-мониторирование 46
2.2.3. Рентгенография грудной клетки .47
2.2.4. Эхокардиографическое и допплер-ЭхоКГ исследование .48
2.2.5. Чреспищеводная эхокардиография сердца (ЧПЭхоКГ) .48
2.2.6. Интраоперационное эпикардиальное картирование .49
2. 3. Оснащение и техника операций 50
2.3.1.Анестезиологическое обеспечение 50
2.3.2. Искусственное кровообращение (ИК) 51
2.3.3 Техническое оснащение при выполнении модификации операции «Лабиринт» с использованием криовоздействия .52
2.3.4. Техническое оснащение при выполнении модификации операции «Лабиринт» с использованием РЧА .53
2.4. Техника выполнения операций 54
2.4.1. Хирургическая техника радиочастотной модификации операции «Лабиринт» в условиях ИК 55
2.4.2. Хирургическая техника крио модификации операции «Лабиринт» в условиях ИК 59 Глава CLASS 3. Клинические результаты хирургического лечения ФП 62 CLASS
3.1. До и интраоперационные результаты модификации операции «Лабиринт» с использованием биполярной РЧА 62
3.1.1. Непосредственные результаты модификация операции «Лабиринт» с использованием биполярной РЧА 65
3.1.2. Отдаленные результаты модификации операции «Лабиринт» с использованием биполярной РЧА 72
3.2. До и интраоперационные результаты криомодификации операции «Лабиринт» .79
3.2.1. Непосредственные результаты криомодификации операции «Лабиринт» 81
3.2.2. Отдаленные результаты криомодификация операции «Лабиринт» .85
Глава 4. Обсуждение полученных результатов 90
Заключение .97
Выводы .100
Практические рекомендации 102
Список литературы.
- Эпидемиология, этиология и патогенез фибрилляции предсердий
- Операция «Лабиринт»: модификации исходной процедуры и устройств хирургической изоляции
- Эхокардиографическое и допплер-ЭхоКГ исследование
- Непосредственные результаты криомодификации операции «Лабиринт»
Эпидемиология, этиология и патогенез фибрилляции предсердий
Ещё с древнейших времён наличие у пациента нерегулярного пульса расценивалось как проявление болезни. Одним из первых подтверждённых наблюдений связанных нарушениями ритма сердца человека явилось описание принадлежащее лекарю китайского императора Хуанг Ти Ней Чинг Су Вену и датировано около 2000 лет о нашей эры. В своём фундаментальном трактате "Внутренняя медицина" он писал: "...когда пульс больного нерегулярный, слабый, едва ощутимый, то импульс жизни человека угасает" [42-44]. Приоритет описания фибрилляции предсердий (ФП) принадлежит William Harvey, который 1628 г. наблюдал подобное нарушение ритма и решил дать ему вышеупомянутое название. Огромный прорыв в диагностике ФП произошёл после открытия Willem Einthoven в 1900 г. электрокардиографии. Первая электрокардиографическая запись ФП у чловека произведена 1909 ., её выполнили С. Rothberger и Н. Winterberger [119]. В это же время в 1909 г. была опубликована статья T.Lewis «Auricular fibrillation: a common clinical condition», в которой автор сделал вывод, что ФП является клиническим состоянием имеющим высокую распространённость, а характерные волны на ЭКГ были впервые обозначены буквами «f-f» [35,117]. В России первые работы, посвящённые ревматизму, в которых описана и эта аритмия, принадлежат Г.И. Сокольскому (1936). С тех пор достигнуты существенные успехи в понимании патогенеза ФП и поиске оптимальных схем ведения пациентов с этим нарушением ритма сердца. 1.3. Современная классификация фибрилляции предсердий
В разное время были предложены различные виды классифицирования ФП. Наиболее распространённой и часто используемой на сегодняшний день является классификация основанная на клиническом течении, опубликованная в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов, Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциацией сердца, Европейского общества кардиологов [35,77]. Согласно этой классификации выделяют следующие формы ФП: Впервые диагностированная - впервые возникший эпизод ФП. Пароксизмальная - приступ длится не более 7 дней (обычно менее 48 ч) и спонтанно восстанавливается в синусовый ритм. Персистирующая - приступ длится более 7 суток, для её купирования требуется приём или парентеральное введение ААП или электрическая кардиоверсия. Длительная персистирующая - приступ длится более 1 года, но принято решение о восстановлении синусового ритма. Постоянная - длительно сохраняющаяся ФП (например, более 1 года), при которой кардиоверсия неэффективна или не проводилась. В некоторых случаях бывает так, что у одного и того же пациента наблюдается эпизоды пароксизмальной, персистирующей длительно персистирующей формы ФП. В таких случаях в диагноз выставляется наиболее часто возникающая форма ФП.
Распространенность ФП, по самым скромным подсчетам, составляет 1 -5% в общей популяции и имеет тенденцию к росту с возрастом [99]. По данным Фрамингемского исследования распространённость ФП составляя около 8 % у пациентов старше 80 лет [120]. ФП выявляется примерно у 6— 24 % пациентов с инсультом [127].
Трёхкратное увеличение частоты этой патологии у мужчин не соответствует старению популяции или изменениям, связанным с клапанной патологией или ишемической болезни сердца (ИБС). Частота новых случаев фибрилляции предсердий удваивается с каждым десятилетием в 1,5 раза и выше у мужчин, чем у женщин. По данным Фремингемского исследования, риск ФП у мужчин и женщин старше 40 лет составляет 26 и 23 % соответственно [38]. В Фремингемском исследовании только артериальная гипертония и сахарный диабет были значимыми независимыми предикторами ФП, увеличивающим риск возникновения примерно 1,5 раза. Так ак гипертония имеет высокую распространённость в популяции это создаёт предпосылки для возникновения большего количества случаев ФП (14%), чем при любых других факторах риска. Наличие органического заболевания сердца несёт однозначно больший риск, чем сердечно-сосудистые факторы риска, причём сердечная недостаточность среди них - наиболее важное состояние, оно увеличивает атрибутивный риск в 4.5 раза у мужчин и в 5.9 раза у женщин [38]. Клапанная патология также увеличивает добавочный риск, который был больший для женщин (HR = 3.4), чем у мужчин (HR = 1. 8). Инфаркт миокарда увеличивает дополнительный риск ФП на 40 % и только у мужчин.
Независимыми эхокардиографическими предикторами ФП являются увеличение левого предсердия, фракция укорочения левого желудочка и утолщение его стенки.
Главная опасность фибрилляции предсердий - кардиогенная тромбоэмболия с увеличением риска инсульта в 4-5 раз. Приблизительно 15% всех случаев ишемического инсульта обусловлены ФП, а в возрасте 80-89 лет приблизительно 24 % инсультов вызваны ФП. Выживаемость также значительно снижается с удвоением частоты летального исхода во всех возрастных диапазонах.
Многими исследованиями доказано что распространённость ФП в категории взрослого населения в значительной степени зависит от возраста. Так, если среди лиц в возрасте до 40 лет её частота составляет менее 0,5 %, то у людей 40—70 лет — 1-5 %, а у лиц старше 70 лет — более 10 % [42].
С возрастом происходит потеря клетками своих специфических свойств, увеличение степени фиброза и жирового перерождения клеток синоатриального узла [96]. Нарушение функции расслабления миокарда желудочков в связи с возникшим фиброзом закономерно приводит дилатации предсердий, что, ак оказалось, также вилось редрасполагающим фактором в развитии ФП [122]. Кроме того, у данной возрастной категории описаны случаи возникновения сенильной амилоидной инфильтрации синоатриального узла [118]. Но даже несмотря на то что при старении увеличивается количество предрасполагающих факторов, даже в относительно молодом возрасте некоторые лица могут быть уязвимы к развитию ФП [59].
Частота возникновения новых случаев ФП имеет тенденцию к двукратному увеличению с каждой возрастной декадой, и порой не зависит от любых колебаний распространённости предрасполагающих факторов. Ежегодная заболеваемость составляет 5 случаев на 1000 в возрасте 50-59 лет и 45 на 1000 в возрасте 85-94 года у мужчин (рис.3), и 2.5 - 30 на 1000 в этих же возрастных категориях у женщин. Разница в числе появления новых случаев ФП с учётом пола имеет тенденцию к исчезновению с увеличением возраста [42].
Операция «Лабиринт»: модификации исходной процедуры и устройств хирургической изоляции
Анестезиологическое обеспечение операций включает в себя: премедикацию, индукцию в наркоз и непосредственно саму анестезию, которая призвана обеспечить больному седацию, аналгезию, атараксию. В премедикацию больному назначают накануне вечером фенозепам (тазепам) в дозе 0,03 мк/кг, за 40 мин до операции в /м вводят 0,3 мк/кг седуксена (реланиум или дормикум) и наркотический анальгетик ( 1 мл 2% промедола или 1мл 1% морфина). Индукция в наркоз: в/в введение дормикума 0,3 мг/кг, 5% кетамина - 2 мг/кг, из миорелаксантов использовался эсмерон или нимбекс в дозе 0,6 мг/кг, затем медленно в/в вводился фентанил (5мкг/кг в течение 5 мин) до момента утраты сознания пациента и наступления полной миорелаксации. Производилась интубация трахеи с последующей ИВЛ в режиме нормовентиляции. Поддержание анестезии сопровождали умеренным нейровегетативным торможением. В условиях нормотермического ИК анестезию проводили фентанилом 10-15 мкг/кг/ч, дроперидолом 0,3 мг/кг, кетамином 2 мг/кг, пропофолом 2-3 мг/кг, качестве миорелаксанта использовался эсмерон 0,4 мг/кг/ч (в некоторых случаях ардуан 0,06 мг/кг/ч). ИВЛ осуществлялась воздушно-кислородной смесью (1:1), ингаляция изофлюрана, либо севофлюрана (1 об%). После операции больного переводили отделение реанимации интенсивной терапии для дальнейшего наблюдения и лечения.
ИК - проводилось с помощью аппарата «Stockert5» и одноразовых мембранных оксигенаторов «Dideco» (Италия), Eurosets- "Admiral", "Skipper" (Италия). Аппарат искусственного кровообращения заполняли кристаллоидными растворами (рингер, стерофундин, йоностерил- 1000 мл) , коллоидными растворами (волювен, хаес - 500 мл), 50 мл 2 % раствора хлорида калия, 100 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия и 100 мл 10% альбумина. Стандартное ИК предусматривает проведение перфузии с объемными скоростями от 1,8 до 2,4 л/(мин-м2) под умеренной гипотермией (26—30 С) и гемодилюцией (гематокрит 25—30%, гемоглобин не ниже 80 г/л). Если гематокрит у больного менее 35%, то вместо глюкозы в аппарат заливают 500 мл консервированной крови, в которую добавляют 25 мг гепарина, 800 мг хлорида кальция и 300 мг сульфата магния. При наличии у больного признаков почечной недостаточности вместо глюкозы вводят 10% раствор маннитола. Введение глюкозы следует исключить при выраженной сердечной недостаточности. Для достижения асистолии и обеспечения защиты миокарда вводили однократно раствор Кустодила в корень аорты (1,5- 2,0 литра со скоростью 250-300 мл/мин). В случаях недостаточного поступления кардиоплегического раствора из коронарного синуса, выполняли ретроградную кардиоплегию через коронарный синус. Согревание больного и восстановление сердечной деятельности проводили по общепринятой методике.
Для криовоздействия при операциях «Лабиринт» использовалась криоустановка ATS CryoMaze (ATS Medical, Inc., USA). Система состоит из основного генератора, который обеспечивает контроль и подачу аргона (рис. 12). Сама аблация выполняется с помощью гибкого металлического наконечника, в который встроены термодатчики (рис. 13). Благодаря его гибкости, можно изменять форму и геометрию наконечника, что позволяет воспроизводить линии криоаблации соответственно формам и размерам предсердий каждого пациента. Режим каждого воздействия: -95С в течение 2 мин.
Операции выполнялись с помощью биполярного электрода Transpolar Pen и биполярного зажим Synergy Ablation Clamp (рис. 15). Равномерное сдавливание ткани по всей длине зажима приводит равномерному распределению радиочастотного воздействия вдоль всей длины электродов. Пик температуры находится между пульсирующими парами электродов Synergy. Благодаря динамическому мониторингу и подстройке мощности в зависимости от проводимости ткани, энергия подается в объеме, необходимом для формирования постоянной трансмуральной деструкции. Дозированная и контролируемая подача энергии обеспечивает защиту смежных тканей и структур. Система AtriCure обеспечивает стабильную мощность на единицу объема, независимо от толщины ткани. РЧ генератор оснащен индикатором трансмуральности. Воздействие выполняется о достижения трансмуральности.
Эхокардиографическое и допплер-ЭхоКГ исследование
Принимаемые препараты (на момент госпитализации): варфарин, кордарон, энап, верошпирон.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Окраска кожных покровов обычная и слизистых оболочек обычная. Язык чистый. Лимфатические узлы не увеличены. Отёков нет. Дыхание везикулярное во всех отделах. Хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: шумов сердца нет. ЧСС 100 д/мин. АД 130/90 мм т.ст. Пульс довлетворительного наполнения 100 уд. /мин.
Пациент доставлен в рентгеноперационную с ТП и ЧЖС 120 уд/мин. Под местной анестезией пунктированы правая бедренная (дважды) и левая подключичная вены. Проведен 10-полюсный электрод в КС (на электроде Кс отмечается левосторонний фронт возбуждения с ДЦ 256 мс.). При картировании спайковая активность наблюдается в ПВЛВ по заднему полупериметру и в перегородочной области. При картировании ЛВ и ЛП отмечается полное отсутствие спайковой активности в ЛВ, а также отсутствие электрической активности на задней стенке ЛП. Выявлена незначительная фрагментированная спайковая активность в области левого нижнего медиального перешейка на передней стенке ЛП, где проводились РЧА. Далее выполнено картирование ПП, при котором в области крыши ПП (место оустья вух швов (межпредсердного и Ватерстоуновского)) наблюдается выраженная фрагментированная спайковая активность шириной 135 мс. При аблации в данной области наблюдается нарастание ДЦ ТП до 310 мс. При дальнейшем картировании фрагментированная активность выявлена и в области устья КС, где также выполнена аблация. При попытке проведения программированной электрокардиостимуляции аритмия была купирована. Пациент на синусовом ритме переведен в отделение.
Заключение: инцизионное ТП с ДЦ 256 мс. На 4 сутки после операции пациент выписан с синусовым ритмом с ЧСС 68 уд. мин. Таким образом, через 6 мес. п/о синусовый ритм отмечался у 38 (90%) пациентов, двум из которых синусовый ритм был восстановлен РЧА после возникновения трепетания предсердий. Из них у 28-ми пациентов был стабильный синусовый ритм. Всем этим пациентам был отменен прием кордарона на фоне стабильного синусового ритма.
Через 6 мес. после операции у 2 пациентов также сохранялся нижнепредсердный ритм, как и после выписки и у 2 пациентов, которым была имплантирована постоянная система для электрокардиостимуляции по поводу олной поперечной блокады; кроме стандартных методов исследовании также была выполнена проверка и коррекция настроек электрокардиостимулятора. Спустя 12 ес. п/о все пациенты данной группы проходили стандартные исследования, описанные выше. Синусовый ритм отмечен у 38 (90%) пациентов, у 36 (95%) из них сохранялся стабильный синусовый ритм. У 2 (5%) пациентов наблюдались редкие пароксизмы тахикардий длительностью не более часа и купирующиеся самостоятельно.
Нижнепредсердный ритм сохранялся у 2 (5%) пациентов и через 12 мес. после операции, ри этом циенты чувствовали себя удовлетворительно и жалоб не предъявляли. Таким образом, в целом синусовый ритм при среднем сроке наблюдения 13,5±12 мес. наблюдался 38 (90%) пациентов, нижнепредсердный ритм - у 2 (5%) пациентов и у 2 (5%) пациентов имплантированы системы для электрокардиостимуляции по поводу полной поперечной блокады.
Пациенту была выполнена повторная операция: инейная радиочастотная аблация правого предсердия, левого предсердия и истмуса ПП и ЛП. Пациент доставлен в рентгеноперационную с синусовым ритмом с ЧСС 65 ударов в минуту, де ему под комбинированной анестезией пунктированы правая бедренная и левая подключичная вены. Проведен 10-ти полюсный диагностический электрод коронарный синус. Проведено электрофизиологическое исследование. Во всех легочных венах отмечается полная электрическая изоляция от ЛП. Отмечается и электрическая изоляция остального миокарда левого предсердия с наличием понтанной изолированной активности с ЧСС 18 уд/мин. Далее было проверено время проведения по латеральному истмусу ЛП - блок проведения отсутствует. Частой сверхчастой стимуляцией предсердий было индуцировано атипичное ТП ДЦ 250 мс. В проекции латерального истмуса были проведены РЧ-аппликации (без эффекта). Далее была проведена РЧА в области септального истмуса ЛП и в правом предсердии (перешейка) (без эффекта). Ритм восстановлен электрической дефибрилляцией. Пациент на синусовом ритме переведен в палату.
На 2 сутки после операции пациент выписан на синусовом ритме с ЧСС 72 уд. мин. В отдаленном периоде все пациенты чувствуют себя удовлетворительно и отмечают значительное улучшение качества жизни без аритмии. Резюме: правильный ритм при среднем сроке наблюдения 13,5±12 мес. наблюдался у 40 (95%) из них у 38 (90%) регистрировался синусовый ритм, а у 2 (5%) - нижнепредсердный. Постоянная ЭКС была имплантирована у 4 (10%), из них у 2 (5%) пациентов на ХМ регистрировался синусовый ритм с склонностью брадикардии до 40 -50 д. мин. Все пациенты удовлетворительно переносили физические нагрузки , I - II функциональный класс по NYHA. У 36 (85%) пациентов к данному сроку наблюдения была отменена ААТ. Летальности и тромбоэмболий в отдаленном периоде в данной группе пациентов не было.
Таким образом, хорошие отдаленные клинические результаты свидетельствуют о высокой эффективности РЧ-модификации операции «Лабиринт» , в плане восстановления СР и профилактики тромбоэмболических осложнений связанных ФП у данной категории пациентов.
До и интраоперационные результаты криомодификация операции «Лабиринт» В исследуемую группу вошли 67 пациентов с фибрилляцией предсердий в сочетании с той или иной кардиальной патологией ( 52 мужчины (78%) и 15 женщин (22%)). Средний возраст пациентов составил 53±8 лет (35 - 71 год). Длительность анамнеза ФП варьировала от 1 года до 16 лет (6,3±3,4 ода). Профилактическая антиаритмическая терапия препаратами у всех пациентов была неэффективна. В сроки от 1 до 5 лет у всех 67 пациентов возникла рефрактерность к ААП.
Всем пациентам были проведены стандартные исследования: Электрокардиографическое исследование Холтеровское суточное мониторирование Рентенография грудной клетки Эхокардиографическое исследование Во всех случаях на дооперационном этапе при обследовании на ЭКГ, либо о данным олтеровского мониторирования регистрировалась фибрилляция предсердий. В данной группе пароксизмальная форма ФП была у 15 (22 %), персистирующая ФП - у 23 (34 %), длительно-существующая ФП - у 29 (44%) пациентов. Всем пациентам была выполнена криомодификация операции «Лабиринт» в условиях ИК, гипотермии и ФХКП. Из них 21(31%) пациенту была выполнена операция по поводу изолированной фибрилляции предсердий 46 (69%) - криомодификация операции «Лабиринт» в сочетании с патологией сердца (таб.11).
Непосредственные результаты криомодификации операции «Лабиринт»
У пациентов с митральным пороком сердца ФП возникает наиболее часто - в 22,8 - 79% случаев, чо подтверждено данными многочисленных исследований, выполненных 50-е - 90-е годы. XX столетия. По данным Фремингемского исследования отмечено 12-кратное преобладание постоянной формы ФП у больных с кальцинозом кольца митрального клапана по сравнению с пациентами с некальцинированными пороками сердца. Артериальная ипертензия диагностирована у 50% больных с ФП.
Пациентов, страдающих П, чаще всего беспокоят сердцебиение, одышка, утомляемость. Признаки сердечной недостаточности имеются у 20% пациентов. Самым грозным осложнением аритмии является 6-кратное увеличение вероятности тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта, и 2-кратное увеличение сердечно-сосудистой смертности. По данным многих исследований, при ФП летальность в 2 раза больше, чем у группы пациентов с синусовым ритмом.
Указанные выше данные подчеркивают важность и высокую актуальность проблемы лечения ФП, в том числе у больных с приобретенными пороками сердца, и особенно митральным пороком. Поскольку длительный прием антиаритмических препаратов у ряда больных ФП приводит к нежелательным побочным эффектам и у многих больных развивается с течением времени рефрактерность медикаментозной антиаритмической терапии, поэтому актуальным становится поиск новых нефармакологических методов лечения этой аритмии. По мнению ряда авторов, стратегия ликвидации ФП путем одновременной коррекции аритмии и операции на сердце должна благоприятно сказаться на результатах лечения и снизить его стоимость.
Хирургическое лечение ФП впервые провели W. Seally и соавт. в 1981., которые использовали криоаблацию для создания полной блокады пучка Гиса на открытом сердце, что с 1982 г этот шаг послужило началом широкого применения катетерной аблации пучка Гиса для хирургического лечения пациентов с резистентными к антиаритмической терапии формами ФП. Однако эта процедура была связана с нарушением физиологической пейсмейкерной активности сердца и влекла за собой нарушение АВ -синхронизации и требовала пожизненной электрокардиотерапии.
В течение нескольких последующих лет были предложены ряд хирургических пдхдов радикальной коррекции ФП: хирургическая изоляция левого предсердия, операция "коридор" и последняя была названа операцией "Лабиринт". Все эти процедуры были разработаны для устранения ФП, но время показало, что наиболее физиологичной и эффективной является операция "Лабиринт". Эта группа методов хирургического лечения фибрилляции и трепетания предсердий стоит отдельно от вышеназванных методов, поскольку эти вмешательства предусматривают помимо коррекции аритмии также сохранение собственного правильного ритма у оперированных больных. По данным различных наблюдений, приблизительно у 30-40% пациентов, которым требуется радикальная коррекция порока митрального клапана, имеется хроническая ФП до операции, и у большинства пациентов она появляется после операции. Большинство авторов сходятся во мнении, что эффективность хирургического лечения ФП при одномоментной коррекции митрального порока и выполнении операции "Лабиринт" в отдаленном периоде составляет 80%. В последние годы всё больше работ посвящено использованию сочетанных операций на клапанах сердца с одномоментной коррекцией ФП. После этого многие кардиохирурги стали использовать операцию «Лабиринт» и ее модификации в дополнение к операциям при клапанной патологии для устранения сопутствующей ФП. Данные зарубежной литературы подтверждают эффективность подобных сочетанных операций. Наиболее активны в этом направлении японские хирурги, суммарный опыт которых к 2007 г. составил более 3000 операций.
В России операция «Лабиринт» впервые была выполнена в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева 1992 г. акад. РАМН Л.А.Бокерия больному с идиопатической формой ФП. Первый опыт использования операции «Лабиринт» для лечения ФП был доложен на 2-м Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Также в нашей стране активно развивается эта проблема в Томском кардиологическом научном центре РАМН Ряд успешных операций «Лабиринт» одновременно с протезированием митрального клапана были выполнены в Самаре. Вместе с тем, сочетанные операции по коррекции порока митрального клапана и ФП в нашей стране выполняются в течении длительного времени, и в отечественной литературе этот вопрос широко освещен [6,8,51,55].
В арсенале кардиохирургов в настоящее время имеется большой выбор различных методов хирургического лечения рефрактерных медикаментозной терапии форм фибрилляции и трепетания предсердий, в том числе у больных с приобретенными пороками сердца. Некоторые операции являются паллиативными, но появились и новые методы лечения, основанные на глубоком понимании патогенеза аритмии и заключающиеся в целенаправленном изменении электрофизиологических свойств предсердий. Интерес к проблеме хирургического лечения фибрилляции предсердий постоянно возрастает. Сейчас, в начале ХХI века, фибрилляция предсердий представляет форпост хирургической аритмологии. И если несколько лет тому назад говорилось о “теоретически идеальной” операции, то сейчас можно более уверенно говорить об истинных возможностях ее хирургического лечения.
ФГБУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» РАМН обладает большим опытом хирургического лечении ФП. В период с февраля 2007 по декабрь 2011 гг. 100 было выполнено 109 операций хирургического лечения ФП в условиях ИК, гипотермии и ФХКП. Из указанного числа пациентов были с пароксизмальной формой 22 (20%), персистирующей формой ФП - 39 (36%) и длительной персистирующей формой ФП - 48 (44%). Из них 42 пациентам была выполнена РЧ-модификация операции «Лабиринт» и 67 пациентам криомодификация операции «Лабиринт». Оценка раннего послеоперационного и отдаленного периодов позволяет утверждать, что оба метода являются безопасными и высокоэффективными методами в хирургическом лечении фибрилляции предсердий [26,27,33,50].
