Введение к работе
Актуальность проблемы.
Операция радикальной коррекции АЛА с ДМЖП является методом выбора хирургического лечения этой сложной категории больных (Kirklin J.W., 1988; Рида F.J., 1989; Reddy V.M., 1995). Только после успешного выполнения радикальной коррекции порока пациенты не предъявляют жалоб, исчезают симптомы хронической гипоксемии и нормализуется физическая активность. Хорошие и удовлетворительные отдаленные функциональные результаты по данным зарубежных авторов составляют 88-94% (Jonas RA, 1985; Ross D., 1987). Ново всех ведущих клиниках мира сохраняется довольно высокий процент летальности после выполнения первичной радикальной коррекции АЛА с ДМЖП (Bando К., et al., 1995; Hopkins R, eta I., 1993; LuccianiG.B., etal., 1995; 1997; Stark J., 1993). Снизить уровень летальности в значительной части случаев удается после внедрения двухэтапного метода лечения с применением в качестве первого этапа системно-легочного анастомоза (Подзолков В.П., 2003; Odim J., 1995; Sabri M.R., etal., 1999; Stark J., etal., 1993). Известно, что системно-легочный анастомоз увеличивает уровень легочного кровотока, что сопровождается положительными изменениями в состоянии больного. Влияние системно-легочного анастомоза выражается в улучшении общего состояния пациентов, значительном уменьшении гипоксемии, полиглобулии, снижении высокого уровня гематокрита, развитии левых отделов сердца и увеличении размеров системы легочной артерии. (Ota Y., 1992; Kirklin J.W., 1993; Stark J., 1994; Pagani F.D., 1995; JahangiriM., 1999; IshikawaS., 2001).
Анализируя данные литературы, можно сказать, что и отдаленные результаты радикальной коррекции АЛА с ДМЖП после системно-легочного анастомоза недостаточно изучены. Неизвестна судьба этих пациентов, их функциональное состояние, толерантность к физической нагрузке в зависимости от типа межсистемного анастомоза. Анализ отдаленных результатов хирургического лечения дает возможность изучить эффективность оперативного вмешательства, помогает в выработке показаний к операции радикальной коррекции, а также определяет качество жизни пациентов и прогноз заболевания.
Цель исследования: Разработать показания и оценить результаты радикальной коррекции АЛА с ДМЖП после ранее выполненных системно-легочных анастомозов.
Учитывая все вышеизложенное, были поставлены следующие Задачи исследования:
1. Определить показания и выявить факторы риска выполнения первичной радикальной коррекции АЛА с ДМЖП и после ранее выполненных системно-легочных анастомозов с учетом состояния ветвей ЛА, тяжести нарушения гемодинамики, степени гипоксемии и выраженности развития коллатерального кровоснабжения легких.
-
Определить оптимальный объем оперативного вмешательства в зависимости от формы порока.
-
Изучить осложнения и причины летальных исходов при выполнении радикальной коррекции порока после системно-легочных анастомозов.
4. Оценить функциональное состояние больных, внутрисердечную
гемодинамику и состояние малого круга кровообращения в ближайшие и
отдаленные сроки после радикальной операции.
5. Провести анализ осложнений и в зависимости от их характера
определить показания к выполнению повторных операций в отдаленные сроки
после радикальной операции.
Научная новизна исследования.
Работа является первым исследованием в России, посвященным хирургическому лечению 1-3 типов АЛА с ДМЖП после предварительно выполненных системно-легочных анастомозов. В основу диссертации положен опыт НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с 1986 по 2003гг., являющимся одним из самых больших в мировой кардиохирургии. В работе сравнены результаты применения различных методов радикальной коррекции порока в зависимости от формы и тяжести поражения, в особенности после системно-легочных анастомозов.
5 Практическая ценность исследования,
В результате проведенного исследования выявлены факторы, влияющие на непосредственные и отдаленные результаты радикальной коррекции АЛА с ДМЖП после системно-легочных анастомозов, изучено качество жизни больных в отдаленные сроки, изучены различные осложнения, причины их возникновения. Решение поставленных задач позволяет уточнить показания к операции, определить оптимальную тактику хирургического лечения в зависимости от состояния больного, формы и анатомии порока, типа анастомоза, что в конечном итоге способствует улучшению результатов лечения этого сложного врожденного порока сердца.
Положения, выносимые на защиту,
1. Системно-легочный анастомоз является одним из этапов в хирургическом лечении АЛА с ДМЖП, который приводит к значительному уменьшению гипоксемии, полиглобулии, снижению высокого уровня гематокрита, улучшению общего клинического состояния пациентов, развитию системы легочной артерии и левых отделов сердца, позволяет в последующем избавить хирурга от необходимости выполнения пластического расширения ветвей ЛА при радикальной коррекции, что существенно увеличивает вероятность благополучного исхода радикального вмешательства. Вопрос выполнения системно-легочного анастомоза ставится при наличии противопоказаний или высокого риска первичной радикальной операции.
2. Отдаленные результаты радикальной коррекции больных после системно-легочного анастомоза, как правило, хорошие и удовлетворительные. Наблюдавшиеся неудовлетворительные исходы после выполнения радикальной коррекции не связаны непосредственно с влиянием ранее выполненного системно-легочного анастомоза.
Реализациярезультатовисследования:
Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в клиническую практику НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. Выводы и практические рекомендации могут быть использованы в практической деятельности кардиохирургических центров страны. Работа может
представлять практический интерес для кардиологов и кардиохирургов.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН в 2004г., на VI, VII Ежегодных сессиях НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН в 2002 и 2003 гг, Девятом всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов в 2003г, на научной конференции молодых ученых РНЦХ в 2004г.
По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, включая 3 статьи в центральных журналах, достаточно полно отражающих содержание диссертации.
Структура работы.
Диссертационная работа изложена на 175 страницах машинописного текста и состоит из введения, б глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 48 отечественных и 167 иностранных источников. Работа содержит 21 таблицу и 32 рисунка.
