Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Современные представления о дефектах межпредсердной перегородки и методах их коррекции 10
1.1. Анатомия атриоеепталъных дефектов 10
1.2. Эхокардиографическая диагностика порока 14
1.3. Оценка гемодинамики 16
1.4. Хирургическая коррекция порока и интраоперационный эхокардиографический контроль 17
1.5. Эндоваскулярная коррекция порока 19
1.6. Эхокардиографическое исследование в послеоперационном периоде 23
Глава II. Методы исследований и клиническая характеристика больных с дефектами межпредсердной перегородки, подвергнутых открытой и эндоваскулярной коррекции 26
2.1. Общая характеристика больных 26
2.2. Методы исследования больных 28
2.3. Методы коррекции дефектов межпредсердной перегородки 35
Глава III. Комплексное эхокардиографическое исследование при эндоваскулярном закрытии дефектов межпредсердной перегородки 41
3.1. Роль интраоперационного эхокардиографического мониторинга при эндоваскулярном закрытии дефектов межпредсердной перегородки 53
3.2. Изменение размеров камер сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики после закрытия дефектов межпредсердной перегородки 54
Глава IV. Результаты комплексного эхокардиографического исследования у пациентов с хирургической коррекцией дефектов межпредсердной перегородки 61
4.1. Интраоперационное эхокардиографическое мониторирование 66
4.2. Изменение размеров камер сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики после хирургической коррекции дефектов межпредсердной перегородки 72
Обсуждение результатов 79
Выводы 88
Практические рекомендации 89
Список литературы
- Анатомия атриоеепталъных дефектов
- Эхокардиографическая диагностика порока
- Общая характеристика больных
- Роль интраоперационного эхокардиографического мониторинга при эндоваскулярном закрытии дефектов межпредсердной перегородки
Введение к работе
Актуальность проблемы
Среди всех врожденных пороков сердца (ВПС) наиболее частым является дефект межпредсердной перегородки (ДМПП), он составляет, по данным разных авторов, от 5% до 15% от всех ВПС (1,2).
Несмотря на внедрение в клиническую практику новых, современных, ультразвуковых методов диагностики заболеваний сердца, выявление ВПС, определение показаний и противопоказаний к их коррекции все еще остается актуальной проблемой.
В настоящее время развитие кардиохирургии привело к тому, что все большее число пациентов* с врожденными пороками сердца получают своевременную специализированную помощь (68). Однако, возросла и частота выявления данной патологии в популяции. Увеличение частоты встречаемости пороков сердца связано, по мнению различных авторов, как с ухудшением условий обитания человека — неблагоприятные воздействия окружающей среды, генетические факторы, так и с улучшением выявляемости этого заболевания, благодаря внедрению неинвазивных методов диагностики, к которым относится эхокардиография (ЭхоКГ) (92).
При оценке поражения сердца у детей проблемы, связанные с визуализацией патологии из-за анатомии грудной клетки, практически не встречаются (108). В то же время, при работе со взрослыми пациентами сложность интерпретации диагноза может быть связана с недостаточным акустическим окном, наличием значительных отложений жировой клетчатки, перенесенными ранее операциями (31). Методом, который позволяет избежать этих сложностей, является трансэзофагеальное эхокардиографическое исследование (ТЭЭхоКГ), которое позволяет хорошо визуализировать все анатомические особенности неоперированного сердца и последствия^ оперативной коррекции (52).
Анатомическая характеристика ДМПП разнообразна и заключается не только в величине и количестве отверстий, но и в их локализации. Учитывать
особенности строения межпредсердной перегородки необходимо для правильной эхокардиографической оценки порока и выбора метода коррекции.
Хирургическое лечение атриосептальных дефектов, такое как ушивание, пластика различными видами заплат с использованием торакотомии и искусственного кровообращения является достаточно изученной, отработанной операцией, дающей хороший эффект. Однако по механизму выполнения, как и любое хирургическое вмешательство, эта операция сопряжена с операционной травмой, значительными гемодинамическими изменениями сердечно-сосудистой системы.
Преимуществами эндоваскулярной коррекции ДМПП являются малая* травматичность, отсутствие необходимости общей анастезии пациентов, непродолжительность процедуры, хороший эстетический эффект. Это все неоспоримо, но существует вполне очерченный круг показаний и противопоказаний и именно ультразвуковые методы диагностики сердца играют важную роль в. правильном отборе больных для вышеперечисленных методов коррекции атриосептальных дефектов, а трансэзофагеальная эхокардиография^ является необходимым инструментом в ходе эндоваскулярных вмешательств.
Данная работа является первым исследованием в отечественной литературе; обобщающим опыт окрытой и эндоваскулярной коррекции ДМПП, выполненных в одной клинике. Определена этапность и целесообразность применения современных ультразвуковых диагностических исследований сердца для выбора тактики и метода лечения ДМПП. Разработаны и внедрены в клиническую практику комплексные критерии отбора для эндоваскулярного лечения ДМПП. Проведен анализ ошибок, опасностей и осложнений при эндоваскулярных вмешательствах в лечении атриосептальных дефектов.
Цель исследования
На основе комплексного ультразвукового исследования разработать и
внедрить алгоритм дифференциальной диагностики различных вариантов
дефектов межпредсердной перегородки на этапах открытой и эндоваскулярной
коррекции порока
Задачи исследования
С помощью современных методик ультразвукового' исследования, сердца (трансторакальная эхокардиография, трансэзофагеальная эхокардиография) определить диагностические критерии и показания^ к хирургической и эндоваскулярной коррекции ДМПП.
Методологически разработать приемы и методы эхокардиографическогог мониторинга при открытой и эндоваскулярной коррекции атриосептальных дефектов.
Провести сравнительный анализ результатов хирургической и. эндоваскулярной коррекции ДМПП в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде с оценкой показателей внутрисердечной-гемодинамики до и после оперативного вмешательства.
Определить показания и противопоказания для- эндоваскулярного закрытия ДМПП с учетом анатомических особенностей порока и оценить риск возможных осложнений.
Научная новизна
Впервые на основании современных методов ультразвуковой диагностики разработан комплекс диагностических исследований для решения тактических задач на различных этапах эндоваскулярного закрытия дефектов межпредсердной перегородки.
Впервые определены показания и противопоказания для эндоваскулярной коррекции сложных атриосептальных дефектов.
Впервые на основании данных катамнестического обследования проведена оценка эффективности различных методов коррекции дефектов межпредсердной перегородки.
Практическая значимость
1. Определена этапность и целесообразность применения современных ультразвуковых диагностических исследований сердца для выбора тактики и
метода лечения ДМПП.
Разработаны и внедрены в клиническую практику комплексные критерии отбора для эндоваскулярного лечения ДМПП.
Проведен анализ наблюдений отдаленных результатов эндоваскулярного лечения ДМПП с последующей статистической обработкой полученных данных.
Проведен анализ ошибок, опасностей и осложнений при эндоваскулярных вмешательствах в лечении ДМПП.
Реализация результатов исследования
Основные научные положения, сформулированные в диссертации, нашли применение в практической работе отделения кардиохирургии, отделения рентгенхирургических методов диагностики и лечения и отделения ультразвуковой диагностики ФГУ «Институт хирургии им А.В.Вишневского Росмедтехнологий». Разработанный протокол комплексного ультразвукового исследования может быть рекомендован для использования в клинической практике других кардиохирургических и кардиологических центрах, занимающихся лечением пациентов с врожденными пороками сердца.
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 104 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 21 отечественных и 111 иностранных источников. Работа иллюстрирована 20 рисунками и содержит 11 таблиц.
Автор считает своей обязанностью, и приятным долгом выразить искреннюю благодарность руководству Института и лично директору, академику РАМН, профессору Владимиру Дмитриевичу Федорову за предоставленную возможность подготовки и оформления диссертационной г работы.
Автор особенно признателен своим научным руководителям: доктору медицинских наук, профессору Галине Ивановне Кунцевич, заведующему отделением, рентгеноэндоваскулярной хирургии, члену-корреспонденту РАМН, профессору Леониду Сергеевичу Кокову, а, также заведующему отделением кардиохирургии, доктору медицинских наук, профессору Александру Николаевичу Коростелеву за повседневную помощь и консультации в подготовке диссертационной работы.
Автор искренне признателен всем сотрудникам отделения ультразвуковой диагностики, и. особенно старшему, научному сотруднику, кандидату медицинских наук Марии Викторовне Ильиной; отделения кардиохирургии, и особенно ведущему научному сотруднику, доктору медицинских наук Анатолию Николаевичу Гринько, кандидату медицинских наук Галине Владимировне Солоповой; отделения рентгеноэндоваскулярной хирургии, и особенно старшему научному сотруднику, кандидату медицинских наук Владимиру Николаевичу Цыганкову, а также младшему научному сотруднику Алексею Юрьевичу Лихареву за поддержку и практическую помощь в освоении новых диагностических методик и внедрения их в повседневную хирургическую практику.
Автор благодарит сотрудников отдела анестезиологии' и реанимации, отделения эндоскопии и операционного блока за содействие и помощь в работе.
Анатомия атриоеепталъных дефектов
Анатомическая характеристика ДМПП разнообразна и заключается не только в величине и количестве отверстий, но и в их локализации. По эмбриологическому происхождению они делятся на три группы: первичные, вторичные дефекты и единственное предсердие.
Первичный ДМПП (дефект венозного синуса) возникает вследствие незаращения первичного сообщения между предсердиями. При этом дефект располагается в нижнем отделе межпредсерднои перегородки непосредственно над предсердно-желудочковыми отверстиями. Нижним краем дефекта является перегородка между ними. В изолированном виде порок встречается крайне редко.
Вторичный дефект — наиболее распространенная форма порока, он, по данным разных авторов, составляет 85-98% от общего числа изолированных ДМПП [4]. При вторичных ДМПП всегда сохраняется край межпредсерднои перегородки в нижнем отделе, которым он отделен от предсердно-желудочковых клапанов. Расположение дефекта может быть различным, и на основании этого принципа выделяют 6 форм [5].
Наиболее часто (до 65%) он располагается в центре межпредсерднои перегородки и по всему периметру имеет выраженные края. Вторым по частоте (12%) является нижний дефект, располагающийся над устьем нижней полой вены. Множественные дефекты располагаются обычно в центре перегородки. Верхние дефекты - у устья верхней полой вены. Оба типа дефекта встречаются примерно одинаково часто (7,1%). Верхние дефекты в большинстве своем сочетаются с пороком развития венозного синуса, вследствие чего устье верхней полой вены располагается над дефектом, и кровь-из нее может поступать в оба предсердия: Кроме того, этому типу дефекта часто сопутствует аномальный дренаж правых легочных вен в верхнюю полую вену. «Задние» дефекты, которые встречаются в 2,5% случаев, характеризуются тем, что их задний край образован непосредственно стенкой предсердия. Наиболее редкой локализацией вторичного дефекта является его расположение в передней части перегородки. Передний край такого дефекта образуется стенкой предсердия: и плотно прилегающим к ней «внутрисердечным» отделом аорты.
Единственное предсердие - редко встречающийся порок. Для! единственного предсердия характерен не только дефект больших размеров; занимающий по площади всю межпредсердную перегородку, но также, отсутствие какого-либо остатка перегородки в нижнем отделе и патология? предсердно-желудочковых клапанов [24, 45, 51]. В" связи с этим единственное предсердие рассматривают как одну из форм общего атриовентрикулярного канала.
Основным признаком нарушения гемодинамики, при ДМШФ является сброс артериальной крови из левого предсердия в правое. Величина сброса варьирует в широких пределах. Направление и объем шунта зависят от многих факторов, но определяющим является анатомо-функциональное различие правых и левых камер сердца [5]. Вследствие большей емкости и растяжимости правого предсердия давление в.нем на 3-5 мм рт. ст. ниже, чем в левому
При большом сбросе крови через, дефект нередко возникает градиент . давления между правым желудочком и легочной артерией. Появление его связано.с возникновением относительного стеноза легочной артерии на уровне фиброзного кольца, которое не расширяется в такой степени, как ствол легочной артерии и полость правого желудочка [25].
Объемная перегрузка сосудов легких отражается на гемодинамике малого круга кровообращения и постепенно приводит к развитию легочной гипертензии. Повышение давления до 35-40 мм рт. ст. - нередкое явление при межпредсердных дефектах, наблюдающееся тогда, когда объем поступающей крови в малый круг кровообращения превышает норму в 3 раза и более. Сосудистое сопротивление в этих случаях остается нормальным или даже слегка сниженным. При длительном течении заболевания функциональные механизмы повышения давления постепенно заменяются органической обструкцией легочных артериол. Высокая гипертензия у детей наблюдается крайне редко; обычно она появляется после 16-20 лет, и частота ее увеличивается по мере увеличения возраста больных. Основную роль в компенсации нарушения кровообращения при ДМПП выполняет правый желудочек. Работа правого желудочка увеличивается в несколько раз. И, хотя, таким путем возможно длительное поддержание компенсации, все же, у значительной части больных во втором 10-летии жизни развиваются недостаточность правого желудочка и нарушение кровообращения. В старшем возрасте присоединяется недостаточность левого желудочка [5].
До недавнего времени открытое овальное окно (ООО) считалось нормальным вариантом строения межпредсердной перегородки. Сегодня ООО всё чаще рассматривают в качестве причины для целого ряда патологических состояний. Ведущими среди них являются парадоксальная, эмболия и кардиоэмболические поражения, в первую очередь, головного мозга [22, 61, 94].
В публикациях последних лет приводятся данные о том, что каждый шестой ишемический инсульт является кардиоэмболическим [41, 42, 64, 66, 102, 119]. D. Vibers et al. (2005) утверждают, что доля кардиоэмболического инфаркта мозга в структуре всех инфарктов мозга составляет 20-25%.
По мнению Б.С. Виленского (2002) ишемические инсульты различной степени тяжести, развивающиеся по механизму кардиоэмболий, составляют от 30% до 60% от общего числа инфарктов мозга [6, 7].
Особое место в ряду тромбоэмболии занимают парадоксальные эмболии (ПЭ), которые чаще всего возникают при дефектах перегородок сердца или при ООО. По данным ряда авторов открытое овальное окно обнаруживается в 50% случаев ишемического инсульта у лиц молодого возраста [80, 87].
По мнению многих авторов ПЭ должна подозреваться в любом случае эмболии с невыясненным первичным источником [14, 17, 29, 78].
D. Vibers et al. (2005) приводят данные о том, что риск церебральных осложнений при незаращении овального отверстия в 12 раз выше, чем у лиц без данной аномалии [6] и считают, что ПЭ необходимо заподозрить у всех больных тромбофлебитом или эмболией лёгочной артерии, у которых развивается клиника острого очагового нарушения мозгового кровообращения.
Анализ литературных источников показывает, что ООО встречается очень часто у взрослых - 25-35%, не имеет чёткой клинической симптоматики и обычно является случайной находкой при клиническом обследовании. У 15% людей, по мнению ряда авторов, существует так называемое «функционирующее открытое овальное окно», через которое происходит межпредсердный сброс крови [6, 15]. Тем не менее, не всякое ООО даже с существующим межпредсердным сбросом способно привести к ПЭ.
Целесообразно разделить ООО на две формы — физиологическую, не нарушающую гемодинамику и являющуюся вариантом нормы, и патологическую, способную вызвать патологические феномены, обусловленные лево-правым и/или право-левым шунтом [100, 121].
Для конкретизации патологического ООО в отношении возможности ПЭ Е.Ф. Онищенко и соавт. (2005) предложили термин - готовность к парадоксальной эмболии (ГПЭ), который отражает совокупность условий, способных привести к возникновению парадоксальной эмболии, вследствие эмболозначимого право-левого сброса крови, как правило, возникающего при наличии открытого овального окна [9].
Эхокардиографическая диагностика порока
Наиболее точную диагностическую информацию можно получить с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ). При исследовании сердца в продольном и поперечном сечениях улавливается перерыв эхосигнала, указывающий на положение и размер ДМПП. Эхокардиографическими признаками дефекта являются: увеличение размера правого желудочка; парадоксальное движение межжелудочковой перегородки; увеличение амплитуды движения задней стенки левого предсердия; визуализация дефекта при двухмерной эхокардиографии. Тщательная и полная оценка ДМПП с помощью эхокардиографии позволяет многим больным проходить хирургическую коррекцию без предварительной катетеризации сердца [82, 84]. Большая часть необходимой диагностической информации может быть получена неинвазивно. Вместе с тем, правильная интерпретация результатов ЭхоКГ зачастую бывает затруднительной, потому что эхонегативная зона в области овальной ямки иногда ошибочно расценивается как ДМПГТ. А при Допплер-ЭхоКГ кровоток, идущий из нижней полой вены и отраженный от межпредсердной перегородки, нередко принимается за лево-правый шунт на уровне предсердий [25]. Трансторакальная эхокардиография часто позволяет лишь частично изучить предсердия.
Наиболее точную диагностику дефекта можно получить при помощи трансэзофагеальной эхокардиографии [48, 62, 86, 89, 99]. Близость левого предсердия и перегородки к пищеводу позволяет полностью визуализировать эти структуры практически у всех пациентов. Можно достоверно определить наличие, расположение и размер дефекта. Повышение чувствительности, обеспеченное этой методикой, имеет особенно важное значение для диагностики дефектов венозного синуса, вторичных ДМПП и ООО [19, 20, 49, 76].
Первые эходатчики позволяли получить изображение лишь в одной плоскости, перпендикулярно оси устройства (одноплоскостная техника). Современный эходатчик позволяет получить большое количество двухмерных изображений.
По мнению ряда авторов, ключевым звеном в диагностике ООО и ДМПП у взрослых пациентов, определении риска и эффективности предполагаемого хирургического вмешательства, а также прогноза в отдаленном периоде, является определение соотношения кровотока в малом и большом круге кровообращения - величина Qp/Qs [8, 71, 120].
В тоже время, другие исследователи считают, что особое значение в определении показаний к хирургическому лечению взрослых пациентов с ДМПП нужно уделять количественной и качественной оценке диастолической функции левого желудочка. Это связано с тем, что Допплер-ЭхоКГ является методикой оператор-зависимой, а у ряда пациентов ее применение бывает технически сложным и даже невыполнимым [28].
По данным, приведенным авторами, у взрослых больных с ДМПП без нижнего края (низкий кавальный дефект) при Эхо-КГ можно допустить ошибку, определив признаки обратного сброса, в основе которых лежат особенности анатомии и локализации собственно дефекта, а не критические финальные расстройства гемодинамики. Похожие двунаправленные шунты имеют место и при синус-дефектах с частичным аномальным дренажем правой легочной вены в верхнюю полую вену, которая как наездник «сидит» над дефектом в межпредсердной перегородке.
Следует подчеркнуть, что особенно вероятна ошибка в оценке состояния взрослых пациентов с увеличенным и гипертрофированным правым желудочком, легочной гипертензией, прогрессирующей митральной и трикуспидальной недостаточностью, нарастающей сердечной недостаточностью и цианозом.
Эхокардиография играет важную роль в изучении диастолической функции левого желудочка. При выявлении признаков диастолической дисфункции левого желудочка (небольшие размеры, выраженная гипертрофия стенок, нарушение диастолического расслабления) операция закрытия ДМПП у взрослых больных может стать крайне рискованной. Проявление признаков диастолической дисфункции левого желудочка — более значимый критерий операбельности пациентов, чем легочная гипертензия и величина Qp/Qs. Поскольку именно левый желудочек после успешной операции и нормализации Qp/Qs испытывает наиболее значимые гемодинамические нагрузки и определяет функциональные возможности и качество жизни пациентов [8].
Трансэзофагеальная эхокардиография может значительно дополнить информацию о волемическом статусе, получаемую при катетеризации легочной артерии [3, 18, 23, 54, 56; 59, 63, 91, 107].
Теоретически доказана возможность полного гемодинамического мониторинга только на основании эхокардиографических данных, но в практической работе клиницисты в сложных ситуациях отдают предпочтение прямым инвазивным измерениям гемодинамических параметров. Однако эхокардиографический мониторинг ускоряет диагностику нарушений гемодинамики и позволяет быстрее провести их коррекцию [12].
Американская ассоциация анестезиологов относит повышенный риск
гемодинамических нарушений во время операции ко второй категории показаний к интраоперационному эхокардиографическому мониторингу. Определение причины острого некупируемого нарушения гемодинамики относится к первой категории показаний к исследованию [97, 105].
Bergguist B.D. et al. изучали влияние информации, полученной при трансэзофагеальной эхокардиографии на определение тактики в различных клинических случаях. Сбор данных осуществлялся во время операции и сравнивался с данными электрокардиографии (ЭКГ) и инвазивной гемодинамики.
Исследователи показали, что в 17% случаев тактика ведения пациента менялась только на основании данных эхокардиографии. При определении волемического статуса клиницисты в 30% случаев ориентировались на показатели эхокардиографии и лишь в 7% на данные, полученные с помощью катетера Сван-Ганса. Помимо этого в трех случаях на момент завершения операции были выявлены осложнения, которые были устранены сразу в операционной [27].
При исследовании сегментарной сократимости на различных этапах хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде Leung Y.M. et al. использовали инвазивные и неинвазивные методики, включая ЭхоКГ. Чувствительность эхокардиографии оказалась самой высокой [81].
Группа исследователей из клинки Мауо изучила данные всех больных, подвергнутых эхокардиографии во время операции с 1993 по 1997 г. Среди 3245 пациентов у 480 были обнаружены новые диагностические находки до начала искусственного кровообращения. Ультразвуковое исследование после снятия зажима с аорты в 180 случаях выявило нарушения сократимости миокарда [37].
Общая характеристика больных
Обследовано 99 пациентов, оперированных с 1979 по 2007 год в Институте хирургии им. А.В; Вишневского по поводу врожденного порока сердца (ВПС) дефекта межпредсердной перегородки. G 2003 по 2007 гг. у указанных больных в отделениях кардиохирургии, ультразвуковой диагностики ш рентгеноэндоваскулярных методов диагностики и лечения Института хирургии им.. А.В: Вишневского проведены клинические, эхокардиографические и инвазивные исследования гемодинамики.
Возрастбольных был от4 до 56 лет. Средний возраст составил 21,5±3 7 лет. В исследовании преобладали взрослые пациенты; чешвозраст был старше 14 лет - 74 человека. Распределение больных по полу - 29 (26.5%)мужчин-и 70 (73.4%) женщин..
Как видно из таблицы, пациенты чаще предъявляли жалобы на быструю утомляемость и одышку при физической нагрузке. Не предъявляли жалобы 8 пациентов (9,6%)). В 67 случаях (81,9%) больные предъявляли жалобы на повышенную утомляемость, одышку при физической нагрузке, частые простудные заболевания, из них 36 пациентов (43,3%) отмечали сильные головные боли с частотой несколько раз в неделю, а 15 пациентов (18%) предъявляли жалобы на перебои в работе сердца. Семь пациентов (8,4%) отмечали жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, утомляемость.
Согласно- классификации Нью - Йоркской ассоциации кардиологов (1973 год), 19 пациентов (9,6%) не имели признаков сердечной недостаточности (CH)j у 28 (31,3%) выявлен I функциональный класс (ФК), у 44 пациентов (50,6%) -ФК IIА и у 8 (8,4%) - ФК II В. Эти данные отражены в таблице 2.2.
Пациенты были распределены на II группы в. зависимости от вида коррекции порока: в I группу было включено 58 пациентов (58,6%»), перенесших хирургическую коррекцию порока (ушивание дефекта межпредсердной перегородки или пластика заплатой), а во II группу вошел 41 пациент (41,4%), которым выполнялась эндоваскулярная окклюзия дефекта.
В исследовании преобладали пациенты с вторичным ДМПП - 51 человек (59%). Следующим по частоте встречаемости были ДМПП в сочетании с другой патологией: в 16 случаях (15,6%) порок сочетался с частичным аномальным дренажом легочных вен, а в одном наблюдении сочетался с периферическими стенозами легочной артерии (1,2%). В 10 случаях (8,43%) ДМПП был представлен открытым овальным окном. Первичный ДМПП и решетчатый тип ДМПП были выявлены в равном числе наблюдений — у 10 больных (7,22%) соответственно. У 2 пациентов (2,4%) была выявлена реканализация ДМПП после пластики дефекта заплатой из аутоперикарда на сроках 11 и 17 лет. В таблице 2.3 отражено распределение пациентов в зависимости от типа дефекта.
Виддефекта Вторичный ДМПП Аневризма сІпрорывом- Решетчатый тип ооо Первичный ДМПП Сочетанная патология Частота (%) 59% 10,84% 7,22% 8,43% 7,22% 16,8% В-І группе период наблюдения был от 1 до 19 лет ( 5,1±1,8), а во II группе -1-2 года (1,4±0,3). Из всех пациентов хирургической группы были выбраны больные в количестве 31 человека, сопоставимые с больными из II группы по возрасту, который составил в группе I 19,3±4,8 года и в,группе II 21,7±4.4 года, а так же размеру дефекта - 11,9±2,8 мм и 13±4,4 мм, соответственно. Среди этих больных проводилась оценка изменений гемодинамики на этапах хирургической и эндоваскулярной коррекции порока.
Всем больным выполнялось эхокардиографическое ультразвуковое исследование с оценкой основных показателей гемодинамики до оперативной коррекции порока, интраоперационно и после коррекции порока.
Трансторакальное эхокардиографическое исследование (ТТЭхоКГ) проводилось по стандартной методике на аппарате «Acuson - 128 ХРМОМ» и «System Five» фирмы «General Electric» (Швеция) конвексным датчиком с частотой излучения 4 МГц. Исследование проводилось из левого парастернального, верхушечного и эпигастрального доступов. Оценивалась межпредсердная перегородка (наличие аневризмы, фенестрации перегородки — прерывистость контуров или эхонегативная зона), размер дефекта и его топика, состояние камер сердца и внутрисердечных структур: клапанов (пролабирование створок), размер легочной артерии с расчетом уровня давления в ней, гемодинамика сердца. Все результаты исследования, как на этапе диагностики порока, так и выполнения эндоваскулярного закрытия, регистрировались на S VHS-видео с целью последующего анализа и обработки. В группе I трансэзофагеальная ЭхоКГ проводилась только у 31 пациента во время операции. У 4 пациентов исследование было невозможно из-за анатомических особенностей строения пищевода.
Стандартные подходы в диагностике ВПС, в том числе и атриосептальных дефектов, не предусматривают определение анатомии межпредсердной перегородки, ее пространственной характеристики, оценки взаимоотношения и взаиморасположения краев атриосептального дефекта и их размера. Нет четких подходов к оценке отбора пациентов с недостаточностью одного или нескольких краев на тот или иной вид коррекции порока.
Передне-нижний край ДМПП определяли как расстояние от нижнего края дефекта до основания атриовентрикулярных клапанов. Заднє—верхний край ДМПП измеряли как минимальное расстояние от верхнего края дефекта до устья верхней полой вены, задне-нижний край - как часть межпредсердной перегородки от нижнего края дефекта до устья нижней полой вены. Задним краем ДМПП служила часть перегородки между задним краем дефекта и местом соединения межпредсердной перегородки и задней стенки правого предсердия. Передне-верхний край ДМПП оценивали в парастернальной позиции на уровне поперечного сечения аортального клапана как расстояние от переднего края дефекта до стенки аорты.
Для упрощенного способа определения соотношения кровотоков диаметры легочной артерии и аорты измерялись в двухмерном изображении. Диаметр легочной артерии измерялся в парастернальнои позиции - «аорта по короткой оси», диаметр аорты - в парастенальной позиции по длинной оси. Измерения обоих сосудов проводили на уровне створок клапанов в момент их максимального расхождения в- систолу. Кривые скоростей записывались из различных позиций с визуализацией выводного отдела правого желудочка и ЛА по длинной оси и субкостальной проекции, аортальный кровоток из апикального доступа. Контрольный объем импульсного допплера устанавливался выше уровня створок клапанов. Для вычислений выбирали проекции с максимальным показателем скоростей кровотока и низкой спектральной дисперсией. Использовалось среднее значение из трех - пяти последовательных сердечных циклов.
Роль интраоперационного эхокардиографического мониторинга при эндоваскулярном закрытии дефектов межпредсердной перегородки
Одним из; важных; характеристик окклюдера является его отличная эхогенность в связи с нитиноловой ячеистой структурой, что дает возможность хорошей эхокардиографическош визуализации. Нитиноловое; сплетение обоих дисков четко визуализируется в разных эхокардиографических проекциях. Благодаря вышеперечисленным признакам, интраоперационный эхокардиографический мониторинг является? неотъемлимой частью1 эндоваскулярного вмешательства. Динамика показателей внутрисердечной гемодинамики и размеров камер сердца может быть достаточно точно и быстро оценена с использованием: эхокардиографии. Это обстоятельство явилось основанием для изучения влияния закрытия дефекта межпредсердной перегородки на динамику показателей внутрисердечной гемодинамики в первые минуты после ликвидации внутрисердечного сброса устройством Amplatz.
Ультразвуковой контроль эндоваскулярного закрытия ДМПП позволил не только оценить положение окклюдера; наличие остаточных шунтов; но и дал возможность оценки изменения! внутрисердечной гемодинамики у таких пациентов непосредственно на операционном столе врентгеноперационной.
В трёх случаях, когда ДМПП был представлен реканализованным дефектом, не выполнялись измерения баллонным катетером в начале операции. Для реканализованных дефектов характерны регидные, утолщенные края, чем обусловлена сложность в подборе окклюдера. Размеры окклюдеров, во избежание растяжения дефектов или увеличения их в размере, подбирались по данным трансэзофагеальной эхокардиографии. У первой пациентки в момент катетеризации сердца не удавалось катетеризировать дефект под контролем флюороскопии, так как дефект локализовался несколько кзади и выше проекции овальной ямки. В этом случае потребовалось выполнение трансэзофагеальной ЭхоКГ, с целью ориентирования катетера в, полости правого предсердия и прохождения через дефект. В первом случае окклюдер был позиционирован точно на дефекте перегородки, но из-за ригидности стенки не расправился полностью, что обусловило остаточный сброс через диски окклюдера. Во втором случае был множественный реканализованный дефект представленный двумя отверстиями в межпредсердной перегородке диаметрами 6 и 4 мм, соответственно, с расстоянием между ними 2 мм. Был имплантирован окклюдер с диаметром талии 10 мм в дефект большего диаметра с целью растяжения краев дефекта и перекрытием меньшего отверстия. Но в связи с регидностью краев достичь этого не удалось. После вмешательства сохранялся4 остаточный шунт с шириной струи 2 мм.
В двух случаях при окклюзии ООО и в 2 случаях при окклюзии множественных дефектов межпредсердной перегородки из-за сложности её анатомического строения была использована транссептальная пункция. В момент подготовки к выполнению пункции межпредсердной перегородки важно точно позиционировать иглу в проекции открытого овального окна, чтобы избежать неточностей при последующем позиционировании окклюдера. После установки кончика иглы в проекции овальной ямки и проведения пункции необходимо определить местонахождение катетера. Если при оценке положения катетера он не визуализируется в полости левого предсердия, необходимо обнаружить катетер в других полостях сердца, остановив при этом операцию. Одновременно с этим или сразу после оценивают состояние полости перикарда.
При подозрении на возможность гемоперикарда проводят более тщательное исследование. Оценивают расхождение листков перикарда, которое свидетельствует о наличии жидкости (крови). Расхождение листков, за задней стенкой левого желудочка 0,5—1,0 см отражает накопление до 75 мл жидкости, 1,5—2,2 см - до 150 мл, а появление диастаза по передней стенке - 200 мл. Измерения проводятся в динамике, через каждые 3-5 мин. Одновременно определяют признаки тампонады сердца. Оценивают подвижность межжелудочковой перегородки, движение стенок желудочков, визуализируют изменения скорости кровотока через митральный» и трикуспидальный клапаны. При отсутствии признаков тампонады сердца операция продолжается, а время контроля за полостью перикарда увеличивается до 15 минут. В случае развития тампонады сердца операцию прекращают и выполняют дренирование полости перикарда.
Несмотря на тщательный контроль в момент проведения пункции, в одном случае после транссептальной пункции, катетер не визуализировался в полости левого предсердия. Было выполнено контрастное исследование, которое позволило визуализировать кончик катетера в стенке правого предсердия. Катетер удален. При тщательном исследовании признаков» гемоперикарда выявлено не было. Выполнена повторная транссептальная пункция с последующим успешным закрытием дефекта.
